慢性心力衰竭诊疗常规.ppt

慢性心力衰竭诊疗常规,心血管疾病诊疗进展,循证医学的定义：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。循证医学给心血管领域带来的变化治疗（药物及非药物）更加规范各种诊疗指南不断更新治疗方案不断调整,循证医学在心血管领域迅猛发展,介入技术日新月异,冠心病的介入治疗快速型心律失常的射频消融治疗缓慢型心律失常的起搏治疗慢性心力衰竭的再同步治疗先天性心脏病的介入治疗,心血管疾病治疗模式逐步转变,治疗模式 预防模式,心力衰竭的诊治进展,心力衰竭的定义,心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症，由于其病生理变化和临床表现的多样性和复杂性，难以对其制定确切的定义。心力衰竭是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量。（8年制内科学教材）,心力衰竭的病因和诱因,基本病因原发性心肌舒缩功能障碍心脏负荷过重常见诱因感染心律失常过度劳累输液过快,心力衰竭的临床特点,典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力;典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高。,心力衰竭的流行病学特点,发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20 ；死亡率占40。心衰病种主要是冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病;19802000年冠心病从36.8增至45.6,高血压从8.0升至12.9,风心病由34.4减至18.6心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,心衰患者群日益庞大,四大原因：高血压人群庞大 心衰的重要危险因素冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源人口老龄化问题日益严重结构性心肌病患者数量不容小视,心力衰竭的发病机制,对心力衰竭发病机制的深入研究促进了心力衰竭治疗策略的重大变化：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。心力衰竭发生发展的主线心室重构心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。,心力衰竭的发病机制,心力衰竭是一种进展性疾病,代偿阶段,失代偿阶段,心室重构,神经内分泌机制的过度激活（SAS、RAS、体液因子）,罪魁祸首,斩断这条通路才是硬道理,心衰治疗模式的转变,随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗模式发生了重大转变，,强心利尿扩管,强心利尿扩管,抑制过度激活的神经内分泌,心力衰竭的分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）分级I级 :体力活动不受限，日常活动不引起心衰症状；II级:体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;III级:体力活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.,心力衰竭的分期,A期: 有心衰的高危因素，无器质性心脏病，无心衰症状;B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状;C期:有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;D期:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。,心衰的分期更加强调了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。 这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。,心衰病人就诊的主要原因,体力活动受限水肿无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大,心脏器质性病变的评估,病史胸部X线UCG脑利钠肽（BNP）,利钠肽家族,利钠肽（natriuretic peptide NP）ANP 心房肌细胞分泌，发现最早BNP 最早从猪脑分离，实际合成分泌主要在心室CNP 血管内皮细胞分泌 DNP 最早从眼镜蛇毒液分离RNP 肾小管内分泌,BNP的特性,BNP 的合成及分泌主要在心室肌细胞，其功能多样，包括利尿、利钠、扩张血管及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制促肾上腺皮质激素(ACTH) 的释放及交感神经的过度反应、参与调节血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示BNP 还可抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状动脉痉挛等作用。,BNP 诊断症状性心衰,心力衰竭时，心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，引起血中BNP 浓度增高。BNP在心力衰竭时增高，并与纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)相关，心力衰竭程度越严重，血浆中的BNP 浓度就越高。医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据BNP 检测结果( 100 pg/ ml )就可以正确诊断83. 4 %的心衰患者。BNP 若结合临床指标如气短、踝关节水肿或其他实验室检查结果，正确诊断率可上升至90 %以上。BNP 检查也具有极高的阴性预测价值。,BNP 诊断无症状性心衰和舒张性心衰,在无症状性左室收缩功能低下的患者中， BNP均会增高，这有助于心衰的早期诊断。无症状心衰或左室功能低下患者的BNP 增高不如症状性心衰患者明显，且与正常人有部分重叠，这使BNP 对这类患者的诊断意义稍逊于症状性心衰患者。,患者临床状态评估,心功能的评价症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离能耐受的活动量、最大运动量,容量状态的评估颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观外周水肿：特异性稍差肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现,患者临床状态评估,心力衰竭的治疗,心力衰竭的一般治疗,限钠摄入（3g以下）鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）流感和肺炎球菌疫苗避免服用下列药物抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）钙拮抗剂（仅氨氯地平不增加死亡率）非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾肾脏功能不好时补钾要注意病人教育，增加依从性,心力衰竭的药物治疗,利尿剂ACEI受体阻滞剂地高辛醛固酮受体拮抗剂ARB血管扩张剂其它药物,利尿剂,抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量。对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,利尿剂的选择,襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。噻嗪类用于有轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常的心衰患者。在肾功能中度损害(肌酐清除率30ml/min)时失效。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。,利尿剂的应用,小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg，或托拉塞米每日10 mg，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。,利尿剂抵抗,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(1040mg/h)；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100250g/min。,利尿剂应用要点,所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者，均应给予利尿剂(类，A级)。利尿剂缓解症状最为迅速, 需早期应用。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(类，C级)。应用过程中，如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者持续液体潴留，则低血压和液体潴留可能是心衰恶化、终末器官灌注不足表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺(类，C级)。,利尿剂应用要点,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(类,C级)。长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时(类，B级)。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,利尿剂的不良反应,电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。