精神活物质所致精神障碍

精神活性物质所致精神障碍 苏州大学临床医学一系精神医学教研室 第一节概述 历史渊源咖啡 烟 酒 古柯叶等 精神活性物质 毒品 吸毒是非医疗性使用 20世纪70年代未吸毒人数持续上升 冰毒 摇头丸 在我们周围迅速蔓延 毒品对人健康损害极大 包括心理和躯体影响导致国民素质下降 危及家庭 社会稳定 对社会的安定破坏极强 拒绝毒品 一 基本概念 一 精神活性物质 指能够影响人类认知 思维 心境 情绪 行为 改变意识状态 并有导致依赖作用的一类化学物质又称成瘾物质 毒品是社会学概念 指具有很强成瘾性并在社会中被禁止使用的化学物质 我国毒品主要指阿片类 可卡因 大麻 兴奋剂等 二 依赖 dependence 是一组认知 行为和生理症状群 表明个体明知使用成瘾物质的后果 但仍继续使用 导致耐受性增加 戒断症状和强制性觅药行为 强制性觅药行为指使用者冲动性使用药物 不顾一切后果 是自我失去控制的表现 不一定是人们常常理解的意志薄弱 道德败坏问题 身不由已 躯体依赖 由于反复用药所造成的一种病理性适应状态 表现为耐受性增加和戒断症状 心理依赖 吸食者产生一种愉快满足的欣快感觉驱使使用者为寻求这种感觉而反复想使用药物 表现为 渴求状态 三 有害使用 又称滥用 是一种适应不良方式 由于反复使用药物导致了明显不良后果 如不能完成重要的工作 学业 损害了心理 躯体健康 导致法律上的问题等 但无明显的耐受性增加或戒断症状 四 耐受性 tolerance 要达到原来的效果必须增加使用剂量 五 戒断状态 withdrawalstate 指停用或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群 停药后的反跳 一般表现为所使用药物的药理作用相反的症状 精神活性物质分类 1 中枢系统抑制剂 depressant s 巴比妥类 苯二氮卓类 酒精等 2 中枢系统兴奋剂 stimulants 咖啡因 苯丙胺 可卡因等 3 大麻 cannabis 致幻剂 欣快 梦幻 深沉而爽快的睡眠 4 致幻剂 hallucinogen 美洲仙人掌毒素 麦角酸二乙酰胺 LSD 能改变意识状态或感知觉 5 阿片类 opioids 海洛因 吗啡 鸦片 美沙酮 度冷丁等 6 挥发性溶剂 solvents 丙酮等 7 烟草 tobacco 尼古丁 罂粟 鸦片 吗啡 海洛因 可卡因 大麻 二 精神活性物质使用相关因素 一 社会因素 1 可获得性解放前一千万人吸毒 目前少数国家容易获得 2 家庭因素 3 同伴影响 社会压力 4 文化背景 社会环境 烟 酒 药物 二 心理因素个性因素 情绪控制力弱 缺乏有效的防御机制 追求即刻满足 延迟满足困难 反社会性 违反社会规范 吸前有个性问题 吸后必然会存在个性问题 成瘾人格 忍耐性 稳定性 责任性缺乏 正性强化作用和负性强化作用 三 生物因素1 脑内的 犒赏系统 与药物依赖 犒赏反应是人类所固有的情绪反应机制 这种发生是很原始的 但却有巨大的潜力 2 遗传因素家系研究先天性的缺失 精神活性物质的急性作用机制多巴胺边缘系统的强化作用 精神活性物质的慢性作用机制耐受性 代谢耐受 细胞耐受 神经可塑性 戒断症状 渴求与敏化 三 精神活性物质使用的诊断 用药史 最近5天 及相关问题 种类 剂量 途径等 临床表现 各种精神活性物质有其特点 实验室检查 尿液 血液 分泌物 呼出的气体等 第二节阿片类药物 一 概述阿片类药物指任何天然或合式的 对机体产生类似吗啡效应的一类药物 二 药理作用镇痛 镇静 抑制呼吸 咳嗽中枢及胃肠蠕动 兴奋呕吐中枢和缩瞳作用 作用边缘系统产生强烈快感 阿片可影响胎儿 导致出生后的戒断症状 海洛因较易透过血脑屏 三 戒断反应停药后8 12小时出现 48 72小时高峰 持续7 10天 客观体征 