4.神经系统疾病的社区康复ppt课件

第四章神经系统疾病的社区康复 掌握脑卒中患者社区康复的适宜技术掌握帕金森病的康复评定及治疗方法掌握颅脑损伤认知障碍的康复治疗熟悉脑瘫的社区康复治疗熟悉帕金森病的临床特征及康复目标熟悉脊髓损伤患者的功能障碍及其并发症了解脑瘫的预后 预防和社会康复了解颅脑损伤康复的工作流程了解脊髓损伤的心理康复与职业康复 目的要求 第一节脑卒中的康复 定义 脑卒中 stroke 包括脑梗塞 脑出血和蛛网膜下腔出血 是指一组起病急骤的脑部血液循环障碍 常伴有神经系统局限性功能改变 脑卒中是神经系统的多发病和常见病 可单独或混合存在 亦可反复发作 康复目标 利用现有的社区资源 根据患者的意愿 在充分评估的基础上 采用全面康复的有效措施 以确保患者和其家人在健康促进 预防 医疗保健 康复和辅助器具方面的需求得到满足 争取患者达到生活自理 回归社会 并能为社会做出贡献 康复评定 一般情况的评定 全身状况的评定 功能状况的评定 心理及社会的评定 康复预后的评定 康复治疗 以社区门诊为基础的日间康复以上门服务为主的家庭康复以社区为基础的康复计划 1 开展社区和家庭康复训练的形式 2 适于社区及家庭康复训练患者应具备的条件 1 全身情况较好 安静状态下脉率低于120次 分 收缩压低于20kPa 150mmHg 舒张压低于12kPa 90mmHg 2 无心慌 气短 嘴唇发绀 下肢水肿 心前区疼痛 3 能理解指导人员或家属说的话 并能按指导人员或家人的指导行动 4 有康复欲望 能控制自己的情绪 无认知方面的障碍 卧床患者的护理技术转移方法行走和上下汽车的训练日常生活自理能力的训练瘫痪侧面部的训练吞咽困难患者的进食言语障碍的训练 3 社区和家庭康复训练的基本技术 4 开展社区和家庭康复训练应注意事项 开始康复训练的时间越早越好运动量不宜过大结合日常生活进行训练顺其自然注意日常保健 若在训练过程中出现其他疾病 如感冒等 则应暂停训练 并与医生取得联系 运动后切勿立即进行热水浴 训练频率至少每周2 3次 最好每天1 2次 每次约30min 不穿过紧过小的衣服 以免影响血液循环和肢体活动 5 矫形器和辅助器具的应用 矫正足下垂辅助器具手杖轮椅日常生活辅助器具 6 心理康复7 教育康复8 社区康复9 环境的改造 转介服务 康复预防 每年至少测量血压一次 特别是35岁以上人群 对已确诊为高血压的患者 必需进行规范化的抗高血压治疗 定期复查巩固疗效 避免不规则用药导致血压高低波动 对有心脏病 糖尿病 高血压心脏病的患者除应接受有关专科的治疗 监测外 同时也应列为卒中防治的重点干预对象 1 一级预防 重点 对已确诊或拟诊为短暂性脑缺血发作者 应重点干预定期随访治疗 监测血脂 如果血桨胆固醇水平过高 可采用膳食调节和药物疗法 戒烟 特别是合并有其他因素者 宜规劝其戒除 饮酒适量 如果患者并无禁忌饮酒的疾患 每日饮用少量酒精饮料 葡萄酒 150mL 啤酒 350mL或烈性酒 30mL 可能有助于降低卒中危险 减少钠与脂肪的摄入 对饮食偏咸 过腻的中老年人 建议改善饮食结构 保持清淡 多食蔬菜水果 进行有规律的体育锻炼 注意保持良好的生活习惯 保持心情舒畅 防治便秘 认识脑卒中的症状 一旦出现可疑的脑卒中发生 应立即就诊 2 二级预防对疾病的早期发现和早期治疗 目的在于治愈疾病或减少疾病的影响 3 三级预防限制或逆转已经存在的疾病或损伤的影响 包括三级康复服务和治疗 第二节颅脑损伤的康复 定义 闭合性损伤开放性损伤 颅脑损伤 颅脑损伤多见于交通 工矿等事故 自然灾害 爆炸 火器伤 坠落跌倒以及各种锐器 钝器对头部的伤害 常与其它部位的损伤复合存在 康复评定 一般情况的评定 功能状况的评定 心理的评定 家庭和社区环境的评定 认知障碍的评定 注意力 记忆力 动作开始 终止能力 判断能力 执行能力 抽象思维能力等 康复内容 康复治疗 必备条件 无严重的合并症 比如肺部感染 泌尿系统感染等 恢复到一定的认知水平 听理解能力基本正常 情绪基本稳定 全身情况基本良好 病情稳定 心肺功能基本正常 言语障碍的康复治疗 运动障碍的康复治疗 认知障碍的康复治疗 注意障碍记忆障碍思维障碍 吞咽障碍的康复治疗 1 注意障碍的康复治疗 1 兴趣法 在日常生活中关注患者的兴趣所在 比如拼图游戏 积木堆砌游戏等 从简单图形到复杂图形 