心血管病危险因素.doc

第53章 心血管病危险因素第一节 心血管病危险因素的概念 人类疾病的发生、发展是由遗传决定的内部因素与环境中的物理、化学、生物、社会等外部因素相互作用的结果，人类的行为则决定着两者相互作用的方式和作用的强度，因而在一定程度上能够加速或延缓疾病的进程。疾病病因学研究的目的即在于阐明决定疾病发生、发展的内部因素和外部因素以及两者相互作用的方式及其影响因素，在此基础上通过改善机体的内外环境和行为，做到趋利避害，从而达到有效地预防和控制疾病的目的。然而，不同类型的疾病其病因的复杂程度不同，预防控制的难易程度也存在很大差异，对于艾滋病、肺结核等传染性疾病，人们往往能够找到特异性的病原体，从而采取针对性的预防控制措施，而对于冠心病、脑卒中等慢性非传染性疾病而言，其发生是内外多种因素长期作用的结果，往往无法找到单一而明确的病因，其预防和控制就显得尤为复杂。为了在现实工作中更有效地对疾病进行控制，19世纪80年代，美国著名的流行病学家A.M.Lilienfeld教授从公共卫生和预防医学角度提出了新的病因学的概念，即“那些能使人们发病概率增加的因子，就可以认为有病因关系存在；当他们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降”，也就是以后流行病学中常用的危险因素的概念。根据这一概念，心血管病病因学研究的内容得到了长足发展。对于冠心病、脑卒中等慢性心血管疾病而言，其病因不仅包括了基因的遗传变异、蛋白质的结构和功能改变等内部因素以及钠、钾、钙、烟草、气候等外部因素，还进一步涵盖了年龄、性别、血压、血脂、血糖、血浆纤维蛋白原、C反应蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、颈动脉内中膜厚度等一些生理和病理指标及种族、家族史等指示性指标，这些是内部因素、外部因素及其相互作用的结果的反映，其中的一些也可能是疾病链上的一个中间环节，通过对其中的一些因素进行干预，将其控制在一个适宜的水平，可以达到有效预防和控制疾病的目的。在众多的心血管病危险因素中，一些是我们不能控制或目前尚无有效办法控制的因素，如年龄、性别、种族、家族史以及基因和蛋白质的结构和功能改变等，这些因素对于高危个体的筛选和识别具有重要意义；而另外一些因素，我们可以进行有效的干预，如吸烟、饮酒、膳食习惯、血压、血脂等，这些因素不仅可以用于高危个体的筛选，对于疾病的控制和预防也具有更重要的意义。目前，对于心血管病危险因素干预的有效性与可行性已得到了越来越多的研究结果的证实，美国、日本等国家自上世纪70年代以来大力开展了心血管病的防治工作，取得了显著的成效，近30年来，美国冠心病死亡率下降了50多，脑卒中死亡率下降了三分之二。近三四十年来，随着传染病的有效控制，我国人群的死因结构发生了很大变化，心血管疾病已成为我国居民的头号杀手。成年人中常见而危害较大的心血管病主要是冠心病和脑卒中等慢性心血管病，本章主要对冠心病、脑卒中的危险因素及其危险评估和控制展开讨论。第二节 主要的心血管病危险因素流行病学研究已证实与脑卒中、冠心病等心血管疾病相关的危险因素高达200多种，然而研究较多、对疾病的发生发展起主要作用的相对较少。本节将就这些因素进行一些讨论。1. 年龄一般情况下，心血管病的发病随年龄增加而升高，但也有例外，世界上有些与世隔绝的人群，如太平洋中某些小岛上的居民和我国西南深山区的彝族农民，他们的平均血压很低，且不随年龄增加而上升，在这些人群中很少见高血压和其它心血管病。所以年龄可能是机体内外因素长期相互作用结果的一种反映，这一方面说明心血管病是由不良的生活方式引起的，是可以预防的，另一方面也为我们提供了一个筛选高危个体的指标，对年龄较大者尤其是40岁以上的男性和绝经后的女性应列为心血管病筛检的重点对象。2. 性别男性心血管病发病率高于女性，我国14个人群监测5年的结果显示，25-74岁男性冠心病的发病率为女性的1.1-6.2倍，男性脑卒中的发病率为女性的1.2-3.1倍。