血清降钙素原pct在临床感染中的应用.ppt

血清降钙素原pct在临床感染中的应用 徐峰 sept11th 2013 合理使用抗生素之 细菌感染带来的挑战如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒症 急性临床症状的患者时间和治疗成本的压力需要快速的决策诊断准确的治疗 抗生素 重症高危患者或有相应临床症状的患者具有高进展风险和死亡风险需要临床做出快速决策合理的治疗方案治疗有效性评估治疗方案的调整 临床科室面临的挑战如何快速诊断细菌感染和脓毒症 细菌感染和脓毒症临床医师面临的挑战 对死亡率和治疗成本有重要的影响脓毒症早期诊断快速治疗和干预 将对临床医疗和治疗成本具有重要的影响鉴别诊断和治疗住院率 住院率 住院周期 治疗结果 成本 pct概述 降钙素原 procalcitonin pct 是无激素活性的降钙素 calcitonin ct 的前体 由116个氨基酸组成 分子质量为13000的糖蛋白 pct的半衰期为25 30h 在体内外稳定性很好 新近发现血清pct的升高与细菌感染密切相关 在全身系统性严重感染中pct早期即可升高 经抗生素治疗使感染控制后血中pct会下降 在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者pct仅轻度升高 因此 pct已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标 降钙素原pct 血清降钙素 ct 的前肽物质分子量 13 0kda由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原pct 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 降钙素原的产生 引起pct值上升的因素 全身性细菌感染真菌 寄生虫 立克次体 结核感染病毒感染 肿瘤 过敏 自身免疫性疾病及局部感染患者中 pct水平可轻度升高严重休克 sirs systemicinflammatoryresponsesyndrome 和mods multipleorgandysfunctionsyndrome pct的参考值 新生儿出生后2d内pct生理性增高 最高达21ng ml长期血液透析患者血浆pct值可达1 5ng ml 细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 pct随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 pct血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 reinhartk etal critcareclin2006 22 503 519 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约25 30小时 可以快速反映治疗效果 pct与其他炎症反应因子 pct il 6 crp pct比传统的crp il 6等炎性指标 有着更好的roc曲线下分析 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 m lleretal ccm2000 lactates mulleretal circulation2004 在传染性心内膜炎的早期诊断上 pct体现出比crp更好的诊断灵敏度和特异性 1 降钙素原的临床价值 鉴别诊断 细菌性炎性疾病的鉴别诊断在不明原因的炎性疾病中 pct可表明由细菌引起的可能 在非细菌性疾病中 相对于临床的严重程度 pct浓度是低的 在疾病的进一步发展中pct浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症 手术后的头号对手 感染细菌性感染 细菌污染 手术后常见的发热 是机体本能的应急反应 还是真正由细菌感染引起的发热 临床医生的准确决策是否启用抗生素 在鉴别外科术后感染中的应用 外科术后 大面积创伤 烧伤等患者血清pct浓度变化此类患者一般在48 72小时以内 pct血清浓度会明显上升 但是72小时以后 如果患者没有出现细菌性感染 那么pct血清浓度会急剧下降 因此 对于此类患者是否出现细菌感染的监测 一般采用在48小时左右先进行一次pct检测 然后在72小时以后 第4天或第5天 再检测一次pct检测 如果pct呈现进行性降低 再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象 但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状 建议每隔1 2天可进行pct监测 降钙素原的临床价值 动态监测 在内科中的应用 内科监护病房 pct是对严重性细菌感染监测的特异性指标 尤其对较难诊断的炎症感染性疾病 可根据pct浓度明确患者是否存在有危及生命的严重败血症感染 感染病因学的鉴别诊断 pct选择性地对系统性细菌感染 原虫感染有反应 而对无菌性炎症及病毒感染无反应 在新生儿科中的应用 用于早产儿和新生儿感染的监测 许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现 血液学检查和急性时相蛋白缺乏可靠性 微生物检测时间长 而pct对新生儿败血症有高度的敏感性和特异性 新生儿病毒感染 呼吸窘迫综合症血清pct浓度正常或轻微上升 在血液科及肿瘤科的应用 对接受化疗而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者 严重的感染是致命的并发症 而在很多病例当中 发热是唯一症状 而临床标准不能对其感染的严重程度及预后作出准确的评估 化疗期间有多种原因引起的发热 细菌 病毒 真菌 pct可以有助于系统性感染作出明确诊断对化疗患者是否有败血症感染作出可靠的监测与评估 对嗜中性白细胞减少症的患者 pct可以很好的区分出细菌感染引起的发热 febrile bacterialinfection febrile viralinfection febrile noinfection afebrile noinfection pct p 0 001 sensitivity 96 5 specificity 97 hatzistilianoum etal clininvestmed vol30 no2 april2007 uninfectedpatientswith withoutfever pct 0 3ng ml 2 pct在管理使用抗生素中的应用 指导抗生素使用时pct参考值 lancet2004 363 600 607 怀疑下呼吸道感染 lrti 的病人使用pct进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用 研究背景 在西方国家 下呼吸道感染 lrti 是应用抗生素最常见的指征目前临床症状 体征以及常用的实验室检查 均无法分辨lrti的病原体 细菌 病毒 因此约75 的患者接受抗生素的治疗 尽管有时候是病毒感染针对细菌感染 pct是一个敏感性较高的生物学指标 它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用 两组抗生素使用量比较 抗生素的使用及成本减少 50 83 44 p 0 03 p 0 003 p 0 001 p 0 001 p 0 003 下呼吸道感染 门急诊 普通病房中pct的使用 0 1 降钙素原的临床价值 提示预后 脓毒症 pct浓度升高暗示预后不良mods pct浓度持续升高提示预后不良感染 抗感染治疗有效 pct几天内恢复正常 用于脓毒症中的严重程度及预后评估 icu 德国重症学会脓毒症诊断指导方针 pct2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 脓毒症患者治疗效果及预后监测 n 109 f st ber universitybonn lectureatisicem brussels2001 通过pct不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗的响应 引起了pct血中浓度水平的典型变化过程 严重外伤导致脓毒血症患者 生存者 pct呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 连续的监测pct血中浓度可以更好的评估患者的预后 腹膜炎患者 差的预后效果 持续升高的pct水平 提示比较差的预后 程度加重 死亡 连续的监测pct血中浓度可以更好的评估患者的预后 对于细菌感染 脓毒血症 目前pct是最好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 总结 早期诊断 改善细菌感染 脓毒症的诊断准确性 疾病严重程度及预后评估 治疗决策的支持 crp 炎症的诊断鉴别细菌 病毒感染观察疾病转归 病程观察疗效 判断予后 监视应用抗菌素疾病的早期诊断及