急症子宫切除治疗产科出血30例分析.doc

急症子宫切除治疗产科出血30例分析【关键词】 急症子宫切除产科出血资料与方法 1997年2006年收治产科急症子宫切除患者30例，年龄2541岁，平均30岁。初产妇11例，经产妇19例，平均孕产次15次，孕周2842周，平均37周。 分娩方式：阴道分娩12例（40%），剖宫产18例（60%）。 术前出血情况：出血量9002900ml，平均1970ml。 结 果 产科急症子宫切除指征，见表1。 子宫切除术式：30例急症子宫切除术中，次全子宫切除25例（83%），全子宫切除5例（17%）。 母婴结局：孕产妇死亡2例（0.07%），其中1例因自发子宫破裂（第1胎为剖宫产子宫纵切口瘢痕全部裂开），呼吸循环衰竭死亡；1例因子宫收缩乏力AB型Rh(-)，产后抢救5小时无血源引起多脏器功能衰竭死亡。 新生儿死亡4例（13%）。其中1例为早产，1例为子宫自发破裂，2例为胎盘早剥新生儿。 讨 论 产科急症子宫切除率近年来有所降低。近10余年30例为0.14%，与近年来国内外文献报道的0.02%0.30%1，2相符，低于1989年姚氏报道的0.2%0.4%的发生率3。推测发生率降低与低10余年来围产医学的进步、围产期保健及计划生育工作的加强，各级产科医务人员专业技术水平的提高有关。 产科急症子宫切除的原因以胎盘因素居首位(45%)。胎盘异常中以中央型前置胎盘合并植入及黏连、胎盘早剥为常见。人工流产、中晚孕引产、剖宫产是引起胎盘前置、植入、黏连的主要危险因素，均可使子宫内膜受损，再次妊娠时胎盘附着部位、附着面积及深度异常，导致前置胎盘并植入黏连，一旦出血难以控制，为挽救患者生命应立即切除子宫。胎盘早剥合并子宫卒中，常发生在重度妊高征患者，胎儿常死亡，剖宫取胎术中宫缩乏力出血，各种保守处理无效时，应果断切除子宫，控制出血及阻断凝血活性物质继续进入患者体内激发DIC。子宫切除手术是阻断大出血的有效措施，尤其是子宫次切除术，手术简便、快捷、出血少，但决定子宫切除时应把握好时机，切勿在产妇严重休克、循环衰竭时才考虑子宫切除手术。子宫破裂是产科急症子宫切除的又一主要原因，主要与产时宫缩过强、梗阻性难产、滥用催产素、粗暴按压腹部助产、前次剖宫产子宫瘢痕裂开有关。有文献报道：剖宫产子宫切除的发生率很高，是阴道分娩子宫切除的23倍，所以一定要规范剖宫产指征，控制社会性因素的剖宫产率。剖宫产术中横切口选择过低，宫颈组织主要以纤维组织为主，肌细胞仅占10%左右，血供较差，组织愈合能力较差，是子宫疤痕裂伤的主要原因，需切除的子宫常常裂伤严重，多累及子宫动静脉，出血多而迅速，孕产妇休克发生率高，应尽快结扎血管、切除子宫才能止血。对宫缩乏力产后大出血，经各种加强宫缩处理无效时，亦应及时切除子宫。 产科急症子宫切除术在现代产科学中仍占有重要地位,是一种能挽救危重患者生命、降低孕产妇死亡率的重要手段。本资料显示顽固性产科大出血患者常病情危重且发展迅速，并发症高，孕产妇死亡率高达5%。故当产科大出血经保守处理无效时，应当机立断，切除子宫，控制出血，阻断恶性循环，挽救病人生命。但产科大出血患者多属30岁左右的青年妇女，子宫切除后丧失了生育能力及月经来潮，对其生理、心理及夫妻生活等均会产生不同程度的影响，故应严格掌握指征并尽可能采取子宫次全切除术式。对病变局限于宫体、无严重子宫感染者，宜行次全切除术，且由于保留一小段子宫下段，符合妇女生理和心理要求，患者日后有宫颈黏液及少量月经来潮，对维持其生理、心理及夫妻生活有益处。嘱病人坚持妇科定期随诊，及早发现、积极防治宫颈癌前病变，但是对剖宫产术后晚期出血、宫腔出血及羊水栓塞者则行子宫全切术为宜。只有当病变累及到子宫下段、宫颈、阴道者，才考虑行全宫切除术。 产科急症子宫切除术是一种能挽救产科大出血危重患者生命而同时又给其生理、心理带来创伤的手术，应尽量减少采用。针对产科急症子宫切除的原因进行预防，做好围产保健，让孕妇人人都享有孕期保健，定期检查，加强高危妊娠的管理，及早发现，正确处理妊娠并发症(尤其是妊高征、中央型前置胎盘)；严禁非法接生，贯彻母婴保健法；提高各级医院尤其是乡镇基层医院产科医务人员的技术水平，正确处理难产，正确使用催产素，严格掌握剖宫产指征；认真落实避孕措施，实行计划生育，减少人工流产、引产及多孕多产。从以上各方面预防产科大出血的发生，可从根本上减少子宫切除的机会。【参考文献】 1刘秀兰,张启兰,杜鹃,等.39例产科急症子宫切除术体会.广东医学,2002,23(9):94.2梁小花