心血管病发病的性别差异随着年龄的增加而减小，绝经期后妇女发病率增高，但男女之比仍在1倍左右。另一方面，资料还显示，心血管病的性别差异在不同人群间也存在显著的不同。这说明心血管病在两性之间的差别除与两性的性激素不同有关外，还与两性间心血管病危险因素暴露水平及敏感程度的差异（例如吸烟，饮酒率的性别差异）有关。认识到心血管病发病间的性别差异，除有利于高危个体的筛选外，即男性和绝经后的妇女是心血管病的高危者，是干预的重点对象，还有助于寻找针对个体的有效的干预方法。我国男性较女性具有较高的吸烟率和饮酒率，对男性中的此类不良的生活方式进行重点干预对于降低男性心血管病的危险具有重要意义。3. 高血压血压是反映人体血管功能状况的一个非常重要的生理指标，过高的血压除了本身会发展成为高血压危象，对患者的健康和生活质量甚至生命造成直接的威胁之外，更主要的是引起心、脑、肾等重要器官的损害，进而引起上述器官各种疾病的发生，对人类生命和健康造成间接危害，因而，对血压进行有效控制，不仅可以减少高血压的直接危害，更重要的是可以预防和减少冠心病、脑卒中等心血管疾病的发生，减少其间接危害。血压升高是我国人群脑卒中发病的最重要的危险因素。我国10组人群前瞻性研究表明，血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其它危险因素后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。在我国人群中开展的老年收缩期高血压试验(Syst-China)、上海硝苯地平老年高血压试验(STONE)、成都高血压干预试验(CNIT)、脑卒中后抗高血压研究(PATS)以及有我国人群参加的国际降压治疗预防脑卒中再发的研究(PROGRESS)等一系列大样本抗高血压随机对照临床试验的结果也表明降低血压可以显著地减少我国人群中脑卒中事件的发生率。PROGRESS研究还表明，降压治疗对亚洲人(主要指中国人)疗效优于非亚洲人，治疗组亚洲人脑卒中危险降低37%，而非亚洲人为21%；降压治疗可降低缺血性脑卒中危险24%，降低出血性脑卒中危险50%。Framingham研究以及以后的多项研究证实高血压是西方人群冠心病的独立危险因素。血压升高也是我国人群冠心病发病的重要危险因素。我国首都钢铁公司男工冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压在120mmHg-139mmHg，冠心病发病的相对危险比6.24 mmol/L (200 mg/dL、201 mg/dL -240 mg/dL、 240mg/dL)分为三组，其发病率分别为2.43%、4.93%和9.46%，三组间差别显著。Stockholm的前瞻性研究表明，血中TG水平的升高，也是心肌梗死的独立危险因素。该项研究观察了6244人，发现冠心病死亡危险随血中TG水平升高呈直线上升。越来越多的资料显示，血中TG、LDL-C水平升高和HDL-C水平的降低，对冠心病发病危险有强的协同作用，同一水平的HDL-C和LDL-C所表现的冠心病危险，取决于血清TG水平的高低。洛杉矶退伍军人研究(LAVS)、奥斯陆一级预防试验(Oslo Primary Prevention Trial)、多危险因素干预试验(MRFIT)、欧洲协作研究(The European Collaborative Trial)等非药物试验以及血脂研究中心的冠心病一级预防试验(LRC-CPPT)、赫尔辛基心脏研究(HHS)等药物试验以及运用他汀类药物进行的“4S”、“WOS”、“CARE”及“LIPID”等干预试验的结果均显示，通过药物或非药物的方法对血脂水平进行干预，可显著地降低冠心病发病和死亡的危险。血脂对不同类型的脑卒中可能有不同的影响。现有的研究结果显示，TC与总的脑卒中之间很少有联系或呈“U”型相关，这可能是与TC与脑梗死存在正相关关系而与脑出血存在负相关关系所致。