兰州石化和大连石化两起事故有关材料.doc

兰州石化“9.8”和大连石化“9.12”两起事故有关材料各位领导，同志们：刚才播放了兰州石化“9.8”生产事故和大连石化“9.12”闪爆事故的录像。在国庆节前组织的安全生产大检查中，板块有关人员也向各企业做了初步的通报，使各单位对事故有了一个基本的了解。下面我对这两起事故做进一步的剖析,并就如何汲取事故教训，做好相关工作提出要求。一、通过分析这两起事故可以看到，事故的发生都是由多个因素同时失控引起的，这两起事故就暴露出以下四个方面的突出问题第一、生产受控管理存在漏洞，尤其是工艺变动管理执行不严肃。 炼化板块25项生产受控管理制度中的炼化装置操作规程管理规定和生产工艺调整与操作变动监控管理规定，都对工艺变动管理提出了明确要求。兰州石化的规章制度也对此做出了相应规定。但“9.8”事故却暴露出，企业个别基层管理人员对于工艺变动的风险认识不足，未引起高度重视。对乙烯装置废碱处理单元接入脱盐水临时管线这一工艺变更，没有进行风险分析，没有履行审批手续，没有对变更制订操作规程，没有进行技术交底和培训，仅以口头要求岗位操作人员在使用后拆除临时管线。由于废碱处理单元开车前需要先加水进行水运，现场操作人员在水运切换为碱运前，未拆除临时管线，阀门未完全关闭，操作过程没有实行步步确认，最终因现场操作工违章操作，导致废碱液窜入脱盐水系统，致使超高压蒸汽管线和减温器失效破裂，这是事故发生的主要原因。第二、对炼化生产和设备的风险认识不足，专业管理不到位。从兰州石化“9.8”事故可以看到，公司和分厂的设备、工艺专业管理部门，对氯离子造成300系列不锈钢应力腐蚀开裂认识不足。在实际生产中，设计单位和专业管理部门都没有对脱盐水中的氯离子含量提出控制指标要求，也没有进行监控分析，致使超高压蒸汽系统304H材质的管道，在事故前就因氯离子应力腐蚀形成了初始的裂纹，在事故中又因碱液窜入，虽然裂解炉高压蒸汽汽包PH在线监控仪已经显示PH值突增，但岗位人员也没有及时发现，结果造成管线因碱脆急剧开裂。大连石化“9.12”事故，V锥流量计在事故前就已经损坏失灵，无法显示流量，但车间仪表和工艺人员没有认真分析原因，对可能存在的风险认识不足，致使脱落的锥体及附件在管道内反复冲击，最终导致弯头破裂。第三、设计把关不严不细，为装置埋下安全隐患。大连石化“9.12”事故，暴露出洛阳设计院的工艺和仪表等专业在设计会审时，没有充分协调和沟通。V锥流量计有明确的方向标识，但工艺专业没有考虑到装置在停车紧急泄压时，高速气流冲击的工况，没有认识到泄压点在工艺流程中的位置将使V锥流量计出现气流逆向，造成V锥流量计锥体及附件脱落的可能，V锥流量计设计选型不当。而大连石化公司在设计审查时，相关专业人员也没有发现这一问题，加之V锥流量计在制造过程中本身存在缺陷，这些都为装置埋下安全隐患。兰州石化“9.8”事故，也暴露出废碱处理单元设计存在问题，选用技术不成熟。在该单元投产后，因废碱液夹带“黄油”造成系统聚堵，中和器因硫酸腐蚀频繁泄漏，废碱处理单元始终运行不稳定，一直处于反复间断开车状态。自2007年4月份开工以来，至今已开停车26次，2008年截至目前累计仅运行了32天。致使废碱处理单元频繁在水运和碱运中切换。而在原流程设计上，也未考虑水运流程，现场被迫采用临时管线接入脱盐水。又由于系统经常泄漏，接入脱盐水的阀门极易因碱结晶造成关闭困难。频繁的开停工，使事故发生几率增加，而事故恰恰就发生在9月份检修后的开车过程中。第四、设备采购质量管理环节存在漏洞。大连石化“9.12”事故发生后，对V锥流量计检查，发现在制造过程中存在取压管导管与母体、锥体支撑筋板与母体焊肉不饱满和未熔合缺陷，制造缺陷是造成锥体及附件脱落的直接原因。兰州石化“9.8”生产事故发生后，对超高压蒸汽系统304H管材和弯管冶金状态及焊缝质量进行分析，也发现存在一定问题，尽管这不是导致发生应力腐蚀的主要原因，但也暴露出在采购管理和施工环节上存在的质量问题。二、为充分汲取事故教训，杜绝事故重复发生，要求各单位当前突出抓好以下工作。第一、举一反三，深刻汲取事故教训，提高全员安全意识。各单位都要在全公司范围内认真组织传达和学习讨论这两起事故案例，把别人的事故当作自己的事故来看待，认真吸取事故教训，举一反三。当前即将进入冬季生产，处于事故多发季节，各企业都要对全体员工进行一次事故反思教育，重申和从严执行集团公司反违章禁令，做到思想上高度重视，执行中落实到位。切实提高全员的安全意识，做到警钟长鸣。要进一步强化专业管理人员、岗位员工的安全教育和业务培训工作，切实提高各级人员判断、分析和解决问题的能力。第二、全面加强生产受控管理，尤其是各个专业的变更管理。分析近年来发生的重大事故，基本上都与变更管理执行不严肃有直接关系。