血压升高 心率加快 体温升高 鸡皮疙瘩 瞳孔扩大 流涕 震颤 腹泻 呕吐 失眠 主观症状 恶心 肌肉疼痛 骨头疼痛 无力 不安疲乏 发冷 发热 渴求药物等 四 治疗脱毒治疗和防止复吸康复治疗 一 脱毒治疗 脱毒指通过躯体治疗减轻戒断症状 预防由于突然停药可能引起的躯体异常反应 一般在封闭环境中完成 1 替代治疗 美沙酮 原则 只减不加 先快后慢 限时减完 2 非替代治疗 二 防止复吸 社会心理干预 1 阿片类阻滞剂 纳洛酮 纳曲酮 2 社会心理治疗 关键防止复吸 环境和个体因素 毒品的危害 吸毒成瘾后 除了难以忍受的躯体戒断症状外 还有难以克制的心理渴求 他们的生活 行为方式都发生了改变 带来一系列心理 社会问题 为了吸毒 放弃对家庭 社会的责任 放弃自尊自爱 放弃前途 放弃一切 一位因吸毒的劳教人员这样表白自己的心态 如果现在给我一口大烟 就是再加十年劳教 我也心甘情愿 连自由都可抛弃的人 什么不可以抛弃呢 吸毒后日渐懒散 性欲丧失 身体消瘦 情绪不稳 记忆下降 反应迟钝 为了弄钱 男子偷窃 转卖毒品 女子卖淫是常见的结果 因吸毒而家破人亡 妻离子散者屡见不鲜 毒品的危害 其中不乏决心与毒品绝缘 重新做人者 但由于种种原因 屡屡失败 如慢性稽延性戒断症状 不良的躯体状态 心理渴求 不良的情绪状态 回到能获得毒品的环境 与毒品有关的暗示物 不良的精神刺激 错误的认知 个性的缺陷 不良的应付方式 生活技能的缺乏 人际关系的冲突 伙伴的压力 社会的压力等等因素都可造成复吸 第三节酒精所致精神障碍中毒 我国酒消耗约以二位数的速度增加 应引起重视 酒精首先抑制大脑皮层 使皮层下释放 情绪释放 加量后抑制进一步加深 出现醉酒状态 反应迟钝 自控力下降 构音不清 记忆判断受损 进一步出现高度抑制状态 醉倒不起 呕吐 便溺等 当血浓度 0 4 时出现昏迷 呼吸 心跳抑制 一 饮酒与精神障碍 一 急性酒中毒 大量饮酒 严重程度与血酒精浓度相关 表现为激惹 冲动 判断力下降 脸红 呕吐 口齿不清 共济失调等 中毒较深 可致呼吸 心跳抑制 二 慢性酒中毒1 酒依赖综合征 a 对酒渴求 b 固定饮酒模式 晨饮 c 以酒为中心 d 耐受性 e 停或少饮出现戒断反应 2 戒断反应 综合征 1 单纯性酒精戒断反应 2 震颤谵妄 突然停饮48小时后出现 72 96小时达极期 意识障碍谵妄状态 伴有全身肌肉粗大震颤 部分患者因高热 感染 外伤 而死亡 达到极期后一般持续3 5天后缓介 3 癫痫发作 停酒12 48小时出现 大发作多见 3 慢性酒依赖并发症 1 酒相关性脑病 韦尼克脑病 酒精性痴呆 2 Korsakoff综合征 近事记忆 虚构 定向障碍 3 酒精性幻觉症 停饮 少饮后出现视听幻觉 小虫爬 飞 4 酒精性妄想症 意识清晰情况下以嫉妒妄想为主也见被害 常致凶杀恶果 性功能下降 酒后性欲亢奋 性行为粗鲁 性虐待 遭妻子厌恶 拒绝后 易发生矛盾 冲突致使疑虑丛生 5 酒相关性人格改变 以酒为中心 自我中心 无责任心 说谎等 可表现为反社会型 二 诊断治疗预防 一 诊断 1 病史 饮酒史2 精神症状 急性 血浓度 慢性 戒断反应 3 相应的躯体 神经系统症状 二 治疗1 克服病人的 否认 取得病人的合作 2 积极治疗原发病 酒依赖 和合并症 精神症状 躯体疾病 3 加强营养和支持治疗 B族维生素 4 心理治疗 社会支持 二 治疗5 治疗措施 1 戒断症状的治疗a 单纯戒断症状 对症处理b 震颤谵妄 一般处理 镇静安定 控制精神症状 抗精神病药物 c 酒精性幻觉 妄想治疗 d 酒精性癫痫治疗 2 戒酒硫治疗 行为治疗 戒酒硫 TETD 能抑制肝细胞乙醛脱氢蛋白酶 使酒精代谢停留在乙醛阶段 但要慎用 三 预防1 提高人们对酒的正确认识 2 禁止烈性酒生产 销售 3 改变习俗 4 