肝脏损害的诊治思维

肝脏损害的诊治思维 肝脏与肝功能检查的关系肝功能检查项目及意义 一丙氨酸转移酶ALTGPT谷氨酸丙酮酸转移酶作用 催化丙氨酸于 酮戊二酸间氨基转化反应分布 主要分布于肝细胞浆中 其它组织含量少 属于高度血管特异性酶 以血清ALT的活性计算 其它组织中ALT的相对活性 肝2850肾1200心450骨骼肌300胰130脾80肺47红细胞7病机 由于肝细胞内ALT与血清之间存在巨大浓度差 故只要有1 的肝细胞发生坏死或细胞膜通透性增加 ALT从细胞中释放增加 血清内酶活性急骤升高 ALT是反应肝细胞损害最灵敏指标 活性越高说明受影响的肝细胞越多 常见升高原因1肝胆疾病 传染性肝炎 中毒性肝炎 肝癌肝硬化肝脓疡脂肪肝梗阻性黄疸肝内胆汁淤积胆囊炎胆管炎2心血管疾病 急性心梗心肌炎左心衰3其它 骨骼肌疾病胰腺炎肾脏疾病毒物药物性肝炎溶血 天冬氨酸氨基转移酶AST 谷草转氨酶 作用 催化天冬氨酸与 酮戊二酸间氨基转移反应形成谷氨酸和草酰乙酸 分布 心肌含量最高 其次是肝脏 骨骼肌 肾胰腺脾肺红细胞少量 病机 AST有两型同工酶 线粒体AST m AST 和胞液AST c AST 两者为不同基因决定 故有不同一级结构和理化特性 正常血清中主要为c AST 但当大块肝组织发生坏死 m AST亦释放入血 可使血清AST总活性明显升高 常见升高原因1心肌疾病 特别是心梗 峰值与梗死灶大小 成正比 2各种肝病 随AST升高而上升 3进行性肌营养不良 皮肌炎 肺栓塞 胰腺炎 肌肉挫伤 坏疽 溶血 Transaminitis 5xnormal ALTpredominantChronicHepB CAcuteA E EBV CMVSteatosis SteatohepHemochromatosisMedications ToxinsAutoimmuneHepatitisAlpha 1 antitrypsinWilson sDiseaseCeliacDisease ASTpredominantAlcohol relatedliverdzSteatosis SteatohepCirrhosisNon hepaticsourceHemolysisMyopathyThyroiddiseaseStrenuousexercise SevereAST ALTElev 15x AcuteViralHepatitisdoesnotpredictoutcomeBili 20poorprognosisIschemicHepatitishypotensionsepsishemorrhageMI AutoimmuneHepatitisWilson sDiseaseAcutebileductobstrHepaticArteryligationBudd ChiariSyndromeMedications ToxinsacetaminophenCCl4 乳酸脱氢酶LDH作用 催化乳酸生成丙酮酸分布 广泛存在于各脏器组织的细胞浆中骨骼肌最多 其次是肝脏 心脏 肾 红细胞 大约比血清中的浓度高15倍 LDH有五种同工酶 在组织分布比率各不同 骨骼肌 肝中以LDHs为主 心肌 肾 红细胞以LDH1为主 病机 各脏器病变即可引起血清中LDH显著增高 比色法PH8 8条件下 测定正相反应的LDH主要是LDH1和LDH2 逆向反应速率法PH7 4 测定是LDHs 故前者对心肌受损诊断敏感 后者则对肝脏损害敏感 LDH常见升高原因 1心血管疾病 心梗 心肌炎 休克 缺氧2溶血性疾病 任何原因引起的溶血3肝病 肝炎 传染性单核细胞增多症 肝硬化 阻塞性黄疸4肾脏疾病 肾盂肾炎肾梗死肾小管坏死5恶性肿瘤 肝肿瘤 肿瘤肝转移 淋巴瘤 白血病影响因素 1草酸EDTA对LDH有抑制 故用草酸EDTA做抗凝剂的血液样本不能测定 2溶血样本不能用于血清LDH测定 r 谷酰转移酶r GT作用 催化谷胱甘肽的谷氨酰基转移到合适的受体上 分布 血清中的 GT主要来自肝脏 肝中此酶大部分存在于细胞线粒体上 小部分在肝细胞与毛细胆管的细胞膜上 另一小部分在胞液 病机 肝脏病变时 病灶临近的肝细胞受到刺激或再生的肝细胞其肝细胞含 GT亢进 有胆道梗阻时更易流入血 肝癌时 癌细胞逆分化而产生多量的 GT 以及损伤肝细胞中 GT直接释放入血 临床意义1肝炎 肝硬化时 GT升高 一般与转氨酶平衡 但上升时间较晚 幅度也较低 恢复也慢 重症肝炎时 GT持续升高 而GPT进行性降低呈 GT GPT分离现象 是预后不良标志 GT活性变化与肝脏病理程度有良好的一致性 2肝癌 不论原发或继发多呈中度 重度升高 3梗阻性黄疸时 此酶显著升高 数值与梗阻速度和程度平行 且不受年龄 妊娠 骨病影响 腺苷脱氨酶ADA作用 催化腺苷水解脱氨生成次黄嘌呤核苷 分布 广泛分布于多数组织中 小肠粘膜 脾最高 其次是肝 骨骼肌 肾 血清 肝细胞内的ADA90 