2016.5.17评定量表

增城区人民医院康复科脑部损伤评定表基本资料姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 籍贯： 病区： 科 床 住院号： 文化程度：大学 / 中学 / 小学 / 文盲职业： 利手：左 / 右 发病日期： 年 月 日 疾病 / 功能诊断： 首次评定中期评定出院评定时间：时间：时间：口 体能状况：O好O一般O差口 体能状况：O好O一般O差口 体能状况：O好O一般O差口 认知状况：O好O一般O差口 认知状况：O好O一般O差口 认知状况：O好O一般O差口 言语状况：O好O一般O差口 言语状况：O好O一般O差口 言语状况：O好O一般O差口 Brunnstrom： 上肢_ 手_ 下肢_口 Brunnstrom： 上肢_ 手_ 下肢_口 Brunnstrom： 上肢_ 手_ 下肢_口 坐位平衡：口 坐位平衡：口 坐位平衡：口 站立平衡：口 站立平衡：口 站立平衡：口 Holden：口 Holden：口 Holden：口 TCT_+_+_+_=_口 TCT_+_+_+_=_口 TCT_+_+_+_=_口 Barthel:口 Barthel:口 Barthel:口简化Fugl-Meyer:口简化Fugl-Meyer:口简化Fugl-Meyer:口 VAS:口 VAS:口 VAS:口 改良Ashworth：口 改良Ashworth：口 改良Ashworth： 肩屈肌群_肩伸肌群_ 肩屈肌群_肩伸肌群_ 肩屈肌群_肩伸肌群_ 肘屈肌群_肘伸肌群_ 肘屈肌群_肘伸肌群_ 肘屈肌群_肘伸肌群_ 腕屈肌群_腕伸肌群_ 腕屈肌群_腕伸肌群_ 腕屈肌群_腕伸肌群_ 髋屈肌群_髋伸肌群_ 髋屈肌群_髋伸肌群_ 髋屈肌群_髋伸肌群_ 膝屈肌群_膝伸肌群_ 膝屈肌群_膝伸肌群_ 膝屈肌群_膝伸肌群_ 踝屈肌群_踝伸肌群_ 踝屈肌群_踝伸肌群_ 踝屈肌群_踝伸肌群_口口口口口口备注：备注：备注： 治疗师签名：_上级治疗师签名：_ 治疗师签名：_上级治疗师签名：_ 治疗师签名：_上级治疗师签名：_患者/家属目标1._ 2._3._ 4._治疗师目标：短期目标（1周）中期目标（2周）长期目标（出院后）治疗计划口1.改善基础体能口2.改善/维持ROM口3.增加肌力口4. 正常化肌张力口5.提升坐位平衡至_级提升站立平衡至_级口6.改善协调口7.O改善坐位平衡姿势控制O改善站立平衡姿势控制O改善步行姿势控制口8.提升功能性移动O床上转移O床椅转移O坐站转移O平地转移口9.减轻疼痛口10.提升ADL独立口11.改善手功能口口口1.改善基础体能口2.改善/维持ROM口3.增加肌力口4. 正常化肌张力口5.提升坐位平衡至_级提升站立平衡至_级口6.改善协调口7.O改善坐位平衡姿势控制O改善站立平衡姿势控制O改善步行姿势控制口8.提升功能性移动O床上转移O床椅转移O坐站转移O平地转移口9.减轻疼痛口10.提升ADL独立口11.改善手功能口口口1.改善基础体能口2.改善/维持ROM口3.增加肌力口4. 正常化肌张力口5.提升坐位平衡至_级提升站立平衡至_级口6.改善协调口7.O改善坐位平衡姿势控制O改善站立平衡姿势控制O改善步行姿势控制口8.提升功能性移动O床上转移O床椅转移O坐站转移O平地转移口9.减轻疼痛口10.提升ADL独立口11.改善手功能口口口1.被动ROM训练 口2.肌力训练口3.平衡训练口4.协调训练口5.抗痉挛训练口6.姿势控制训练口7.O床上转移训练O床椅转移训练O坐站转移训练O平地转移训练O上下楼梯训练口8.ADL训练口9.口10.根据患者病情，治疗师与主管医师共同商讨制定，并经上级治疗师审核以上康复治疗目标、治疗计划，向患者和或家属告知并说明康复方案各项程序的内容、训练目标、方向性、疗程、禁忌症等。患者和/或家属表示理解并确认签名。患者签名：_ 家属签名：_ 治疗师签名：_ 上级治疗师签名：_躯干控制量表TCT序号项目1向健侧翻身2向患侧翻身3从卧到坐4坐位平衡总分日常生活活动能力（ADL）评价表项 目评 分 标 准大便0=失禁或昏迷；5=偶尔失禁（每周1次）；10=能控制小便0=失禁、昏迷或需导尿；5=偶尔失禁（每24h1次）；10=能控制修饰0=需帮助；5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须如厕0=依赖；5=需部分帮助；10=能自理进食0=依赖；5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10=需少量帮助；15=能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分简化Fugl-Meyer运动功能评分法上肢 （共33项，66分）下肢 （共17项，34分）1.有无反射活动（1）肱二头肌1.有无反射活动（1）跟腱反射（2）肱三头肌（2）膝腱反射2.屈肌协同运动（3）肩上提2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）肩后缩（4）膝关节屈曲（5）肩外展90（5）踝关节背屈（6）肩外旋3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）肘屈曲（7）髋关节内收（8）前臂旋后（8）膝关节伸展3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋（9）踝关节跖屈（10）肘伸展4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲（11）前臂旋前（11）踝关节背屈4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲（13）肩关节屈曲90，肘关节伸直（13）踝关节背屈（14）肩0，肘屈90，前臂旋前、旋后6.反射亢进（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90，肘伸直，前臂旋前7.协调与速度（跟膝胫试验）（15）震颤（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位（16）辨距障碍（17）肩屈曲30-90，肘伸直，前臂旋前旋后（17）速度6.反射亢进（18）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射上肢总分7.腕稳定性（19）肩0，肘屈90，腕背屈下肢总分（20）肩0，肘屈90，腕屈伸合计总分（21）肩屈30，肘0腕背屈备注：（22）肩屈30，肘0腕屈伸（23）腕环形运动8.手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（29）圆柱状抓握（30）球形抓握9.协调与速度（指鼻试验）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度康复治疗记录表次数日期治疗项目治疗反应治疗师签名1234567891011121314151617181920患者功能状况项目改善维持退步无效治疗师意见1.基本状况1. 患者/家属目标口达到/口未达到2. 治疗师目标口达到/口未达到3. 如未达到相应目标，请说明原因4. 转归口出院 口转科 口门诊口停治疗 口死亡 口不详5.出院后的康复指导2.ROM主动被动3.肌力4姿势控制a