严禁未成年人饮酒等 5 禁止酒广告 第五节中枢神经系统兴奋剂 咖啡因 可卡因 苯丙胺类 ATS 如 苯丙胺 安非他明 甲基苯丙胺 冰毒 摇头丸 麻黄素 芬氟拉明 利他林 哌醋甲醋 匹莫林等 新型毒品 所谓新型毒品是相对鸦片 海洛因等传统毒品而言 主要指人工化学合成的致幻剂 兴奋剂类毒品 近年来 我国新型毒品滥用的品种不断增多 目前被普遍滥用的主要有 冰毒 摇头丸 氯胺酮 K粉 咖啡因 安眠酮 三唑仑 有机溶剂和鼻吸剂等 新型毒品 国内由于摇头丸等新型毒品的滥用多发生在娱乐场所 所以又被称为 俱乐部毒品 休闲毒品 假日毒品 其传播速度之快始料不及 服用者大多是涉足舞厅的青少年 引发的社会问题极为严重 国外特殊的 社交 和 性环境 sexualenvironments 相关的 舞会药 在欧美国家的流行 娱乐性使用 recreationaluse 的问题日益严重 其滥用主要是在一些通宵跳舞的娱乐场所 如狂欢舞会 TheRaves 中 光顾这些场所的主要是一些青少年亚文化群体 新型毒品 冰毒 甲基安非他明 具有典型的精神兴奋作用 因其外貌呈澄明结晶似冰而俗称冰毒 一般作为注射用 可产生十分强烈的欣快作用 吸毒者开始采用小剂量注射 然后则逐渐增加剂量 以捕捉和感受一种短暂即逝的强烈 快感 或 兴奋 冰毒 可造成精神偏执 行为举止咄咄逼人 并引发反社会及性暴力倾向 新型毒品 摇头丸 亚甲基双氧甲基苯丙胺 MDMA 纯品为白色粉末俗称 X E 摇头丸 亚当 的士高饼干 欢乐丸 忘我 等 种类繁多 形状和图案多达上百种 这类毒品主要以片剂形式出售 也有以胶囊丸装填形式出售 药片形状 图案 色泽各异 摇头丸 重量均在0 25 0 32g之间 平均0 3g 直径 8mm MDMA可以抽吸 注射或鼻吸服用后会使人亢奋不已 听到音乐后摇头不止 时间长达6 8小时 并出现幻觉和性冲动 新型毒品 K 粉医学上称氯胺酮 Ketamine 又称KAN 因为其物理形状呈白色粉末 故俗称 K 粉 临床上用作手术麻醉剂或麻醉诱导剂 属于静脉全麻药品 具有一定精神依赖性潜力 如果滥用至70毫克会引致中毒 200毫克会产生幻觉 吸食者会感受到温和而幻彩的世界 500毫克将出现濒死状态 新型毒品 无论是病人 还是健康受试者 静脉或肌肉注射后很快出现意识模糊 如入梦境 但仍可睁眼 肌张力增加呈木僵状 对周围环境的改变不再敏感 而痛觉却完全消失 意识和感觉分离 静脉注射1分钟开始起作用 能维持约10分钟 在服用氯胺酮后都会出现 去人格化 deperso nalization 去真实感 derealization 人体形象 bodyimagery 改变 梦境 幻觉以及恶心 呕吐 有些梦境或幻觉是 愉悦性 的 有些则是不愉快的痛苦梦境 氯胺酮的梦幻作用是导致滥用的基本因素 新型毒品 氯胺酮制成的 摇头丸 主要成分是氯胺酮 K粉 添加了少量咖啡因 含有MDMA和甲基苯丙胺的 摇头丸 主要成分为MDMA含量55 但也有冰毒含量12 由甲基苯丙胺 冰毒 等组成的 摇头丸 其添加成分有麻黄素 咖啡因 氯胺酮 非那西汀 苯巴比妥 安定 扑热息痛等 冰毒的含量一般在20 左右 不含MDMA 新型毒品 冰毒 麻古 麻古 新型毒品 摇头丸 氯胺酮 新型毒品 咖啡因 作用机理 主要作用于儿苯酚胺神经细胞的突触前膜 通过前膜单胺类递质 NE DA和5 HT等 释放 阻止递质再摄取 抑制单胺氧化酶活性而起效 使用ATS后有能力感增强 快感等 但数小时后出现乏力 倦怠 压抑 沮丧所谓苯丙胺沮丧期 一般认为ATS较难产生躯体依赖而更易产生精神依赖 临床表现 急性中毒表现为幻觉 妄想 意识障碍 伤人行为 一般停用后2 3天后上述病状消失 因无躯体依赖故戒断反应少见 治疗 1 精神症状治疗 对症处理 安定 氟哌定醇 再普乐 2 躯体治疗