分布在细胞浆中 血清中ADA实际由不同组织来源ADA病机 肝细胞炎症坏死时ADA释放入血 急肝时血清ADA活性恢复较GDT迟 阻黄时血清ADA活性正常或轻度升高 肝细胞性黄疸时ADA活性升高 临床意义 肺结核病及肝病患者血清ADA显著升高 胆碱脂酶作用 水解乙酰胆碱 分布 此酶有两类 其一 乙酰胆碱酯酶 又称真胆碱酯酶或胆碱酯酶 主要存在于红细胞 肺 脾 神经末梢及大脑灰质 另一类 酰基胆碱酸基水解酶 又称假胆碱酯酶或胆碱酯酶 存在于肝 脾 心 大脑白质 血清中 通常测定的是血清中胆碱脂酶即胆碱酯酶2 两种酶均可被新斯的明 有机磷抑制 病机 主要在肝合成且和白蛋白合成代谢相平衡 因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低 任何抑制胆碱脂酸的物质均能使其活性下降 临床意义 1肝炎 肝硬化 肝癌 胆碱酯酶活性下降 降低程度和病情一致 可估计预后 2有机磷中毒时胆碱酯酶 活力明显下降 3胆碱酯酶测定应避免溶血 因红细胞中含量高 血清碱性磷酸酶ALP分布 ALP同工酶按基因不同分3型胎盘型ALP小肠型ALP肝 骨 肾型ALP正常成人血清中ALP主要来源于肝及骨组织 仅1 4为小肠型 胎盘型极少 待恶性肿瘤时 胎盘型显著升高 病机 肝组织表达的ALP正常是分泌入胆汁经胆道系统排出体外 肝胆疾病时 由于胆汁排泄阻塞 即可引起血清ALP活性大量升高 临床意义 1血清ALP升高常见于肝胆及骨病 在肿瘤时由于胎盘型ALP升高 故血清总ALP亦显著升高 不管是肝外还是肝内阻塞 血清ALP常明显升高 肝炎 肝硬化升高不明明显 加热至56 肝型ALP半衰期5 20s 骨型1 30 胎盘型影响不大 56 加热10 若活力仅剩17 说明来源于骨 没影响可能是恶性肿瘤 介于中间是肝 2变形性骨炎 成骨细胞癌 骨软化症佝偻病 3原发性和继发性甲状旁腺机能亢进 4骨折愈合期 生长期儿童 高于常人1 5 2倍 5骨质疏松时ALP正常 影响因素 1饮食 高脂餐后或高糖饮食 血清ALP升高 高蛋白饮食测定血清ALP活性下降 2运动 剧烈运动后 血清ALP略上升 3妊娠 妊娠可使ALP升高 9月可高出2 3倍 5 核苷酸酶5 NT分布 存在于人体各种组织的细胞膜上 作用 催化5 磷酸腺苷生成腺苷和无机磷酸 病机 5 NT由胆道排出 故在肝胆系疾病时可升高2 6倍 临床意义 15 NT骨病时正常 因此血清ALP和5 NT均显著升高时 有助于肝胆疾病的诊断 2肝实质细胞受损时血清5 NT轻度升高或正常 单胺氧化酶MAO作用 催化各种单胺类氧化脱氢生成相应的酸分布 1以肝 肾 胃 小肠含量多 存在线粒体膜外表面 2另一类MAO存在于结缔组织 参与胶原蛋白成熟 临床意义 1肝硬化 血清MAO活高低反应纤维化程度 肝硬化时MAO阳性率80 2各型肝炎急性期MAO活性多数不增 但重度肝炎大量肝细胞坏死线粒体释放MAO 慢性肝炎血清MAO活性升高 3脂肪肝 右心衰可因肝血而继发肝纤维化而致 血中MAO活性升高 胆汁酸作用 胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成 是肝分泌到胆汁中最大量有机酸 包括游离和结合为初级胆汁酸 随胆汁分泌入肠道后 被细菌分解次级胆汁酸 脱氧胆酸 肠道中胆汁酸95 重吸收经门静脉入肝 并再分泌入胆汁 具有促进脂类食物 脂溶性维生素吸收 维持胆汁中胆固醇可溶状态 血清胆汁酸是唯一可反映肝细胞合成功能 分泌状态 肝细胞损伤三个方面的指标 临床意义1空腹血清胆汁酸增高 是肝脏存在吸收 摄取 或分泌的病变 使胆汁酸在血中滞留 门脉分流 使再吸收胆汁酸不能进入肝脏 存留血中 2正常人餐后胆囊收缩 胆汁酸迅速排至肠道而被吸收 血清胆汁酸在餐后30 增高 在餐后2h恢复正常 肝病患者空腹胆汁酸浓度可能正常 但餐后2h仍持续升高 反映肝储备功能 3胆酸CA 凝胆酸 是12 羟化酶 催化形成鹅去氧胆酸 CDCA 二羟胆酸是7 羟化酶催化形成 正常比值0 5 1 0 肝实质损伤时 12 羟化酶活性下降 CA减少 7 羟化酶降低不显著 故CDCA变化不大 比值下降 0 1 0 5 肝内外胆汁淤滞时 CA分泌受阻 比值增高 4进餐后血清胆汁酸是否增高是一种较理想判断肠道 尤其是回肠 吸收功能的指标 5甲亢或肠道胆汁酸吸收障碍时 胆汁酸合成代谢增强 使底物胆固醇 血中 降低 甲减时相反 胆红素1衰老红细胞 单核吞噬细胞 血红素 珠蛋白 胆绿素 胆红素 释放入血 游离胆红素 肝细胞摄取 YZ蛋白转运 光面内质网 结合胆红素 高尔基体 分泌到 胆管 胆汁一部分 肠道 细菌还原尿胆原 重吸收入血 一部分被肝细胞再摄取氧化为结合胆红素 再分泌到肠道 一部分入血循环 随尿液排出 少量直接从肠道排出 2病机 任何原因能引起游离血红蛋白增多 