如2004年大庆石化硫磺回收装置酸性水罐“10.27”火灾事故，火票上动火地点是水封罐管线，现场临时变更为罐顶通气孔管线，是施工方案的变更；2005年吉林石化苯胺装置“11.13”爆炸事故，由不熟悉精馏岗位的班长代替休假的岗位人员操作，因操作失误引发事故，属于人员变更管理不严格。 2002年兰州石化烷基化装置“8.27”中毒事故，按照规程应该是把罐内废硫酸排往废酸罐，再送出装置，由于原回收系统管线和设备已腐蚀或拆除，结果是直接排放废硫酸进入污水系统，与含碱废水发生反应，产生大量的硫化氢导致社会人员中毒，属于工艺方案的变更。2002年辽阳石化聚乙烯装置“2.23”爆炸事故，在装置改造中，把粉料输送系统由氮气改为空气，也没有进行风险评价，属于设计方案的变更。所有这些惨痛的事故教训，都警示我们必须高度重视各专业的变更管理。为此要求：1、各单位都要按25项生产受控管理制度中有关变更管理的规定，结合企业的实际情况，组织各专业管理部门进一步细化变更管理制度，明确变更管理的范畴和变更审批的程序，包括工艺、设备、电仪、人员管理等各个专业；包含工艺流程、操作指标和停开车、系统置换、临时作业、检维修、施工作业等各类方案的变更等等，确保各类变更处于受控状态。2、各单位要严格执行生产受控各项管理规定，规范装置生产运行过程中的各种操作变动管理工作，严格执行“四有工作法”的要求，认真执行“四有一卡”的生产操作制度，真正落实操作过程步步确认，确保工艺变动各环节受控。 3、对于近年来已实施的技改、技措项目，要做好审批报告、设计资料、施工资料的收集、保存工作。要针对新增设备和工艺流程的改变，及时修改相应的操作规程及工艺卡片。临时设施要制定专门的投用操作规程，并编制操作卡片，做好系统投用的风险辨识，并制定相应的削减措施。4、各单位要对装置内临时使用的工艺流程，可能存在物料互串的部位如物料之间和物料与公用工程之间，开展一次专项检查，制定专门的操作规程。通过采用拆除临时管线、加装盲板等方式彻底隔离，坚决杜绝物料互串，引发事故。第三、强化风险管理，提高专业管理水平。1、各单位要不断提高对风险的辩识能力和认知能力。要按照生产受控管理的要求，继续加大风险源头控制的力度，进一步强化风险辨识管理。凡是采用新工艺或工艺变更、选用新型设备、电气、仪表等，都要对其在生产使用过程中是否存在风险进行评价，确保工艺、设备安全可靠。2、继续强化设备故障管理。凡是在生产运行中发现设备、电气、仪表故障及工艺不正常现象等问题，一定要及时查清原因，具备条件的要立即整改。如需继续运行的，要做好风险评价，制定好削减风险的防范措施，保证运行安全。3、进一步强化生产和基建设备材料等采购质量管理。要细化管理制度，加大对设备的检验力度，凡是安装在关键部位的设备，要加大监造力度，加强对生产制造、销售厂家产品质量的后评价，凡经质量评价考核不合格的单位，一律取消其供货资质。4、各单位要认真汲取事故教训，举一反三，对可能存在应力腐蚀的设备和管线进行分析和评估，开展相关氯离子腐蚀和碱脆的研究工作。同时，要完善水质分析，加强对循环水、脱盐水、工艺凝液、蒸汽凝液、透平凝液等生产过程的管理，确保在线水质分析仪表完好投用，确保各项水质控制指标合格。第四、严把设计审查关，实现装置本质安全。近年来，由于设计单位工作量大，严格的图纸会审工作常常没有认真进行。还有的设计人员推销厂家的产品，往往把不成熟的设备用在工程方面。这就要求各单位要严把新、改、扩建项目的详细设计审查关。严把工艺技术和设备、仪表选型关。本着成熟、可靠和先进的原则，选择本质安全的工艺技术和设备、材料、仪表。要严把采购质量管理关，严把施工质量监督检查关。各单位要组织仪表和工艺专业人员，对装置在用和基建项目选用的V锥流量计进行全面排查，检查V锥流量计是否存在正、反向流动的两种工况；是否存在质量缺陷；以及选型是否合理。针对发现的问题进行风险评估，对存在的安全隐患，要利用临时停车和检修时机尽快更换。同时，各单位还要举一反三，全面排查其它类型仪表或设备内件等是否也存在类似V锥流量计的隐患，如发现问题要及时上报板块。第五、全面整改国庆节前安全检查提出的问题，确保冬季安全生产。国庆节前，板块组织各企业进行了安全生产互检，发现部分单位在生产受控管理上主要存在如下问题：一是装置操作卡片执行不严格。如华北石化部分装置操作卡没有编制人、审核人会签。二是工艺指标制定不准确。如玉门炼化总厂工艺卡片中的主要工艺参数以不大于或不小于的方式表述，没有一个确切的操作范围。三是生产受控记录不规范。如呼和浩特石化一些装置开工方案相对滞后，装置已经开工但是开工方案还没有审核完。四是工艺变更记录不全。如宁夏炼化一联合车间有一条工艺管线进行了变更，但没有及时修改操作卡。板块自2006年全面推行生产受控管理以来，各企