世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究.doc

世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究 (中雷卫生质量管理第15卷第4期(总第83期)xx年7月世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究静于保荣王维夫李友卫阴佳王庆【摘要J医疗费用的剧增和公平性差是卫生保健体系的一个全球性问题。 医疗保障项目覆盖面小且没有系统化；国家财力薄弱，给付水平低；卫生保健管理落后、企业和机构承担了相当多的医疗保障义务，是绝大多数中低收入国家的主要问题。 改革的主要方向是建立覆盖全民的基本医疗保障制度，采取费用分担、支付方式改革、引入竞争机制、管理体制改革、加强政府职责和监管、建立专门的老年社会照顾体系等。 【关键词J卫生保健制度；dg战；改革；国际经验Challenges facedto health care systemand international reformtrendYU Baorong，LI Youwei，W ANGW eifu，et a1Chinese Health Quality Management。 xx，15 (4)1417Abstract Increasingof medicalexpenditure andlack ofequity aremon problemsto hea lth care system internationa1For mostmiddle a n dlow inecountr ies，limited aessto hea lt hinsura nce，l imitedbenef itpackage dueto weakf iscal capabili-ty an dundeveloped healt hca rema nagement systema remain challengesInter nationa ltrends inhealt h sectorreform includssha-r ingcost，payment systemref orm，introduction ofpet ition，administrat ionsystem refor m，empha sizinggovernment resp onsibility an dsup ervision，and settingup longter mcaresystemKey wordshealthcaresystem；chanlledge；reform；inter nationa lexper ienceFirstaut horsaddress Centerforhea lth managementa ndpolicy，Sha ndong，University，Jina n，Sha ndong，250012，China改革开放3O年来，医疗卫生事业飞速发展，但群众“看病难、看病贵”问题依然没有得到很好解决，卫生事业发展和改革面临许多深层次的矛盾和问题。 如何满足国民日益增长的健康需求，对各国政府而言都是个难题。 无论是发展中国家还是发达国家，都存在医疗卫生费用快速增长和医疗卫基金项目建立基本卫生保健制度的国际经验研究(RCxx16)于保荣王维夫李友卫阴佳王庆山东大学卫生管理与政策研究中心山东济南250012生服务公平性不足等问题。 全面、系统地了解世界各国卫生保健体制所面临的问题，研究其改革动向，有助于探索建立适合中国国情的国民基本卫生保健制度，走中国特色的卫生发展与改革之路。 发展J国外医学卫生经济分册，1996，13 (1)23-262王子成，张建武荷兰健康保险制度及对我国的启示J上海保险，xx， (8)61633马进，孔巍瑞士卫生系统对我国卫生改革的启示J卫生经济研究，xx， (8)36_384于保荣，李长明，尤红，等1990xx年匈牙利的卫生改革及对我国的启示一经济转型国家卫生改革经验报告 (二)J中国卫生经济，xx，24 (7)54-565乌日图医疗保障制度国际比较M北京化学工业出版社，xx1611626朱艾勇澳大利亚卫生费用的筹集与分配J中国全科医学，xx，5 (3)2l1_2137车莲鸿，刘利群日本的社区卫生服务J国际医药卫生导报，xx， (8)21248邬烈兴古巴最穷的国家之一有着最好的公共医疗体系J中国改革农村版，xx， (8)41459任冲印度的医疗保障体系J当代世界，xx (7)48-4910参阅资料各国如何保障穷人看病公共经济学论坛available onclfrorgbbsviewthreadphp?tid=1914，aessed Jua2，xx11郑焕清芬兰注重全民参与平等分享J嘹望新闻周刊，xx (28)xx0319修回聃xx0507于勇chi neseheal th quali ty management vo115no4(sn83)julxx世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究于保荣王维夫李友卫等1各国卫生保健制度面临的挑战11卫生保健体系的一个全球性问题是医疗费用的剧增及效率低下医疗费用剧增的原因包括健康观念的转变、人口的增加、老龄化的加快及科技手段的进步。 (1)巴西。 在巴西，病人到公立医院预约一次门诊需要26周，非急诊和非法定病种的患者可能需要等待半年甚至1年以上时间；公立医院的硬件设施和诊疗技术有限，医疗服务质量欠佳，患者无法得到及时有效的救治。 费用上涨的压力增加，“统一医疗体系”的预算逐年飙升，xx年高价药开支比xx年增加2倍，卫生事业经费从xx年的270亿巴币上升到xx年的360亿巴币?。 (2)英国。 英国的全民医疗(NHS)体系随着其开销的日益增加和全民医疗保障要求的提高，逐渐暴露出体系臃肿、效率低下等弊端。 NHS保健资金的很大一部分在维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用还不到总数的40。 由于摊子铺得过大，各级医疗机构的工作效率较低。 患者到公立医院看一次病，从预约到就诊有时要等34个月时间。 (3)德国。 德国医疗保险体系也面临严峻挑战。 首先是保险费的增长速度赶不上支出的增长速度；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在资源浪费、效率低下等问题。 xx年人均卫生费用为2840欧元，卫生总支出为2340亿欧元，占国内生产总值的111。 xx年，在经合组织(OECD)国家中，德国的人均卫生费用排名第6，卫生总费用占GDP的比例排名第3。 (4)日本。 在日本，全民医疗保险对患者就诊的医院不加限制，有可能造成医疗资源的浪费；随着物价、工资的提高以及在整个医疗费中占很大比重的老年人口增多使国民医疗费用逐年上涨；全国大约有5000个保险公司，数量过多，不利于保险基金稳定，也不利于发挥保险者的机能。 (5)韩国。 韩国的医疗保险制度缺乏完善的转诊系统，在医疗保险管理上效率不高。 每个保险基金组织是独立经营的，缺乏规模效应，抗御财务风险能力不强，管理成本过高。 12公平性差是各国卫生保健制度表现出来的另一个重要问题。 美国保险覆盖面不足，保障程度有限，缺乏公平性。 穷困人群中的316和儿童中的30左右没有医疗保险。 有保险的人群中，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间以及个人负担费用上都会有很大的差别。 韩国医疗保险制度尽管覆盖面很广，但仍然存在不公平现象。 主要体现在个人自付费用太高；未被保险覆盖的服务项目，由于市场价格昂贵，在不同的社会阶层中卫生服务的可及性不公平等。 13医疗保障项目覆盖面小且没有系统化，是绝大多数中低收入国家存在的主要问题。 大多数中低收入国家把保障对象限制在城市部分工薪阶层，享受医疗保障的人口占社会总人口的比例较低。 越南的强制性医疗保险1997年的人口覆盖率仅为124。 强制参保对象大多数系正式雇员和学生，村民未覆盖。 尽管越南的医疗保险要对400万穷人提供保险，但目标远未达到，1999年只有20万，估计目前有280万越南人付不起医疗费J。 埃及的医疗保险制度覆盖满18岁的雇员(政府雇员须满l6岁)，并且逐渐扩大到学生。 但是不包括农业短工、家庭雇员以及自我雇佣者。 多米尼加的社会保险覆盖率不足中国卫生质量管理)第15卷第4期(总第83)xx年7月10，最不容易覆盖的人群是不断增长的城市非正规就业人员和农业劳动人口。 14低收入国家财力薄弱。 无法承受巨额医疗保障资金。 导致给付水平较低。 1989年以前，越南实行全国医疗制度，政府卫生总预算中有很大一部分国外援助。 随着国外援助减少与国内通货膨胀加剧，卫生经费在国家财政总预算中所占比例从1989年的276增加至1990年4，但人均卫生支出逐年下降，1990年比1989年减少12。 1991年又减少99。 卫生总预算只能满足卫生保健总需求的50左右，农村地区缺医少药现象非常严重。 15很多中低收入国家卫生保健管理落后，企业和机构承担了相当多的医疗保障义务除个别中低收人国家，如巴西、新加坡、韩国、墨西哥等国家的医疗保障制度较健全外，绝大多数国家的卫生保健处于较低的水平。 2世界各国卫生保健制度改革动向鉴于目前卫生保健制度中存在的问题，各国政府都对其进行了改革，以期提高效率、增进公平，控制医疗卫生费用。 