在Honolulu心脏研究中，对在夏威夷的7850名日本男性移民研究，经过18年随访，血清TC和出血性脑卒中的发生有显著的负关联。对于TC最低5分位(189mg/dL)组与其它4分位组比较，控制了年龄、血压、吸烟、饮酒等危险因素后，其脑卒中发病的相对危险是2.55。在高血压患者中（DBP90mmHg），TC低于160mg/dL者，出血性脑卒中死亡危险增大6倍。东亚人群汇总分析结果显示，随着血TC浓度的降低，缺血性脑卒中的危险降低而出血性脑卒中的危险增加。我国“八五”期间10组人群的资料显示血TC和总脑卒中的发生呈“U”型关系。分型分析时控制了主要的危险因素后，可见TC最高5分位组缺血性脑卒中发病危险最高，而TC与出血性脑卒中之间的负关联则不明显。5. 糖尿病 糖尿病（DM）是由胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用受损引起的一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。国外报告糖尿病人群中，心、脑血管病患病率为非糖尿病人群的2-4倍。1992年北京首钢3万人群调查中发现糖尿病人群中冠心病及脑血管病（包括脑出血、脑梗死及蛛网膜下腔出血）患病率分别为9.23%及6.65%，而在糖耐量正常对照组则仅分别为2.46%及1.73%，情况与国外基本类似。同时大量的流行病学研究也表明糖耐量异常和糖尿病是心血管病的一个独立的危险因素。Framingham研究观察到在糖尿病患者中，无论男女及年龄组，其心血管病发病率都是糖尿病组高于非糖尿病组。经年龄调整，控制SBP，每日吸烟指数、血清总胆固醇值及有无心电图左室肥厚后，血栓性脑梗死、冠心病和心血管病总死亡率，均表现为男性糖尿病患者二倍于对照组，女性则三倍于对照组。Burchfiel报告了7549名男性日本移民研究（Honolulu心脏研究）葡萄糖耐量和22年脑卒中发病率的研究结果。Cox回归分析结果显示有糖尿病或血糖升高的人脑梗死发生的危险显著增加，糖尿病和糖耐量异常是脑梗死的一个独立的危险因素，而对脑出血则没有这种效应。1997年美国芝加哥心脏协会(CHA)研究报道了由19502名18-74岁的男性和7251名40-74岁女性组成的基线无糖尿病的队列随访22年后的研究结果，结果显示在控制了年龄和其他危险因素后基线时糖负荷1小时后的血糖浓度和冠心病、脑卒中及全死因死亡均呈显著正相关。 糖尿病病人还往往同时具有众多的致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、肥胖、血脂紊乱等，这些因素的叠加及相互影响使其发生心血管病的危险较非糖尿病人群大大增加。6. 超重和肥胖体重超重和肥胖是能量的摄入超过能量消耗以致体内脂肪过多蓄积的结果。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，则称为“中心型”或“向心性”肥胖。已有的数据显示，超重和肥胖患者往往同时伴有血压、血脂和葡萄糖耐量异常，这大大增加了心血管病的危险。中国肥胖问题工作组对我国1990年以来24万成人的数据汇总分析的结果显示：体重指数达到或大于24(BMI24kg/m2)者患高血压的危险是体重正常（BMI=18.5-23.9kg/m2）者的3-4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍，具有2项及2项以上危险因素（即危险因素聚集，主要的5个危险因素包括血压高、血糖高、血清总胆固醇、血清甘油三酯高和血清高密度脂蛋白胆固醇降低）的危险是体重正常者的3-4倍。BMI28的肥胖者中90%以上有危险因素的聚集。男性腰围达到或超过85厘米，女性腰围达到或超过80厘米者患高血压的危险约为腰围低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危险约为2.5倍；其中有2项及以上危险因素聚集者的危险约为腰围正常者的4倍以上。