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文档简介

3 5Why 上汽通用五菱 DrillDeep 3 5Why 解决问题是我们工作的出发点 真正了解问题 找出问题的根本原因 并落实纠正行动是最基本的要求 但是 为什么我们和我们的供应商会一次一次不断的反复解决相同的或类似的问题 为什么我们应用经验教训 lessonslearned 会那么难 DrillDeep 3 5Why 有没有更好的方法 我们需要重新评审过程 我们需要更进一步查明问题的根本原因 可能 我们思考问题需要考虑得更深一些 更广一些 DrillDeep 3 5Why 3 5个为什么 DrillDeep 用于我们找到问题的根本原因制造过程 为什么制造过程没有防止缺陷 质量系统 为什么质量系统没有检查出缺陷 策划 为什么策划过程没有预示出缺陷 ProcessReadAcross DrillWide 将经验教训 lessonslearned 应用于我们工厂 公司 供应商类似的工序控制中 DrillDeep 3 5Why 根据因果分析 详细列出5Why 确定根本原因 当完成时 再联系因果分析 倒推其相关联系 DrillDeep why Why Why Why Why Why 3 5Why DrillDeep ProblemDescription问题描述 ProblemDefinition问题定义 LocatePointofCause确定原因所在 Countermeasure对策 Follow Up跟踪 PoC地点 RootCause根本原因 DirectCause直接原因Cause原因Cause原因Cause原因 1 2 3 4 5 6 基本因果关系的调查 用5个为什么方法来探究根本原因 掌握情况 调查原因 Why Why Why Why Why 3 5Why 案例 1 为什么机器人停工了 机器人的保险丝烧断了 2 为什么保险丝被烧断了 线路过载 3 为什么线路会过载 轴承间相互坏损且卡住了 4 为什么轴承间相互坏损 轴承未得到适度润滑 5 为什么轴承未得到适度润滑 机器人的油泵未输送足够的润滑油 6 为什么油泵未输送足够的润滑油 油泵的进油口被金属屑堵塞了 7 为什么进油口被金属屑堵塞 油泵的进油口未安装过滤器 DrillDeep 3 5Why 案例 Mary作为工段长在总装车间巡视时看到一些螺母散落在地上 这是一个安全隐患 John是她手下的班组长 这时正朝她走了过来 Mary 你好 John 你知不知道为什么这些螺母在地上 John 哦 那一定是送料工摔落盒子时散落的 Mary 他为什么会摔落盒子 John 送料车超载了 Mary 你是否知道送料车为什么超载 John 是的 他一次装了三车的货 因为在此之前他没有拿到看板 Mary 为什么在此之前没拿到看板 John 因为班组成员未将看板放到规定的地方 Mary 噢 O K 谢谢John 让我们和有关的班组成员谈一谈 John 嗨 Jim 关于看板卡 为什么你没有放在规定的地方 Jim 因为我不知道哪里是规定的地方 DrillDeep 3 5Why 案例 某车间数控机床经常发生故障 维修人员通过更换备件解决故障 设备故障约每个月发生一次 主要原因是主控制板发生故障1 为什么发生故障 线路板烧坏2 为什么线路板烧坏 降温不好3 为什么降温不好 空气流通不畅4 为什么空气流通不畅 数控机床外空气进不去5 为什么空气进不去 滤网上结尘 DrillDeep 3 5Why 供应商质量模型 DrillDeep 预测PFMEA和控制计划中信息和内容的有效性 预防制造过程标准化 防错 保护质量程序 检测 遏制 3 5Why DrillDeep 预防制造过程标准化 防错 应用了防错技术并有相关的防错验证程序 设备调整 物料处理 标签设置 操作指导都已经标准化了吗 工模具都定期校正了吗 过程能力验证过吗 FMEA和控制计划都定期审核和更新了吗 分层审核进行了吗 标准化和防错 为什么制造过程没有防止缺陷 为什么我们会有这种问题 3 5Why 应用防错技术并进行定期验证了吗 对不一致的原材料的遏制标准化了吗 能保证下一个部件一定是好的吗 对分拣和返工操作标准化了吗 FMEA和控制计划都定期审核和更新了吗 分层审核进行了吗 遏制和响应 DrillDeep 保护质量程序 检测 遏制 为什么我们的质量系统没有发现问题 保护顾客 为什么问题会对顾客有影响 3 5Why 