肺开放策略课件

肺开放策略 ICU 1 什么是肺开放策略及肺复张2 为什么要实施肺开放策略3 怎样实施肺复张4 肺复张的评价及维持5 复张时的并发症及注意事项 什么是肺开放策略及肺复张 肺开放策略 内容包括 一 开放萎陷肺泡 openthelung 二 使已开放的肺泡尽量维持于开放状态 keepthelungopen 提倡应用肺复张手法 RM 开放萎陷肺泡 肺复张后用适当PEEP维持肺泡开放 什么是肺开放策略及肺复张 肺复张 RecruitmentManeuvers RM 是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张 为什么要实施肺开放策略 ARDS根据病因可以分为肺内源性 ARDSp 和肺外源性ARDS ARDSexp ARDSp的病理损伤先累计肺泡上皮 导致肺内炎症反应 病理变化以肺泡腔内改变为主 引起肺泡腔内水肿 纤维蛋白 胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集 导致肺的实变 为什么要实施肺开放策略 ARDSexp是由于肺外激活的炎性介质通过循环系统进入肺内引起进一步的损伤 其首先导致肺血管充血 血管内皮细胞损伤 血管通透性的增加和炎性细胞的聚集 引起小血管的充血和肺间质水肿 而肺泡腔的结构相对正常 但肺间质水肿则更为明显 这是一个最常见的ARDS患者的胸片和同时期的CT 为什么要实施肺开放策略 临床研究表明以肺间质水肿为主要改变的ARDSexp对肺开放的反应要比以肺实变为主要改变的ARDSp好一些 为什么要实施肺开放策略 肺复张是ARDS时肺保护性通气的必要补充 肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区 并且小潮气量通气有加重肺泡萎陷 而且小Vt不能复张塌陷肺泡 开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺保护性通气时的平台压 为什么要实施肺开放策略 实施肺保护性通气策略 有可能加重低氧血症 至少15 25 患者需提高FiO2 PEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张 而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡塌陷 随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张 压力超过UIP之后 仍有肺泡重新开放 为什么要实施肺开放策略 虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡 但其水平过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺损伤 影响血液动力学 通气血流比值及气体交换 高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷 为什么要实施肺开放策略 大量的研究表明 肺复张可以 扩大肺容积 增加气体交换面积 改善了气体分布 减少了肺内分流 改善通气血流比值 减少对肺表面活性物质的消耗 减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透 减轻肺水肿 减少继发性的炎性介质的产生 因此能迅速改善氧合和肺顺应性 更进一步的有利于肺保护和气体交换 怎样实施肺复张 萎陷肺泡复张需要一定较高的开放压 其理论基础是小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力 促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值 怎样实施肺复张 对ARDS患者的研究发现 对于非重力依赖区的肺泡 20 30cmH2O即可使之开放 而对于重力依赖区的肺泡则需要30 45cmH2O 甚至更高 怎样实施肺复张 最近通过CT观察发现 ARDS肺的复张是一个在吸气相连续发生的过程 从0 45cmH2O 均有发生 在低位拐点 LIP 已有少量肺泡复张 从LIP开始一直到高位拐点 UIP 肺泡的复张首先在非重力依赖区进行 然后转移到重力依赖区 当压力超过UIP之后 仍有部分肺泡重新开放 怎样实施肺复张 事实上 使用60cmH2O的峰压比40cmH2O的峰压复张效果好 目前临床常用的压力为30 45cmH2O 有的可达60 70cmH2O 个别甚至更高 临床常用持续时间为20 60s 有的可达2min 个别甚至大于5min 复张不同时间常数的肺泡需要肺复张时开放压需维持一定时间 同时这样也利于气体的重新分布 怎样实施肺复张 肺复张方法主要有以下几种 控制性肺膨胀 SI PEEP递增法 IP 压控法 PCV 怎样实施肺复张 控制性肺膨胀 SI 可用下列方式实现 a 持续呼气末气道正压 CPAP 模式 压力支持 PS 降至0cmH2O PEEP30 40cmH2O 维持20 50s b 双相气道正压通气 BIPAP BIPAP高压与低压均为30 40cmH2O 维持20 50s c 吸气保持 先调整吸气压为PEEP30 40cmH2O 将吸气保持键按住 持续20 50s 怎样实施肺复张 PEEP递增法 IP 调节气道压上限为35cmH2O PEEP每30s递增5cmH2O 吸气压随之上升5cmH2O 维持吸气压与PEEP的压力差不变 为保证气道压不大于35cmH2O 吸气压上升到35cmH2O时 可只每30s递增PEEP5cmH2O 直至PEEP为35cmH2O 维持30s 随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2O 怎样实施肺复张 压控法 PCV 上调PCV压力 上调PEEP 如呼吸机通气模式调为BIPAP 高压可为30 40cmH2O 低压16cmH2O 维持时间90 120s 怎样实施肺复张 PCV法因其有类似雪崩样的开放肺泡的作用和较频繁的减速气流冲击 在ARDS模型中其开放肺泡的效果较好 同时其相对平均气道压较低和有短暂压力释放 在肺炎球菌灌注的ARDS模型中对血流动力学影响较小 故PCV法相对安全可靠 肺复张的评价及维持 目前还没有评价 肺开放 效果的理想指标 用CT法测肺组织密度是较常用的方法 但临床上若将每例ARDS患者均在CT的监视下实施肺复张是不可能 肺复张的评价及维持 临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况 目前认为RM后PaO2 FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2 FiO2的变化 5 则认为达到完全复张 但影响PaO2的因素很多 单以氧合作为 开放肺 的指标并不完全可靠 电阻抗层面相评价肺开放效果尚处于实验阶段 肺复张的评价及维持 适当的PEEP能保证大部分打开肺泡不再萎陷所以 1 RM后PEEP 20cmH2O2 PEEP递减法 2cmH2O 5min3 PEEP阈值 PaO2 FiO25 4 PEEP PEEP阈值 2cmH2O 复张时的并发症及注意事项 现有的资料表明大多数ARDS患者能比较好地耐受RM RM因用较高压力和较长时间 又导致气压伤和影响血液动力学的危险 在RM过程中 血压降低和氧饱和度可呈现一过性下降 并可能伴有轻微的CO2潴留 但在停止RM后 上述情况一般会很快恢复 复张时的并发症及注意事项 但对RM反应不佳的患者在RM期间心输出量会下降 而对RM反应较好的患者则无明显变化 推测这可能与对RM反应不佳患者的胸壁弹性较大 使得在RM期间传递至胸腔的压力更高有关 复张时的并发症及注意事项 通过CT观察发现 RM虽然可使部分萎陷肺泡复张 但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气 有报道少数患者在使用较高压力和较长时间的RM后出现气胸 复张时的并发症及注意事项 临床上使用RM时应密切观察血液动力学变化 对于血液动力学不稳的病人应慎用 RM过程中出现下列情况则应中止 动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHg HR增加到140 m