超重和肥胖还是预测心血管病的一个独立的危险因素。我国10个人群的前瞻性研究显示，体重指数增高是冠心病发病的独立危险因素，冠心病事件（指急性心肌梗塞、冠心病猝死和其它冠心病死亡）的发病率随体重指数的上升而增高。中国肥胖问题工作组在对10个地区24, 900名35-59岁人群的前瞻性调查中，冠心病事件、脑卒中和缺血性脑卒中事件对超重和肥胖的归因危险度分别为32.0%、30.6%和53.5%。因而，控制体重是心血管病预防工作中的重要的干预目标之一。需要指出的是，心血管病危险的增加不仅仅只和重度肥胖有关。实际上，在“正常体重”范围上限的人们，心血管病的危险就增加了，以后随着体重的增加危险逐步加大。此外，还有证据显示在青年期体重指数即超标者，以后患相关疾病的危险度可能比中老年后才肥胖者更高。7. 吸烟美国、英国、加拿大和瑞典1200万人年的观察结果表明，男性中吸烟者的总死亡率、心血管病发病率和死亡率比不吸烟者增加1.6倍，吸烟者致死性和非致死性心肌梗死的相对危险较不吸烟者高2.3倍。Frammingham研究表明冠心病猝死的发生率，男性吸烟者较不吸烟者高10倍，女性高4.5倍。MRFIT结果说明戒烟后可使冠心病的发病减半并减少死亡率。我国10组队列人群的前瞻性研究表明，吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。据北京心血管病人群监测配对研究表明：吸烟引起急性心肌梗死的危害与吸烟量的平方成正比，吸烟总量每增加1倍危害增加4倍。北京监测区人群吸烟对急性心肌梗死的归因危险度为43%。8. 饮酒饮酒与心血管病的关系仍是一个尚未完全解决的问题。有报道显示，饮酒与冠心病死亡率呈“U”型关系，并认为轻中度饮酒可以减少冠心病死亡。我们的研究结果也显示，轻中度饮酒并不增加缺血性脑卒中的危险；然而，大量饮酒则使缺血性脑卒中发生的危险显著增加。由于饮酒本身除增加高血压、肝硬变、胃癌、心肌损伤和意外事故等而增加总死亡率外，还会造成一些经济、精神的以及社会问题，因而目前不提倡通过少量饮酒来预防冠心病。9. 不合理的膳食结构不良的饮食习惯对心血管病发病的影响是多方面的。过量的热量摄入能导致超重和肥胖，摄入过多的胆固醇、饱和脂肪等可引起血脂紊乱，摄入较多的盐、较少的钾、较少的蔬菜水果等可以通过影响血压等影响到心血管疾病的发生。美国的DASH(Dietary Approaches Stop Hypertension) 研究通过改变食谱结构，选择富含蔬菜、水果、低脂乳制品、果仁、白肉等食物，营养学角度上看具有低脂肪、低胆固醇、高钙、高钾、高镁和高纤维素的食物，对预防和控制高血压具有明显的效果。DASH膳食联合低钠膳食的降压效果比单纯的DASH膳食和控制钠盐摄入效果更为显著。新近发表的OminHeart研究结果也显示，通过合理的搭配膳食结构，可以有效地降低血压、改善血脂，并且降低心血管疾病预期的发病风险。因而，保持健康的饮食模式对于预防心血管病尤为重要。10. 其它因素除了上述因素外，有心血管病家族史，有心血管病既往史（例如，心衰、脑卒中或小卒中、心肌梗塞或不稳定性心绞痛等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病的危险。此外，缺乏体力活动、高半胱氨酸血症、寒冷气候等也被认为是心血管病的危险因素。第三节 心血管病综合危险评估由于冠心病、脑卒中等慢性心血管病发病和死亡的危险并不取决于单个的危险因素，不同病人具有的心血管病危险因素的多少和程度不同，心血管病发病和死亡的危险也不同，对病人进行“整体危险评估”，明确病人发病的危险程度、预期的干预效果及主要的危险因素，并据以采取适宜的干预措施已为全球心血管病预防和控制专家广泛认同。美国于1997年发表的高血压检出、评价、预防和治疗指南(JNC VI)、1999年发布的WHOISH高血压防治指南和2001年发布的国家胆固醇教育计划第3版(NCEP III)以及后继的指南中均采用了这种“根据整体危险度大小决定对危险因素控制措施”的策略。