21建立覆盖全民的基本医疗保障制度，或扩大医疗保障制度覆盖面(主要针对中低收入国家)总体上看，已经有越来越多的国家开始建立覆盖全民的基本卫生服务体制。 根据国际社会保障协会统计和世界卫生组织的分析，截至1999年，在世界卫生组织全球191个成员国中，80个国家基本实现了覆盖全民的基本医疗保障(占42)。 另外，据chinese health quality management vo115no4(sn83)julxx15世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究于保荣王维夫李友卫等中国卫生质指黔第15卷第4期(总毙鼢期)xx年1月不完全统计，在过去56年中，全球又有10个国家基本实现了覆盖全民的基本卫生保健制度或者出台了有关法规。 另外，印度、印度尼西亚和南非等国家也已提出了建立全民基本医疗保障制度的设想。 (1)泰国。 泰国xx年1月，新总理执政后向国民承诺建立一个全民的健康保险制度，即“30泰铢方案”(30Baht Scheme)，以迅速扩大卫生服务覆盖面J。 所谓“30铢计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费(约合6元人民币，对低收入农民还可予以免缴)，即可得到下列基本的医疗卫生服务预防保健(包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等)、门诊和住院服务、2次以下的分娩服务、住院食宿、口腔疾病治疗等。 该计划于xx年开始实施，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大，最终实现了医疗保障覆盖达95以上人口的目标。 (2)台湾地区。 1995年3月，台湾开始实施全民健康保险计划，将原有的公费医疗、劳保医疗和农民医疗统一为全民健康保险，形成了由全民健康保险制度和私人医疗保险制度组成的医疗保障制度体系，其中全民健康保险制度是主体制度】。 22公共筹资是基本卫生保健制度的重要内容世界各国的经验表明，卫生筹资机制和筹资水平是决定覆盖全民基本卫生服务制度的主要因素，也是难点。 财政税收是应用最广泛的一种筹资形式，东南亚国家如斯里兰卡、孟加拉、泰国等主要采用财政税收筹资机制；而智利、哥伦比亚等南美国家采用社会保险为主、财政税收为辅的混合卫生筹资机制。 尽管使用者付费仍然是目前世界上最广泛的卫生服务筹资方式，但正在不断被政府财政税收、社会保险、私立保险等预付制形式所取代。 世界卫生组织191个成员国中，有106个国家的政府财政投入占卫生总费用的大部分。 23费用分担一是分担医疗费用筹资，增加雇员的承担份额；二是增加医疗费用自负比例，增强患者的费用意识，引导患者合理利用卫生资源。 韩国医疗保险费用的分担表现为共付率的多样化。 除了公共医疗和预防性医疗服务外，其他各类医疗保健服务已取消完全。 英国自1979年起，增加了配眼镜和牙科治疗的自付费用；1987年又规定了牙科治疗费用的最高支付限额为115英磅，常规治疗超过17英镑的部分，自己要负担40。 从1982年到1990年，将每种药品的自付标准从13英镑逐步提高到305英镑。 为解决医疗费用增长迅速的问题，德国被迫一再提高医疗保险费缴费比例。 在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例从平均8增加到14以上。 目前，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，患者人数明显减少。 为避免滥用医疗资源，台湾调整了门诊费用的负担情况。 对不同等级医疗机构，实行不同的自负费用，同时调整了高利用者的负担。 肯尼亚自1963年独立后实行门诊，1989年引入费用分担政策。 在政府医院和卫生中心门诊收费，在公办施药所这类最小的卫生单位仍免收，结果门诊量大幅下降。 24引入竞争机制20世纪90年代以来，加强经营意识、引入竞争机制成为重要改革措施。 1991年，英国政府对全民医保体制进行了根本性变革，引入内部市场机制。 将医疗管理机构与医疗服务机构分离，医疗卫生服务体系成为购买者，负责分析居民的医疗需求，代表国家和服务提供者订立承包合同代为购买服务。 改革增加了医疗机构间的竞争。 到1996年，改革初见的成效。 首先是改革4年，效率提高了1；其次，病人及其代理对治疗成本的信息可得性大大改善，提供者不得不努力降低成本，从而极大提高对卫生资源的利用效率。 但内部市场机制的引入也带来医疗设备重复购置和管理费用上升的问题u。 25改革支付方式1983年之前，美国医疗保险组织采取事后的、按服务量付费的方式，导致医疗费用连年上升、居高不下。 