肝细胞对胆红素摄取转运发生障碍都引起游离胆红素增高 任何原因能造成肝细胞转化胆红素的能力下降分泌胆红素障碍 胆管排泄胆红素障碍都会引起结合胆红素升高肝实质细胞损害 两者都升高 临床意义1溶血 脾亢 结合胆红素高2肝内外胆道阻塞 结合胆红素3肝炎 肿瘤 两者皆增高 前白蛋白1在肝脏合成 半衰期短12h 属非急性时相蛋白 在血中变化要快于白蛋白 2肝炎 肝肿瘤引起肝合成减少 前白蛋白 肾脏或内脏丢失蛋白增多 前白蛋白 3Hodkin病 可引起前白蛋白增高 白蛋白1肝脏合成 半衰期15 19天 非急性期时相蛋白 2由于半衰期长 故肝病往往到一定时间和程度时才出现量的改变 3血浆白蛋白浓度增高主要见严重失水导致的血液浓缩 4白蛋白浓度降低见于 营养不良消耗增加 结核甲亢恶性肿瘤 合成障碍慢性肝病蛋白丢失过多急性大出血严重烧伤肾病蛋白丢失肠病妊娠晚期 分娩后恢复 先天性白蛋白缺乏 ALBUMIN Albuminhasahalflifeof21days sothedropthatoccurswithhepaticdysfunctiondoesnotoccuracutelyThatsaid acuteillnesscancausealbumintodroprapidly aprocessthoughttobeduetocytokinesincreasingtherateofalbuminmetabolismHOWEVER don tforgetthatlowalbuminalsooccursinNEPHROTICsyndrome soalwayschecktheurineforprotein 球蛋白1包括 免疫球蛋白 补体 各种糖蛋白 多种脂蛋白金属结合蛋白 主要为免疫球蛋白 浆细胞 它的升高主要是 球蛋白增高为主 2增高炎症或感染反应自然免疫性疾病骨髓瘤淋巴瘤3降低生理性减少 出生后 3岁 免疫功能抑制 用激素 免疫抑制剂低 球蛋白血症 总蛋白包括白蛋白和球蛋白 存在于血管内 细胞外1增多 血清水分减少 浓缩合成增加 主要是球蛋白增加2降低 血清水分增加 稀释营养不良白蛋白减少为主合成障碍肝病白蛋白下降为主丢失过多肾病 大出血 烧伤 白蛋白为主 总胆固醇总胆固醇包括胆固醇脂 脂蛋白 游离胆固醇 其他3 4以上胆固醇在体内合成 肝脏微粒体是合成贮存供给的主要血管 每日胆固醇脂的80 85 转化为胆汁酸并由胆道进入肠道 当肝细胞严重受损时 血清胆固醇的合成和分解都发生障碍 故量可减少或增加 重肝以减少为主 当胆道梗阻时 胆固醇排泄受阻 造成升高 甘油三酯主要在肝脏和脂肪组织合成 是乳糜微粒 极低密度脂蛋白的主要成分 严重肝病 使其合成障碍 血清含量下降 肝胆疾病 脂肪肝 胆汁淤积 升高 从应用角度可将以上酶分4类 1主要用于肝实质损害判断的酶类 2反映胆道梗阻的酶类 3诊断肝纤维化的酶类 4主要用于诊断肿瘤的酶类 一主要用于判断肝实质损伤的酶肝细损伤后 可能膜通透性增加 细胞膜破坏 细胞的破坏 合成功能减退 故下列项目将出现异常 ALTASTLDHADA GT胆碱酯酶胆汁酸胆红素前白蛋白白蛋白总胆固醇甘油三酯 二反映肝胆系统梗阻的生化指标血清碱性磷酸酶5 核苷酸酶 GT胆汁酸胆红素 结合 总胆固醇甘油三酯 三反映肝纤维化的指标单胺氧化酶血清胆碱酯酶同工酶四肿瘤相关ALP GT 诊断步骤一肝实质细胞损害者1先查所有病毒标志2询问有否酗酒 服药情况3相关食物 毒物4有否合并症及相关性分析 二若单纯反映肝胆阻塞的指标异常1先排除肝外阻塞2肝内阻塞3肝内胆汁淤积 查病毒标志询问服药 饮酒情况 三若单肝纤维化指标异常提示有可能发生肝硬化1查肝硬化原因2查肝硬化的证据 肝脏损害程度的判断1轻微肝损 可能仅为膜通透性增加 可引起胞浆中的酶漏出 ALTLDHADAAST 轻度 升高 2较重肝损 细胞膜 细胞器坏死破裂 酶释放入血 线粒体 AST微粒体 GT结合胆红素 造成相应指标升高 同时ALTLDHADA也升高 3严重肝损伤 肝细胞坏死增加 功能肝细胞减少 肝细胞的摄取 分泌 合成功能均降低 因此 除以上指标异常外 胆碱脂酶活性下降 前白蛋白 白蛋白下降 胆汁酸下降 胆红素增多 总胆固醇 甘油三酯下降 ALT下降 重肝生化指标 三高一低现象低凝血酶原活动度PTA低血浆胆固醇低ALT高血清胆红素是晚期重肝和预后不良的表现 病因 ViralHepatitis病毒性肝炎Autoimmunehepatitis自身免疫性肝炎PrimaryBiliaryCirrhosis原发性胆汁性肝硬化PrimarySclerosingCholangitis原发性硬化性胆管炎Hemochromatosis血色素沉着病Wilsons威尔逊Gallstonesandcholecystitis胆结石胆囊炎 AlcoholicLiverDisease AST ALT2 1 3 1ratioAST 300Whythediscrepancy