顾客关注的产品关键特性识别了吗 产品和过程经过了验证吗 内外部数据都经过了审核吗 所有的潜在失效模式都尽可能地在FMEA和控制计划中列出了吗 类似产品和过程的FMEA都评审过吗 有FMEA及时更新的机制吗 有RPN值降低计划吗 PFMEA和控制计划 DrillDeep 预测PFMEA和控制计划中信息和内容的有效性 为什么我们的先期质量策划没有预测到这种失效模式 为什么我们的系统会 允许 它发生 3 5Why DrillDeep 部件上的缺陷 P1 P3 P2 Pn P4 为什么我们的先期没有预测到这种缺陷 M1 M2 P1 Q1 Mn M4 M3 Q2 Q3 Q4 Qn 为什么制造过程没有防止缺陷 为什么我们的质量系统没有发现问题 保护顾客 预测方面的纠正行动 预防方面的纠正行动 保护方面的纠正行动 预测方面的根本原因 预防方面的根本原因 保护方面的根本原因 Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why 3 5Why 案例 Jacke是A公司的质量经理 此公司在提供高质量产品上享有声誉 很少有客户抱怨 A的每个顾客装配厂都有称为顾客支持工程师 CSE 的质量代表 顾客支持工程师给Jacke报道质量问题 以调查和跟踪 早上7 00Jacke接到SGMW装配厂的CSE Janet的电话 告诉他昨晚在第二轮班 顾客发现五个有缺陷的固定支架 她检查了剩下的存货且剩下的326个产品没有缺陷 支架背部的生产标签显示是第二轮班操作工制造的 通常固定支架用三个铆钉固定在发动机调整器上 这五个支架上较低位置的铆钉缺少了一个 这个问题第一次发生 DrillDeep 3 5Why 原因调查 Jacke去基层 他与Judy 此区域QA审核员 讲话并且要求去看质量日志表 Jacke和Judy评审了11月11日的日志表 并没有发现任何异于平常的事情 他要求她去建立内部遏制程序在成品区挑选任何差异原料 接着 Jacke试着查找工作时间在出现缺陷零件的第二轮班操作工 操作工走之后 Jacke与当前操作员Ben谈话 他问Ben近来在铆钉加工有什么困难 Ben说他没有发现任何异于平常的事情 同时 Ben也提起在用精密机床加工的两年内 没有任何的质量报告 Jacke决定暂时呆在这监视机器运转 大约15分钟后 他观察到Ben把铆钉倒入进料钵 准备开始操作 很快Ben停止操作 走到另一个打铆钉机并且带了一个钢棒回来 Ben捅了捅铆钉斜槽 然后继续工作 Jacke靠近Ben问他关于钢棒的事 Ben回答说有时这个斜槽被堵塞 并且他必须清除它 一个班出现两三次 DrillDeep 3 5Why 在同Jacke的早期谈话中 他没有提及这件事 因为从他开始这台机器工作以来 这个问题一直存在 先前的操作工教给他怎样清除斜槽 所有的铆钉机都是这样 Jacke叫来机器修理部且要求看铆钉进料钵 发现进料钵中一个微小的缺口 除去后 Ben继续工作 两小时后 Jacke接到Ben的电话说通道仍然堵塞 Jacke看到进料钵被一些杂质堵住了 接着 Jacke看到铆钉厂商的箱子 蓝色箱子里有一些杂质材料 但是红色箱子没有 蓝色箱子的标签显示它来自A公司并且红色箱子的标签显示它来自B公司 明显的 杂质材料进入铆钉进料器 并且堵塞了通道 Jacke命令维修并要求清扫钵 他也把清扫工作加到预防性维护表中 然后打电话给A和B公司 他要求清洁可回收的箱子 DrillDeep 3 5Why B公司申明每次都做全面的清除和清扫 当Jacke问A公司为什么不清扫他们的箱子时 他被告之A公司没有意识到这个问题是必要的 在更深的调查上 Jacke认识到B公司供应其他的大汽车公司 自从这些公司要求清扫所有的可退回的箱子之后 B公司开始将清扫作为顾客特殊要求的一部分 诸如这样的要求 A公司以前从来没有被要求过 Jacke号召物料控制部门起草一项适用于他们所有厂商的包装箱维护政策 他也要求改进机器 增加防错装置 能够判断铆钉的存在 DrillDeep 3 5Why DrillDeep Why Why Why Why Why 用这种方法调查为什么制造过程没有防止缺陷 A B C 用这种方法调查为什么我们的质量系统没有发现问题 保护顾客 用这种方法调查为什么我们的先期没有预测到这种缺陷 明确问题 Why Why Why Why Why 3 5

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