我国1997年提出的“血脂异常防治建议”和1999年和2004年发布的高血压防治指南也均采纳了这一策略。对病人的心血管病危险进行整体评估，主要运用数理预测的方法进行，即在积累了疾病发病、死亡、流行因素等大量数据的基础上，通过统计分析建立数学模型，据此预测个体心血管病的发病风险。美国的Framingham研究早在1967年就开始研究心血管病发病危险的预测模型，用于个体发病危险的评估。1973年后陆续开发了基于各种预测模型的评估工具，1991年又结合Framingham子代研究得出新的预测模型，1998年又在此基础上依据JNC V建立了更接近临床实际的冠心病10年发病危险预测模型，并在此基础上开发了新的评估工具，现已广泛应用于美国和世界其他国家的临床指南中。欧洲等其他国家也提出和制定了自己的冠心病危险度评估工具。由于我国人群心血管病疾病谱和危险因素流行特征具有与西方发达国家人群明显不同的特点，上述危险评估工具并不适用于中国人群。2001年由美国心肺血研究所组织专门的专家组进行的研究得出结论：Framingham研究得出的预测方程能够很好地适用于大多数美国成年人，但对西班牙裔、亚裔及老年美国人误差较大，对中国人也存在明显的高估。西方人群以冠心病高发、脑卒中低发为其特点，而我国人群则冠心病相对低发、脑卒中相对高发。已有研究发现，我国人群冠心病事件发病约为脑卒中的1/5至1/3，而且脑卒中事件中2/3是缺血性卒中。在我国这样一个冠心病相对低发、脑卒中相对高发的国家，如果仅把眼光局限在冠心病一种疾病的危险，采用冠心病发病危险来衡量个体或群体的心血管病综合危险，显然会大大低估，即使该模型预测得多么准确也只预测了占中国人很少比例的冠心病，公共卫生价值也不大。国家“十五”科技攻关期间中国医学科学院阜外心血管病医院流行病学研究室在过去近20年连续工作基础上，利用我国人群资料建立了心血管病发病危险最优预测模型, 该模型以年龄、收缩压（SBP）、体重指数（BMI）、血清总胆固醇（TC）、是否糖尿病（GLU）和是否吸烟等主要的心血管病危险因素为自变量，以缺血性心脏病（冠心病）和缺血性脑卒中合并后的联合终点“缺血性心血管病(ICVD)”为应变量来预测我国人群10年心血管病发病的危险。为了便于临床应用，研究者在最优模型基础上结合临床情况和我国人群危险因素的分布特征，进一步建立简易预测模型，并据此提出了适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具。运用这一评估工具，我们可以对患者未来10年缺血性心血管病发病的危险进行评估。例如可以根据表1和表2按以下步骤评价一个患者的心血管病危险水平。1.测量各种危险因素水平：例如一个患者通过询问及体检发现以下危险因素：男性、年龄50岁、血压150/90mmHg、体重指数25 kg/m2、血清总胆固醇5.46 mmol/L、吸烟、无糖尿病。2. 根据所获得的资料从表中查出相应的得分：年龄50岁=3分，SBP 150mmHg =2分，BMI 25 kg/m2 =1分，TC 5.46 mmol/L=1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。3. 将各因素相应得分相加求出总得分： 3+2+1+1+2+0=9分。4. 根据总得分查表求出10年发生缺血性心血管病（ICVD）的绝对危险：为7.3%。如果该患者不吸烟、收缩压能够控制在130mmHg以下，其得分为6分，其绝对危险下降为2.9%，绝对危险下降4.4%，下降幅度为60.3%。这样不仅可以评价患者心血管病危险的高低，找出危险健康的主要因素，而且还可以预测积极治疗的预期效果。表中下方同时又给出了不同年龄组的平均危险和最低危险，以便医生了解该患者的绝对危险相对于人群平均危险和最低危险的严重程度。平均危险是指同年龄所有人的平均发病危险。最低危险是指同年龄人中，SBP120 mmHg，BMI24 kg/m2，TC5.20mmol/L，不吸烟，无糖尿病者的发病危险。