精神药品临床应用原则

精神药品临床应用指导原则 首都医科大学附属北京安定医院王传跃 内容提要 前言镇静催眠药概述常用镇静催眠药中枢兴奋药 概述 精神药品的定义 指直接作用于中枢神经系统 使之兴奋或抑制 连续使用能产生依赖性的药品这类药品具有明显的两重性是医疗上必不可少的药品不规范地连续使用又易产生依赖性 若流入非法渠道则成为毒品 造成严重社会危害 概述 药物滥用 前提条件有依赖性的药物致欣快作用产生渴求和依赖 使用特点与医疗目的无关用药者自我给药反复大量使用 引发问题精神和行为紊乱公共卫生问题社会危害影响经济发展 概述 国际 精神药物公约 要求 各缔约国限制这类药品的可获得性需要者必须持有医师处方对其包装和广告宣传加以控制建立监督和许可证制度对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度限制这类药品的贸易各国向联合国药品管制机构报送有关资料加强国家管理 采取有效措施减少药物滥用 概述 我国的精神药品管理 卫生部中华医学会中国医院协会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会 精神药品临床应用指导原则 概述 精神药品的分类 镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物能帮助睡眠 减轻焦虑情绪中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统 提高其机能活动的一类药在中枢神经处于抑制状态 功能低下或紊乱时使用 镇静催眠药概述 镇静催眠药的分类 长效巴比妥 苯巴比妥中效巴比妥 异戊巴比妥短效巴比妥 司可巴比妥 苯二氮卓类 巴比妥类 其他类 地西泮氯氮卓氟西泮硝西泮氯硝西泮阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮奥沙西泮三唑仑咪达唑仑 水合氯醛甲丙氨酯唑吡坦佐匹克隆扎来普隆 苯二氮卓类药物 BZD 药理特性抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛 镇静催眠作用机制主要通过中枢GABA受体而发挥作用适应证焦虑 失眠 惊恐发作 癫痫 酒精戒断不良反应脱抑制反应 精神运动损害 认知功能损害戒断症状失眠 激越 抑郁 原有症状反跳 对刺激过敏 震颤 肌肉抽动 惊厥 GABA BDZ受体复合物 GABA BDZ与受体的作用 BDZ严重不良反应的风险 合并使用中枢抑制剂 或伴躯体疾病时易出现呼吸抑制成瘾后戒断时出现罕见的惊厥增加致畸可能 孕期头3个月禁用 BDZ的合理应用原则 避免BDZ类合用 可交替使用靶症状明确 应足量治疗不易产生耐受性 疗效不佳可加量不宜长期应用 可产生依赖性长期使用后的停药要慎重 巴比妥类镇静催眠药特点 在催眠剂量时 可诱导近似生理的睡眠在伴心血管和呼吸功能抑制的同时 出现轻度血压下降和呼吸减慢增加剂量时 则开始对全脑神经元无选择性抑制 其他类镇静催眠药特点 一般用于入睡困难的患者水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物 系安全有效的催眠药但因其大剂量时可抑制呼吸 故仅限用作睡眠诱导剂 zaleplon BZsite 非苯二氮卓BDZ1受体激动剂 失眠及其病因 失眠是主诉 不是疾病入睡困难 过早觉醒 睡眠中断失眠常是抑郁 焦虑和精神病的症状失眠的其他常见原因药物 酒精 镇静剂 兴奋剂等 躯体疾病 疼痛 夜间呼吸问题 肾脏疾病和内分泌疾病 失眠的分类 一过性失眠 常不需治疗旅行 时差 不熟悉的环境 急性处境性应激短期失眠 需要短期减轻症状重大应激所致适应障碍 如离婚 破产 官司等长期失眠 原发病治疗为主精神障碍 药物滥用 躯体疾病 有效的镇静催眠药特点 吸收快作用时间短在体内清除快无蓄积 镇静催眠药选择 对入睡困难者 选用吸收快 起效快的药物 如咪达唑仑对早醒者 选用吸收较慢 作用时间长的药物 如氯硝西泮入睡困难伴早醒者 选用氟西泮对睡眠中断者 选用扎来普隆焦虑状态患者 选用抗焦虑药 如阿普唑仑 氯硝西泮或劳拉西泮 镇静催眠药应用注意事项 镇静催眠药不良反应 呼吸及心血管功能影响 1 严重慢性阻塞性肺病患者 易引起呼吸抑制 2 低血容量 