ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图.doc

ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表1：A. 临床营养支持；营养支持的时间（早期或晚期）1. 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。 2. 危重病患者APACHII10存在重度营养不良风险，需要营养支持。 3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。 危重病患者在入ICU后24小时72小时开始。 B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN）4只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。 5经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。 C、营养支持部位（胃、肠道）、能量6危重病患者肠内营养首选经胃途径。 ；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。 7存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。 8短期肠外营养支持建议经周围静脉输注 ；PN支持时间预计1014天，建议采用CVC或PICC置管 ；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳 。证据及参考文献（参见导管组指南）9危重病患者急性应激期营养支持原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表2：营养途径的选择禁忌证: 难以耐受经口EN到ICU 24小时 需进一步监测、评估ICU营养支持适应证：患者营养支持？- 否是禁忌证: 急性胰腺炎肠管吻合术后 肠管缺血损伤 肠瘘 急诊肠切除术 急诊内窥镜术 肠梗阻 高位鼻胃功能损伤 炎性肠病加重 * 仍然需要营养支持24小时开始EN？否是 胃功能状态1 正常足量浓缩营养素2 适当胃动力辅助3 72小时 补充80需要量4 每12小时 评估开始TPN:应用加入谷氨酰胺的TPN每12小时评估EN指证72小时将补充80需要量否达到目标？胃动力辅助 或 幽门后造口否开始TPN适应证:应用加入谷氨酰胺的TPN每12小时评估EN指证是增至100达到目标？否ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表3：营养制剂的选择是经口进食(能摄入80以上的营养)病人能经口进食吗?否否肠外营养胃肠是否有功能？有是预消化配方消化吸收功能障碍？否是肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方否低糖配方是高血糖？是否低脂配方高血脂？否是高热卡配方需要限制水的摄入？标准配方ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表4：患者腹泻？EN患者禁忌证：1、腹泻临床阳性体征 1）水样便300ml每天 2）大便失禁4次每天 3）导管或创口污染风险2、EN后明显腹胀、反流3、增加腹部并发症风险4、临床需要胃肠负压吸引5、胃潴留200ml EN后是无持续EN原医嘱执行大便形态具有临床阳性体征?否是是调整药物及营养素适应EN临床应用药物适应证是选择不同营养素辅助EN 否患者临床应用敏感抗生素？药物引起腹泻原因：灭吐灵；氨茶碱；镁剂；红霉素；木糖醇；磷制剂；奎尼丁；甘露醇；恢复EN 原医嘱执行恢复EN 原医嘱执行否否减少量或次数直到好转腹泻好转？选择要素营养素?是附表表1 肠内营养制剂主要成分能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD、呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂表2 氨基酸注射液名称含氮量渗透压特 点8.5%乐凡命 Novarnin14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸11.4%乐凡命 Novarnin18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7氨复命15-HBC9.75g620 mOsm/L15种氨基酸，高支链氨基酸（45）PH 6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸中毒氨复命14S12.2g1100 mOsm/L14种氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸1：1，含5山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（EAA）肾必安复方氨基酸9R6.8g9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内必需氨基酸不足支链AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸安平10%复方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875 mOsm含有20种左旋结构氨基酸, 满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要力太3.87g921 mOsm丙氨酰-谷氨酰胺表3 脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特 Intralipid20%20006.0-8.5350英脱利匹特