对于上例50岁的男性，其10年发生ICVD事件的绝对危险比一般人和低危人群净增加分别为4.7%（7.3%-2.6%）和6.6%（7.3%-0.7%），分别是一般人和低危人群2.8倍和10.4倍 。 运用这种方法对患者进行心血管病危险评估时应注意以下问题：1） 该危险评估表仅适于尚未发生心血管病者。若已经患有心血管病，则再次发生心血管病事件的机率会比模型预测的发病危险大大增加。2） 由于本研究的终点事件中未包括心绞痛发病一类事件，所得出的ICVD事件绝对危险比实际危险要低。临床应用时对此应有所考虑。据Framingham资料估计，在40岁以上人群中包括和不包括心绞痛的冠心病事件绝对危险平均相差3%5%，年龄越大差别越大。3） 由于研究人群入组时年龄范围为35至59岁，所得出的预测模型和评估方法应用于此范围之外的其他年龄人群时结果仅供参考。4） 预测模型和评估方法对于那些各种危险因素都是轻中度升高的人最为适合，对于那些人群中并不多见的、多种危险因素都处于很高水平的人会有较大误差。比如一个SBP为220mmHg、体重指数超过35的经常吸烟者，其实际的危险可能要比预测的更高。5） 该法仅评估10年内发病危险。对年轻人来说，很多情况下低危是由于年轻所导致的，并不意味着终生低危。这时参考平均危险和最低危险计算相对危险，对于决定是否应予必要的干预更为恰当。除了上文提到的心血管病综合危险评估工具外，我国1997年提出的“血脂异常防治建议”、1999年和2004年发布的“中国高血压防治指南”以及2003年卫生部疾病控制司发布的“中国成人超重和肥胖症预防和治疗指南”还在参考国外相关防治指南的基础上结合我国人群特点提出了以血压、血脂、肥胖中的一个危险因素为主，参考患者并存的其它心血管病危险因素、并发的疾病和靶器官损害情况对患者进行心血管病危险评估的方法。具体内容读者可以参看相关的防治指南。表1 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估表(男)第一步：评分第二步：求和第三步：绝对危险年龄得分收缩压得分危险因素得分10年ICVD 35390120-2年龄总分危险 (%)404411201290收缩压-10.3454921301391体重指数00.5505431401592总胆固醇10.6555941601795吸烟20.81808糖尿病31.141.5体重指数得分总计52.1(kg/m2)总胆固醇得分62.9240(mmol/L)73.92427.915.20085.42825.20197.3109.710年ICVD绝对危险参考标准1112.8吸烟得分糖尿病得分年龄平均危险最低危险1216.8否0否035391.00.31321.7是2是140441.40.41427.745491.90.51535.350542.60.71644.355593.61.01752.6表2 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估表(女)第一步：评分第二步：求和第三步：绝对危险年龄得分收缩压得分危险因素得分10年ICVD 35390120-2年龄总分危险 (%)404411201290收缩压-20.1454921301391体重指数-10.2505431401592总胆固醇00.2555941601793吸烟10.31804糖尿病20.530.8体重指数得分总计41.2(kg/m2)总胆固醇得分51.8240(mmol/L)62.82427.915.20010年ICVD绝对危险参考标准74.42825.201年龄平均危险最低危险86.835390.30.1910.340440.40.11015.6吸烟得分糖尿病得分45490.60.21123.0否0否050540.90.31232.7是1是255591.40.51343.1第四节 心血管病多重危险因素综合干预对心血管病的干预应在综合评估患者危险的基础上，针对存在的多种危险因素采取综合的干预