自80年代中期，基于以控制医疗费用、提高医疗质量为目的的管理式医疗(Managed Care)应运而生。 管理式医疗改革支付方式，采取疾病诊断相关组(diagnosis relatedgroup，DRG)预付制、按人头付费的包干制(Capitmion)、优惠服务提供者组织、控制服务量的使用管理(Utilization Review)等手段。 其核心的方法是将传统按服务项目收费变为包干给医疗服务供方的定额付费，使医务人员参与到医疗保险管理中来。 韩国改革按项目付费方式为DRG和资源相对值法(Resource-Based RelativeValue Scale，RSRVS)。 RBRVS依据提供服务所需成本确定医疗相对价格。 实施DRG后，因为承保服务范围扩大，患者经济负担减小，资源消耗减少、住院天数下降以及收费水平提高，使得参与机构的经营能力提高。 理赔管理费用减少、对提供者补偿的加快，提高了参与试点的提供者的满意度。 26改革管理体制根据不同的国情和不同的卫生保健内容，不同国家的改革趋势有所不同。 16chinese healthqual时managementvo115no4(sn83)julxx世界各国卫生保健制度面临的挑战及改革动向研究于保荣王维夫李友卫等 (1)权力下放。 中央政府集中控制卫生资源，优点是统收统支。 便于管理，但容易忽视各地的具体情况，不能充分发挥地方的积极性。 为了控制医疗成本开支，许多国家开始权力下放。 意大利19921993年改革的措施之一，是将医疗保障的组织和监管权由中央转移到地方。 中央政府对地方医疗保险基金进行拨款，不足部分由地方自行解决，或通过直接收费，或增加拨款比例。 对人均收入不同的地区，采取不同的拨款比例。 这样既增加了效率，又兼顾了公平J。 为缓解全民医疗带来的诸多矛盾，巴西也采取了逐步下放公共卫生管理权限的措施。 原先全国公共卫生统一由联邦政府直接管理，后来，联邦政府将权利下放给州政府。 1992年，联邦政府决定，将过去由州统办管理的医疗机构下放给所在地市政府管理。 但这也带来了一定程度的不平等。 用地方收入给各市医疗保健提供资金，富裕地区筹款容易，而穷困地区则困难重重，因而市与市间差别悬殊，再加联邦与州下拨的经费的差异，也加重了不平等。 (2)建立统一的医疗保险管理机构。 即在全社会范围内，由医疗保险专门机构负责筹集资金、支付医疗保障津贴、实施对医疗保险对象的管理。 可以提高医疗保险制度的运作效率，降低社会保障的成本，更好地为投保者服务，提高了风险承担能力。 、韩国将分散的小型保险基金组炽统一为一个全国健康保险基金会，提高了医疗保险抗风险的能力；降低了医疗保险管理费用，估计一年可以节省110亿韩元”。 阿根廷成立国家医疗保险局，管理与协调行业医疗保险基金的再分配，以体现公平性原则。 27加强政府职责和监管政府可以通过下列途径影响医疗服务的运作直接参与公共服务的设立与运作；通过调配资金购买服务；通过立法管制市场，保护市场竞争的环境，调节服务的质量及价格，使消费者与医疗服务提供者建立较公平的交易关系。 例如，为了降低医疗费用开支，许多国家采取了加强立法监管等措施。 如德国制定了病病保险费用抑制法、医院医疗费抵制法，并严格管理有关诊疗报酬和医院的建设计划；西班牙颁布了卫生法，调整国立医院管理体制，加强初级医疗；1991年法国国民议会提出了医院法，其中心目标是加强公立和私营医院法规管理。 28建立专门的老年社会照顾体系老年人对医疗保健需求高，消耗卫生资源多。 80年代中期，澳大利亚将以社区为基础的老年卫生保健服务作为卫生工作的重点。 允许私人投资开办护理站，并允许享有利润。 1985年政府对老年人实施了一项家庭和社区照顾计划(HACC)，目的是使老年人得到必要医疗和社区服务，促使他们留在家中，减少政府的负担。 为应对人口老龄化的严重挑战，新加坡政府于2000年建立了老年护理基金。 xx年又推出了老年护理保险计划，为严重丧失行动能力的老人支付长期护理包括家庭护理的费用。 老年护理保险是以精算为基础的终身保险，保费很低，可以用保健储蓄支付，投保人从40岁开始缴费一直交到65岁。 该保险的现金待遇是每月300新币，最长可以支付60个月。 1997年l2月，日本制定了介护保险法；2000年4月，开始实施介护保险制度。 参考文献1于坤考察发展中国家思量中国式医保J中国社会保障，xx (5)49-502医学世界部德国完善的医(中国卫生质量管理)第15卷第4期(总第83期)20嘴年7月疗保险体制J医学世界，xx (9)673孙子平借鉴日本医疗保健制度之我见J中国卫生政策，xx (2)71-724胡善联医药如何“分离”一韩国全民医疗保险改革新进展J卫生经济研究，2000 (9)41-425钟志健越南家庭的公、私医疗服务利用和支出现