ETOH ASTsynthesisVitB6definhibitsALT ETOHSteatosis90 100 hepatitis10 35 cirrhosis8 20 GGT Otherviralhepatitis HepE AcutehepatitisjustlikehepAunlessyouarePREGNANTinwhichcasecanprogresstofulminanthepatitisEBV CMV Herpesvirusescanallcauseacutehepatitisespeciallyinimmunocompromised Three autoimmune liverdiseases Theyareeasilyconfused AutoimmunehepatitisPrimaryBiliaryCirrhosisPrimarySclerosingCholangitis AUTOIMMUNEHEPATITIS ANApositiveAntismoothmusclepositiveHighbilirubinandALTbutnormalAlkPhos cf Primarybiliarycirrhosis Presentation tiredness anorexia RUQpain cushingoidfaciesdespitenoexogenoussteroids StigmataofliverdiseasePathology PiecemealnecrosiswithlymphocyteinfiltrationTx immunosupression livertransplantComplications Allthecomplicationsofchronicliverdisease PrimaryBiliaryCirrhosis IncreasedAlkphosandAntimitochondrialpositiveDamagetointralobularbileductsbychronicgranulomatousinflammationAssociatedwithotherautoimmunediseases Thyroid RA Sjogrens SystemicSclerosis NB SeegranulomasonBxnotpiecemealnecrosisUnabletoexcretebile thereforepresentwithmalabsorptionoffatsolublevitamins Andwithevidenceofportalhypertension Presentwithlethargy itchingandincreasedAlkPhosinamiddleagedwoman MayhavehyperlipidaemiaConsiderinanypatientwithautoimmunediseasepresentingwithliverdisease PrimarySclerosingCholangitis SeeninpatientswithUCandHIVInflammation fibrosisandstricturesofbiliarytreecausing Beadedbiliarytree onERCPChronicbiliaryobstructionleadstocirrhosisPresentation AsymptomatichighAlkPhos Jaundice pruritisabdopainandfatigueDx HighbilirubinandAlkphosbutNEGATIVEantimitochondrialAb Cf primarybiliarycirrhosis Mgt Steroids CholestyramineorursodeoxycholicacidtotreatthepruritisandcholestasisbutdoesnotaffectdiseaseprocessLivertransplantforendstagediseasebut20 recur NB PSCisindependentofactivityofUC WhatdoesthisERCPshow NASH Non AlcoholicSteatohepatitisCommoncauseofelevatedliverfunctiontestsOftenpatientshavemetabolicsyndromewithobesity hyperlipidemiaanddiabetes20 30 progresstocirrhosisWeightloss controloflipidsanddiabetesshouldreduceprogression