关节置换围手术期血液管理.ppt

人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术方法 手术量逐年增加 但是作为一项择期手术 人工关节置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理问题 欧洲多中心调查显示 初次单侧人工全膝关节置换失血量为1934mL 1 术后重度贫血会导致感染增加 康复时间延长甚至危及患者生命 增加死亡率 2 前言 1 RosencherN KerkkampHE MacherasG etal OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEuropeanOverview OSTHEO study bloodmanagementinelectivekneeandhiparthroplastyinEurope Transfusion 2003 43 4 459 469 2 StulbergBN ZadzilkaJD Bloodmanagementissuesusingbloodmanagementstrategies JArthroplasty 2007 22 4Suppl1 95 98 异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的常规方案 尽管异体输血技术已有显著提高 但是仍存在医源性感染 输血反应 免疫反应等风险 因此需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是非常有必要的 在保障患者安全同时减少异体输血需要 同时达到促进患者康复的目的 此外 随着对人工关节置换术围手术期研究的深入 围手术期的自体血储备 促红细胞生成素 erythropoietin EPO 抗纤溶药物 自体血回输等多种技术也已广泛用于临床血液管理 现根据术前 术中和术后不同时期的血液管理方法作一报道 术前血液管理 术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成 从而加快血红蛋白水平的恢复 术前血液管理方法包括补充铁剂 使用EPO和术前自体血储备 preoperativeautologousdonation PAD 铁剂的应用 接受人工关节置换术患者以老年人居多 同时伴营养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的主要原因 其中以缺铁性贫血为主 3 120 130 3 KapadiaBH BanerjeeS IssaK etal Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalkneearthroplasty JKneeSurg 2013 26 6 373 377 EPO EPO是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白 具有促进幼稚红细胞增殖 分化和成熟等作用 当人体处于缺氧状态时其分泌量增加 4 EPO上市之初主要用于治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血 近年则广泛用于外科围手术期红细胞动员 尤其对预计有输血倾向的患者 应用EPO能有效降低输血率 在合理应用前提下 EPO有望成为一项有效的血液管理措施 4 JelkmannW Erythropoietin structure controlofproduction andfunction PhysiolRev 1992 72 2 449 489 PAD PAD是指在术前3 4周通过自体采血方式采集1 2U全血细胞 保存备用 同时自体采血后能刺激人体造血功能代偿 达到扩容目的 但目前临床对PAD的使用意见尚未统一 术中血液管理 术中血液管理旨在减少术中和术后失血量 基本措施包括抗纤溶治疗 使用止血带等 止血带 抗纤溶治疗 抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活 从而减少纤溶 稳定纤维血栓 减少出血 主要研究焦点为氨甲环酸 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物 能高度亲和纤维酶原上的赖氨酸位点 阻断纤溶酶降解过程 有效达到止血目的 5 5 SabatiniL AtzoriF RevelloS etal Intravenoususeoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty ArchOrthopTraumaSurg 2014 134 11 1609 1614 TKA术中松止血带前10min内静脉滴注TXA 10mg kg 能有效减少围手术期失血量 降低输血量及输血患者比例 且不增加VTE发生风险 6 TKA术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭4小时可显著降低TKA术后失血量 输血率及皮下瘀斑面积大于百分之一发生率 并未增加血栓形成风险 是安全有效的 7 6 黄子达 张文明 李文波 氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究 ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery March2015 Vol 29 No 3 7 杨朝君孙智文张爱民 氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析 中华损伤与修复杂志 电子版 2014年第9卷第6期 术后血液管理 术后血液管理方法包括使用自体血回输系统 术后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征 自体血回输系统 自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引流血经过过滤 洗涤 在术后6h内重新输入患者体内 但相关研究报道的临床效果结论不一 尚缺乏高等级临床证据支持其在临床中的常规应用 输血指针 血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的输血指征 国内外相关指南主要推荐以下输血指征 8 9 血红蛋白水平低于7g患者考虑输血 血红蛋白水平高于10g的患者可以不输注红细胞 血红蛋白水平在7 10g之间的患者 是否输血取决于患者贫血程度 心肺功能以及血流动力学情况 这部分患者的生命体征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义 8 国家卫生和计划生育委员会 临床输血技术规范 柳州医学 2012 25 1 75 77 9 NapolitanoLM KurekS LuchetteFA etal Clinicalpracticeguideline redbloodcelltransfusioninadulttraumaandcriticalcare JTrauma 2009 67 6 1439 1442 贫血的治疗选择 EPO 铁剂治疗 EPO 蔗糖铁最佳的补血搭档 减少输血需求 提高患者的生存质量 更加符合病人的生理状况 我科目前执行的方案 用药方案 益比奥10000U 皮下注射 1支 隔日蔗糖铁200mg 5mL 静脉滴注 2支 隔日 小