床旁前庭检查-甩头试验

甩头试验 概述 甩头试验 HeadThrustTest 是床边了解前庭功能的主要方法之一 不仅操作简便 而且 也具有较高的特异性 与对光反射能够用于评价瞳孔的传入神经通路一样 该试验也能够较为直接地反映外周前庭感受器的功能完整性 尽管1900年人们就已经采用对光反射评价瞳孔的传入神经通路 但甩头试验直到1988年才被医学界所认识 并已经被神经耳科界公认 但至今依旧未被临床所充分认识和广泛应用 正常人 朝左侧快速转头 眼球依旧保持在视靶上 正常时 朝右侧甩头试验的头部与眼球运动的关系 正常时 朝右侧甩头试验的头部与眼球运动的关系 正常时 朝右侧甩头试验的头部与眼球运动的关系 前庭功能损害时 当一侧前庭功能损害时 随着头部朝向患侧转动 患者的眼球不能够固视在检查者的鼻子上 而是随着转头的方向运动 随后眼球便朝向视靶的方向快速扫视 回复到视靶 即检查者的鼻子 上 这表明一侧前庭功能完全或严重损害时 随着头部的转动 同侧的前庭不能够活化 因此 眼球就不能够朝相反方向运动 也难以保持视网膜图像的稳定性 右侧前庭功能损害时 甩头试验的结果 图示右侧前庭功能损害时 甩头试验的表征 左侧前庭损害时 甩头试验的表征 甩头试验阳性 注意观察患者的眼睛随着头部的旋动发生的移动 即一侧前庭功能损害时 将头部朝向同侧转动 眼球也随之朝向转头的方向移动 偏离前面的视靶 然后 眼球会快速朝相反方向运动 迅速返回视靶上面 这种眼球随着头动而发生偏离视靶的现象 即为甩头试验阳性 前庭检查 许多的床边前庭功能评价技术更多局限于急性前庭平衡失调的间接体征 即使诸如过指 Unterberger试验和玩偶眼试验等检查方法可供沿用 但也有其很大的局限性 比对温度试验 甩头试验生理性 它施加给前庭的刺激是运动提供的加速度是高频的判断中重度损害 温度试验非生理性 仅仅是温度的改变提供的刺激是低频性的判断轻度损害 这两种试验不能够相互替代 价值 床边前庭系统检查的重要突破 甩头试验有益于确定单侧或双侧前庭功能的病损甩头试验直接用于评价前庭传入神经的完整性 类似于检查瞳孔反射神经通路的试验技术 迷路感受终器的功能完整是产生前庭 眼反射的基础前庭病变程度 轻度前庭功能损害时 甩头试验呈现阴性 如梅尼埃氏病患者多没有阳性甩头试验的结果中重度前庭功能损害时 才可能有阳性的结果 临床上 倘若甩头试验阳性的话 多表明存在着50 以上的前庭系统病损 急性前庭综合症的患者甩头试验阴性 多提示前庭神经是完整的 脑干或小脑病变的可能性较大 机理 头部的运动能够通过前庭系统加以感受 并通过动眼系统表现在眼肌的运动形式 进而维持了视觉图像不因头部的运动而出现移动 使得视网膜上的成像稳定而清晰前庭与视觉感受器与动眼系统的功能协调至关重要 倘若这三个部分中任何环节出现障碍 都可能造成这个神经反射弧的中断 从而影响甩头试验结果 正常前庭 眼反射 VOR 示意图 前庭 眼反射的神经学基础 头部运动 内耳液体波动 前庭感受器 平衡感受器传入径路 脑干的前庭神经核 动眼神经及外展神经核 眼内肌 同侧内直肌与对侧外直肌的收缩 双眼朝向转头相反方向的移动眼球的移动与转头的幅度相同 但方向却相反 从而确保了眼前景物在视网膜成像的稳定 即不随头部的运动而晃动 甩头试验的神经反射弧 前庭神经核 前庭 眼反射 涉及前庭与动眼和视觉与动眼两个系统前庭神经核接受前庭的传入信号 视觉与本体感觉的信号 