GeneticLiverdisease WilsonsHemochromatosisAlpha 1 Antitrypsindeficiency Hemochromatosis AutosomalrecessiveGeneonChromosome6IncreasedFeabsorptionfromgut depositiedintissuescausingfibrosisandfunctionalfailure Presentation BRONZEDIABETES butalsoarthralgias Hepatosplenomegallyandstigmataofliverdisease testicularatrophy CCFduetorestrictivecardiomyopathyDx HighFeandFerritin lowTIBC Lowtestosterone Diabetic JointXRaysshowchondrocalcinosisDualenergyCTscanshowsironoverloadLiverBxshowsFestainingNB HemochromatosiscanbesecondarytoBThalassemiaandrepeatedbloodtransfusions SkincolorofHemochromatosis Wilson sDisease AutosomalRecessiveDeletiononChromosome13Defectiveintrahepaticformationofcaeruloplasminthereforefailureofbiliaryexcretionandhightotalbodyandtissuelevelsofcopper DxHighserumcaeruloplasmin increasedurinarycopper PRESENTATION Cirrhosis Kaiser Fleischerrings hypoparathyroidism arthropathy Fanconisyndrome renaltubularacidosis CNS Psychosis extrapyramidalsyndrome mentalretardationandseizures ThinkofthisinayoungpatientwithstrangeneurologyandliverdiseaseTx Copperchelationwithpenicillamine cancurewithlivertransplantBUTtheCNSsequalaewillnotresolve 1AntitrypsinDeficiency THEAUTOSOMALDOMINANTONE Severityofdiseaseisdependentonwhichallelesareaffected iewhichphenotype GeneonChromosome14Intrahepaticaccumulationof 1AntitrypsincausesliverdiseaseandcanleadtocirrhosisMayhaveLungdisease emphysema BuddChiariSyndrome JustknowthatitisthrombosisofhepaticveinsMaybeacuteorchronicMaybeassociatedwithhypercoagulablestatethereforemustdothrombophiliascreen AlsolookforunderlyingmaliganacyCanoccurwithhydatidcystsPresentation Nausea Vomiting Abdopain TenderhepatomegallyandlossofhepatojugularreflexTx callahepatologist mayneedTIPPSormayneedportocavalorsplenorenalanastomosis Maybethrombolysable Alwayscallforhelp HepatocellularCarcinoma Riskfactors HepBandC Cirrhosisofanycause ExposuretoAspergillusFlavustoxinScreening Alphafetoproteinshouldbecheckedannuallyinpatientswithcirrhosis NeedUSSifhighLessthan15 areresectableatdiagnosis Tounderstandgallstones Youfirstneedtok