皮疹、听力障碍,正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键,剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加-blocker的危险性剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。越严重的心衰患者受益越大。,ACEI的作用机制,抑制RAAS，竞争性阻断Ang转化为Ang，降低循环和组织的Ang水平；作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，缓激肽降解减少可产生扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。,ACEI的应用方法,采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。小剂量开始，能耐受每隔周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高3个月时)则改善心功能，LVEF；治疗4 12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低猝死率。ACEI 、受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生相加的有益效应。,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂制剂及剂量,受体阻滞剂与 ACEI合用,应用受体阻滞剂前，ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量ACEI加受体阻滞剂的患者较增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器) 。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,受体阻滞剂不良反应监测,低血压：含受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干重状态。如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞剂。必要时可短期静脉应用正性肌力药。,受体阻滞剂不良反应监测,心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现、度AVB应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型受体阻滞剂。,地高辛,改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,地高辛的作用机制,心肌细胞膜Na+K+-ATP酶抑制，促进Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+水平提高正性肌力作用。非心肌组织Na+K+-ATP酶抑制：副交感传入神经的Na+K+-ATP 酶受抑制，左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性提高，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。肾脏Na+K+-ATP酶受抑，减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，致肾脏分泌肾素减少。假说：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。,地高辛应用要点,主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。适用于伴快速心室率的房颤患者，合用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。维持量疗法，0.125mg-0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。,地高辛的不良反应,主要见于大剂量时，包括：心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞)；胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。 常出现于血清地高辛药物浓度2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。,地高辛禁忌证和慎用的情况,伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。AMI急性期的患者，特别是有进行性心肌缺血者应慎用或不用。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、受体阻滞剂)合用时须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需慬慎，地高辛宜减量。,醛固酮受体拮抗剂,独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,适用于中、重度心衰，NYHA -级患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d, 可隔日给予。一旦应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。开始治疗后停止使用补钾制剂，避免高钾食物。曾有过低钾性心律失常需大量补钾者，可继续补钾，但应减低剂量。,醛固酮受体拮抗剂应用要点,同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，可以引起肾功能恶化和高血钾。监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/L 即应停用或减量。及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失。,醛固酮受体拮抗剂禁忌证及慎用情况,高钾血症和肾功能异常，此两种状况列为禁忌，有发生此两种状况潜在危险的慎用。继发性高钾血症发生率高达24%，其中50%患者的血钾6mmol/L。另外，由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊。,血管紧张素受体拮抗剂,理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的Ang与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良作用。可能通过加强Ang与AT2受体结合发挥有益效应。对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。ARB在心衰治疗中的地位逐渐提高。,ARB的制剂及剂量,ARB应用要点,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI与受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。ACEI 与醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(类、B 级) 。ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：有益效果缺乏证据，且进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推荐(类，C级) 。ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。ACEI、ARB与受体阻滞剂：无证据表明对心衰或MI患者预后不利。,血管扩张剂,直接作用的血管扩张剂在CHF治疗中并无特殊作用(类，A级) 。无证据支持应用受体阻滞剂治疗心衰患者(类，B级)。硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(a类，C级)，治疗心衰则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药应至少间隔10 h。近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人种族有益，但不适于中国。,钙通道阻滞剂,缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平。具负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。,正性肌力药物的静脉应用,由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段D患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用35天。应用方法：多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量为250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以2040g/min，均静脉给予。,抗凝和抗血小板药物,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(类，C级)。剂量75150mg/每天，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(类，B级)。心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间(类，A级)。有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(b类，C级)。,抗凝和抗血小板药物,窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心