共同构成平衡调节的感觉输入信息 以供大脑感受 统合与调节过程参考前庭神经核不仅将外周神经的感觉信号朝向大脑的传导 且是大脑的神经传出指令的中继部位前庭 眼反射的神经通路发生在前庭神经核 前庭和视觉的传入信号 动眼与外展神经的传出冲动 眼球外肌群效应 甩头试验是一种前庭 眼反射 感受器 前庭感受器传入神经 前庭与视神经反射中枢 前庭神经核传出神经 动眼与外展神经效应器 眼内外直肌启动因素 头部的运动和眼前景物的移动 代偿性扫视 当一侧的前庭功能完全或严重损害时 作为前庭眼反射感受器的内耳就不能够发挥作用 直接造成了这个反射弧的障碍 其结果是头部运动并不能够引发眼球的相应移动 因而甩头时患者的眼球不能够保持在凝固在视靶的状态 而是随着头部的运动方向而移动 不难推测此时患者眼前的景物会出现短暂的模糊不清现象 甩头后我们可以观察到患者的眼球不能够固视在检查者的鼻子 视靶 而是也朝向头动的方向移动 这是甩头试验的初期体征 时间很短暂 随后 通过视觉的信号 患者仍然能够引发视动系统进而弥补前庭功能的缺陷引起的这种调节的失衡 同样是的眼球朝向转头的反方向移动 这就是通过视觉引发的代偿性扫视 CorrectiveSccade 其实 这种代偿性扫视是一种代偿性眼球反应 即视觉对于前庭感受缺失的弥补 正常情况 头部运动的同时会有视觉环境的移动 两者都参与眼球的代偿性运动甩头试验带来的加速度对于眼球运动占有主导地位 甩头试验是一种高频率的加速度刺激 首先会被前庭系统察觉 并有效地传入前庭神经核 进而引发动眼与外展神经系统的兴奋 最后导致眼球朝向头动的反方向移动 确保了视网膜图像的不移动 由于这种快速的前庭 眼反射引起眼球运动的调整 使得眼前的景物没有发生异动 因而并不构成对视觉系统的明显刺激 也就不会有效刺激视动系统 因此 这种眼球的运动并没有更多的视觉参与 视动系统所起的作用十分微小 常可以忽略不计 前庭系统占有主要的地位 前庭感受器完全或严重受损 甩头试验不能够有效刺激同侧的前庭感受器 难以启动前庭眼反射过程 因此 眼球不能够朝向反方向进行代偿性移动 结果眼球不能够保持在面前的视靶上 而是随着头动而发生同方向移动 但是 这种异常的眼球移动十分短暂 头部运动带动的眼球位置改变 伴随的眼前景物的移动构成视觉刺激 进而引发视动系统进行矫正性眼球运动 即矫正性扫视 这就是甩头试验引发眼球随头而动后 很快被眼球朝向反方向的快速运动所替代 闭眼时 前庭 眼反射弧中的感受器 内耳前庭器官病损时 眼球代偿性扫视的实质 视觉环境改变造成视动系统代偿闭上眼睛时 消除了环境的视觉刺激 也就描记不到继发的矫正性扫视 因为闭眼其间视动系统也不能够发挥作用 显然 甩头试验时 睁眼状态获得阳性结果 提示同侧前庭功能严重甚或完全受损 但视动系统的功能正常 假如闭眼进行眼震图描记不能够记录到矫正性扫视 可能进一步验证了前述的推断睁眼时 仅能够发现患者不能够保持视靶的注视状态 同时 没有继发的矫正性扫视 那么 就有可能存在着前庭和视动系统病损的共存 睁眼与闭眼状态下进行甩头试验 所得结果各不相同 其机理与临床意义也需要细致甄别 甩头试验能够判断前庭病变的严重程度 甩头试验能够为我们判断前庭功能提供更为直接的参考 特别是对于前庭 眼反射和视动系统的功能完整性 梅尼埃氏病患者存在着不同程度的前庭功能病损 而且 温度试验也表明了这种功能的损害 但是 却很少有甩头试验的阳性结果前庭