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临床输血规范检验科 安勇 1 55 2 临床输血规范 输血是许多治疗过程中不可缺的重要辅助治疗 但输血不当也可引起许多不良反应 55 3 临床输血规范 一 输血的适应症二 临床用血的主要种类三 WHO临床输血原则四 成分血的用途五 输血的不良反应六 临床大出血的抢救措施七 合理利用血液 55 4 输血的适应症 1 大出血 出血是输血的主要适应证 特别是严重创伤和手术中出血 一次失血量在500ml以内 可由组织间液进入循环而得到代偿 在生理上不会引起不良反应 失血500 800ml 首先考虑输入晶体液 而不是输全血或血浆 失血量超过1000ml 要及时输血 除上述制剂外 有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆 2 贫血或低蛋白血症 手术前如有贫血或血浆蛋白过低 应予纠正 若条件许可 血容量正常和贫血 原则上应输给浓缩红细胞 低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液 55 5 输血的适应症 3 严重感染 输血可提供抗体 补体等 以增强抗感染能力 输用浓缩粒细胞 同时采用针对性抗生素 对严重感染常可获得较好疗效 4 凝血异常 对凝血功能障碍的病人 手术前应输给有关的血液成分 如血友病应输抗血友病球蛋白 纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂 如无上述制品时 可输给新鲜血或血浆 55 6 临床用血的主要种类 1全血 wholeblood 现在很少用2去白细胞红细胞 RBCsleukocytesreduced 3洗涤红细胞 RBCswashed 4机采血小板 platelets 5单采血小板 plateletsaphaeresis 6冷沉淀凝血因子 antihemophilicfactorcryoprecipitated 7新鲜冰冻血浆 freshfrozenplasma 55 7 临床用血的主要种类 8普通冰冻血浆 plasmafrozen 9冷沉淀后冰冻血浆 plasmacryoprecipitatedreduced 55 8 WHO临床输血原则 输血只是病人治疗的一部分 根据国家临床用血指南 考虑到病人自身输血在做出输血决定 应尽可能减少病人输血要求 急性失血病人应首先采取有效复苏措施 同时评估是否需要输血 病人血红蛋白水平尽管重要 但不是决定输血的唯一因素 缓解临床症状的需要 预防病人死亡和病情恶化等都是支持做出输血决定的因素 55 9 WHO临床输血原则 6 临床医务人员应该知晓输给病人的血液和血液制品有传播输血传染病的危险 7 只有当输血对病人的好处大于所冒险时才应进行输血 8 医生应明确记录输血的原因 9 应由培训的医务人员监护观察输血的病人 并当出现副反应时能立即做出反应 采取措施 55 10 红细胞 白细胞 血小板 血浆 运送氧气和二氧化碳 另外对机体所产生的酸碱物质起缓冲作用 抵御细菌和其他异物的侵袭 是人体健康的卫士 凝血 止血作用 将营养物质运送到各组织细胞 参与凝血 维持正常血压及血液的酸碱度 55 11 有效成分浓度高 纯度大体积小 比全血疗效好 副作用少 可以达到输新鲜血的目的 一次输注可达到治疗剂量是减少和纠正输血反应的有效措施可以节约血液资源 达到有效治疗目的 55 12 成分血的用途 1 去白悬浮红细胞目的 提高携氧能力 减少白细胞 血小板 血浆引起的不良反映输注决定 要考虑临床症状 血液动力学状况 实验室参数输注指征 Hb 100g L不需要输血 Hb 70g L需要输血 55 13 产品特性 2U 200ml 10 100ml Hb 40g 白细胞残存量 5 106 2 6 保存输血剂量 每次成人2 4U 儿童10 15ml kg 新生儿30 50ml 次疗效评估 60公斤的血容量正常患者每输2U 约提升Hb10g L或红细胞压积0 03注意事项 有输血过敏反应时 应避免血浆再输注 55 14 成分血的用途 2 血小板产品特性 1治疗量 2 5 1011 袋 容量250 300ml 22 2 保存5天 红细胞 8 109 白细胞5 106输注决定 应根据血小板计数 临床状况 其它出血风险因素输注指征 一般血小板 20 109 L伴出血 50 109 L且药物止血差 大手术或创伤检查时血小板应不 50 109 L 眼部手术时不 100 109 L输注剂量 成人每次1治疗量单采血小板 小儿每次2U 10kg 55 15 合理输注 一次足量 快速输注 ABO血型相同疗效评估 1个治疗量血小板可提升血小板计数20 40 109 L 机采1人份 12 16U手工血小板 约250ml 注意事项 以失血和血小板减少为主因的重症病人 不论血小板计数多少 都推荐输注血小板 55 16 成分血的用途 禁忌证 血栓性血小板减少性紫癜 可促进血栓形成而加重病情 输血后紫癜 输注血小板非但无效且输入未做抗原检测的PIA阳性的血小板 会加重病情 55 17 输注血小板的注意事项 一 输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起 切忌粗鲁摇动 以防血小板损伤 二 摇匀时出现云雾状为合格 无云雾状为不合格 疗效差 如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散 三 血小板的功能随保存时间的延长而降低 从血库取来的血小板应尽快输用 四 用输血器以病人可以耐受的最快速度输入 以便迅速达到一个止血水平 五 若因故 如病人正在高热 未能及时输用 则应在常温下放置 每隔10分钟左右轻轻摇动血袋 防止血小板聚集 不能放入4摄氏度冰箱暂存 55 18 成分血的用途 3 新鲜冰冻血浆产品特性 200ml新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子 VIII因子 80IU 血浆蛋白 50g L 须在 20 以下保存 普通冰冻血浆不含有 和 凝血因子输注决定 PT aPTT 血小板计数 纤维蛋白原 Hb 血比容等能指导血浆输注输注适应症 凝血因子缺乏 烧伤 创伤出血 出血性休克 DIC 55 19 输注剂量 