充血性心衰或心功能不全者 导致循环衰竭 1 急性酒精中毒 昏迷 休克及肝肾功能不全者慎用 2 各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者慎用 对镇静催眠药过敏 青光眼 重症肌无力 新生儿及孕妇禁用 3 儿童和老年人慎用 镇静催眠药应用原则 基本原则 躯体疾病导致失眠者 首先治疗原发病精神因素导致失眠者 心理治疗为主 合用苯二氮类药物单一用药治疗为主 应试用2 3天 无效后再考虑加量或换药老年人用药应从小剂量开始巴比妥类药物应用原则 镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 常见精神疾病名称 器质性精神障碍 常见精神疾病特点 精神活性物质所致精神障碍 中毒所致精神障碍 精神分裂症 抑郁症 双相情感障碍 神经症中各种形式的焦虑障碍 中枢神经系统器质性改变 精神障碍与原发病严重度有关 病情多变 须根据病情发展对症治疗 活性物质阿片类 酒精 苯丙胺类中枢兴奋剂等导致精神障碍 指各种有害物质进入体内引起机体中毒 导致脑功能失调产生的精神异常 以感知 思维 情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病 失眠是抑郁症最多的主诉症状 躁狂发作期和抑郁发作 广泛性焦虑 恐惧症 惊恐障碍 强迫症 躯体形式障碍创伤后应激障碍 适应障碍 镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 常用镇静催眠药 司可巴比妥 Secobarbital 异戊巴比妥 Amobarbital 苯巴比妥Phenobarbital 地西泮Diazepam 氯氮卓Chlordiazepoxide 氟西泮Flurazepam 硝西泮Nitrazepam 氯硝西泮Clonazepam 阿普唑仑Alprazolam 艾司唑仑Estazolam 劳拉西泮Lorazepam 奥沙西泮Oxazepam 三唑仑Triazolam 咪达唑仑Midazolam 其他催眠药 水合氯醛chloralhydrate适应症 失眠症 破伤风痉挛及士的宁中毒 小儿高热惊厥佐匹克隆Zopiclone适应症 入睡困难的失眠者唑吡坦Zolpidem适应症 偶发性 暂时性及慢性失眠症扎来普隆Zaleplon适应症 入睡困难的失眠症的短期治疗甲丙氨酯Meprobamate适应症 用于神经症性的紧张 焦虑状态 轻度失眠及破伤风所致肌肉紧张状态 中枢兴奋药 中枢兴奋药 中枢兴奋剂在精神科使用适应证有限 最多用于儿童注意缺陷多动障碍 成年注意缺陷多动障碍 可用于发作性睡病常见中枢兴奋药安钠咖CaffeineandSodiumBenzoate麦角胺咖啡因ErgotamineandCaffeine哌醋甲酯Methylphenidate 安钠咖 中枢神经兴奋药 可作用于大脑皮质的高级中枢 促使精神兴奋 解除疲劳用于催眠药 麻醉药中毒或急性感染性疾病引起的中枢性呼吸循环功能不全 或用于麻醉药或催眠药中毒所致的昏迷状态 咖啡因经肝脏P450酶代谢 和许多药物都有相互作用 合并用药时 可能会增加或减少咖啡因的代谢清除成人剂量 皮下注射1 2ml 1次极量3ml 日极量12ml 肌肉注射每1ml含120mg咖啡因 130mg苯甲酸钠 儿童剂量 皮下注射1次0 024 0 048ml kg常见胃部不适 恶心 呕吐 头痛及失眠等不良反应 麦角胺咖啡因 为酒石酸麦角胺与咖啡因组成的复方制剂 口服一般在1 2小时起效 0 5 3小时血浓度达峰值 消除半衰期约为2小时 在肝脏内代谢主要用于偏头痛发作早期 在有先兆时服用效果更佳 也用于血管扩张性头痛 组胺引起的头痛等 偏头痛发作时口服1次1 2片 如无效 间隔0 5 1小时后再服1 2片 24小时总量不超过6片 每周极量为10片 本药的不良反应少 偶见脉搏微弱 肌肉痛 感觉异常 心前区疼痛等 哌醋甲酯 中枢兴奋药 能提高精神活动 促使思路敏捷 精神振作 解除疲劳 口服易吸收 1次服药作用可维持4小时左右 在体内迅速代谢 经尿液排出 半衰期为30分钟适用于消除催眠药引起的嗜睡 倦怠及呼吸抑制 ADHD及难治性抑郁症的辅助治疗必须明确诊断为ADHD患者方可使用此药物 口服 1次10mg 1日2 3次 6岁以上儿童5mg起始bid 饭前服