首次为10 15ml kg 以5ml kg维持疗效评估 输注FFP10 20ml kg 可提升凝血因子20 50 注意事项 不良反应 急性过敏反应 实验室检查结果与出血风险没有很好的相关性 55 20 成分血的用途 适应证 严重肝病时各种蛋白质 凝血物质合成障碍者 烧伤 凝血因子缺乏 血友病甲 乙 DIC 凝血因子消耗出血期 低容量性休克 给碱性药物及晶体液后适时补充 失血性休克给碱性药物等晶体液和红细胞悬液后适时补充 体外循环 与红细胞悬液配比成含各种活性凝血因子的全血 血栓性血小板减少性紫癜 55 21 窗口期血液漏检试剂灵敏度的限制人为差错部分已知病毒尚未进行常规筛选检测尚有未发现的经血传播病毒 55 22 输注血浆的注意事项 一 输注前肉眼观察为淡黄色的半透明液体 如发现颜色异常或有凝块不能输用 二 融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入 以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 三 因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆 可在4摄氏度冰箱暂时保存 但不得超过24小时 更不可再冰冻保存 55 23 成分血的用途 4 冷沉淀产品特性 IIIV因子 纤维蛋白原 纤维结合蛋白等 1U容量45 50ml 含IIIV因子80 100IU 纤维蛋白原约150 200mg 纤维结合蛋白250 500mg 20 以下保存输注适应症 纤维蛋白缺乏症 获得性VIII因子缺乏导致出血 DIC 术后出血及重度创伤 血友病 55 24 输注剂量 每次10IU 20IU 40IU kg 成人约8 10单位 次 1 2单位 10kg 8 12小时重复输注 以保持不出血水平 用3天疗效评估 每次输40IU 10kg 可提升VIII因子10 输1单位可提升纤维蛋白原50 100mg L 55 25 成分血的用途 适应证 适用于各年龄的第 因子 血管性血友病 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 目前 冷沉淀与凝血酶复合物制剂 纤维蛋白胶已较为广泛的应用于临床外科伤口止血 手术切口愈合及皮片移植 55 26 冷沉淀注意事项 1 应按ABO血型相容原则输注 不需做交叉配血 2 输注前应在37 水浴中10分钟内融化 融化过程中必须不断轻轻摇动 避免局部温度过高 3 融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用 不可再重新冻存 55 27 55 28 细菌污染性输血反应循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺微血管栓塞电解质紊乱术后感染和肿瘤复发输血相关疾病 AIDS 肝炎 CMV感染 55 29 403次输血反应分析 反应类型反应率 发热反应52 1 210 403 过敏反应42 6 172 403 溶血反应4 5 18 403 循环负荷过重0 7 3 403 美国芝加哥医疗中心报告 55 30 输血指征 失血量20 血容量时应输血输血方案 1 先输晶体液或并用胶体液补充血容量 再输红细胞提高携氧能力 2 失血量超过30 应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白 根据血小板计数决定是否输用血小板 55 31 3 血小板计数低于50 109 L 并有微血管出血时 应输注血小板 4 大量输血后如有微血管出血表现 凝血酶原时间或部分凝血活酶时间大于正常1 5倍时 应输FFP 剂量为10 15毫升 kg 5 如纤维蛋白原低于1g L 应输冷沉淀 剂量为1 2单位 10kg 55 32 控制出血 高浓度的纤维蛋白原 冷沉淀 可以减少出血创伤凝血病 血小板数低和凝血时间延长红细胞输注与死亡率 10U的输血者 死亡率39 输0 4U的输血者 死亡率0 6 新鲜冰冻血浆 血小板 悬液红细胞都是稀释性产品 55 33 创伤输血的合理配合输用是决定严重创伤预后的关键失血量超过30 还应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白 必要时输用血小板红细胞 冷沉淀 血浆 血小板各尽其用 55 34 血液成分选择 合理联合应用红细胞 首选4 6单位冰冻血浆 依凝血试验结果输用10 15ml kg冷沉淀 1 2单位 10kg血小板 1 2人份纤维蛋白原 2 4克 凝血酶原复合物大量输血应预防输血并发症 55 35 大量输血 一次输血量大于2500ml 或24小时内的输血量达到或超过5000ml 低体温 大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温 对开胸或开腹手术的病人尤其严重电解质 酸碱平衡紊乱 大量快速输血可引起高或低钾血症 由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠 大量输血可引起碱中毒 当输入大量库血时 因血浆的酸度和钾离子浓度增高 可引起一过性代谢性酸中毒 55 36 枸橼酸中毒 在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒 临床表现为抽搐或惊厥 手术野渗血增多 心律失常 血压下降 甚至心跳骤停凝血功能变化 大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症 如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人的凝血功能障碍 55 37 55 38 55 39 PUMCH 管理措施 55 40 树立安全输血意识 减少输血 减少不良反应节约用血 使更多患者受益合理输血 有效治疗 避免浪费 减少患者经济负担大出血输血多种产品联合应用 挽救生命 减少输血并发症合理 有效输血 提升管理和技术水平 55 41 各科1 9月份用血情况统计 内一科 138U妇科 316U内二科 147U产一科 374U内三科 196U产二科 292U内四科 282U产三科 194U外一科 234U血透 28U外二科 220U