从一层积木到楼房 高层皇宫建造等 逐步提高患者自我设计 自由完成的难度 2 示范法 根据患者四肢功能恢复的情况 由治疗者示范 比如体操活动 舞蹈动作等 一方面用语言指导 另外也可以播放轻音乐加以声音刺激 3 奖赏法 在注意力训练中充分利用语言赞赏的功能 适当予以物质刺激方法 如果患者完成任务较好 及时加以表扬 也可以发放一点零食等加以褒奖 4 电话交谈 利用电话或手机等通讯工具让亲人或朋友与患者通电话 可以谈及患者之前的爱好 也可以回忆患者之前经历的特殊事件 也可以谈及时事等 5 猜测游戏 取三个硬质纸筒 分别立于桌子上 然后分别拿出钢笔 铅笔 铅珠笔等置于三个纸筒内 要患者指出纸筒内放的何种笔 然后治疗者以一定的速度挪动纸筒 在患者注视下变换位置 再由患者指出正确的位置 此方法也可以放置其它的不同物品用以训练 6 删除作业 在纸张上打印或写下一行或数行数字或字母 然后要求患者删掉指定的数字或字母 依此逐步增加难度 7 时间感 给患者秒表 先让患者体会10s的时间长短概念 然后在10s 20s 30s的时间段分别按下秒表 以观察患者的时间误差 达到一定准确度后再逐渐将时间延长至1min或更长时间 8 数目顺序 用卡片将两个或更多的数字写下 依次将数字展示给患者看 让患者记住 然后要患者说出数字的正确顺序 此方法也可以将不同图片做顺序训练 1 环境适应 患者重返家庭后 将家庭环境适当划分为生活区 训练区 休闲区等几个区域 相关的物品让患者摆放在不同区域内 家里在醒目的位置也可以将经常使用物品的名称标示出来 2 记忆障碍的康复治疗 2 记事本 让患者随身带上记事本和笔 对每天训练内容 训练时间都可记在记事本上 对次日的训练 时间安排也可以让患者先预订好 随时都可抽查 如果利用电子记事本 还要充分利用其功能 比如设置事件呼叫提醒功能等 3 活动日程表 将患者的起居安排 训练内容安排贴在门后或在各个功能区域都贴上 以加强重复记忆刺激 4 地图 交通图使用 对于患有空间 时间 定向障碍的患者可以利用各类地图 交通线路图 在各目的地用醒目文字标出 让患者选择步行或坐车最便捷的线路 5 记忆提示工具 包括清单 标签 记号 录音机等 6 帮助记忆的一些方法 图像法 层叠法 联想法 故事法 关键词法等 1 提取信息 拿一份报纸 让患者分别在报纸内容中提取不同的信息分类 逐步训练患者至分类完整 2 排列顺序 例如将数字按大小的顺序排列 将英文26个字母排列训练等等 3 思维障碍的康复治疗 3 物品分类 采用训练用图片 由患者按照物种 功能等加以分类 然后打乱顺序 再由患者重新排序 逐步至正确无误 4 一般到特殊推理训练 选择食物或家具 电器等 先让患者向冶疗师提问逐步接近正确答案 提问次数越少反映出患者推理能力越强 5 解决问题能力训练 由日常生活中提取一些可能发生的事件来训练患者 比如 出门忘记带钥匙怎么办 电梯因停电困在电梯里怎么办 等以期训练患者解决问题的能力 6 计算和预算训练 进行加减乘除的训练 也可由患者做出一个月家庭开支报表 转介服务 严格掌握适宜在社区及家庭康复训练的各项条件 了解转介服务的工作流程 及时合理处置一些突发事件 一般发生在颅脑损伤2周后 目前认为与颅脑损伤后皮质胶质增生有关和颅脑损伤后红细胞分解后局部铁质沉积有关 一旦确诊 应服用 卡马西平 或其它抗癫痫药物二年或以上 迟发性癫痫 保持良好心境 训练有度 避免过劳 起居有常 改善居住条件 经常通风换气 坚持服药 根据患者情况 定期1 3个月查脑电图 肝功能 血常规 一旦发作癫痫 做到现场急救有序 注意将患者头偏一侧 以防误吸 同时将压舌板或类似硬物塞于上 下牙咬合处 以防舌咬伤 待病情稳定 社区及时向上级专科医院就诊治疗 第三节脊髓损伤的康复 脊髓损伤 spinalcordinjury SCI 是由于外伤 炎症 肿瘤等原因引起的脊髓结构 功能的损害 造成损伤平面以下运动 感觉 括约肌和自主神经等功能障碍 定义 脊髓损伤 四肢瘫 截瘫 外伤性 非外伤性 利用现有的社区资源 达到与患者损伤程度相适应的最大功能状态 提高生存质量 改善家庭和社区环境 以利于患者无障碍的生活 同时促进其在教育 技能发展 文化生活等方面的发展 尽可能达到生活自理 回归社会 康复目标 康复评定 康复需求的评定 1 脊髓损伤程度评定 ASIA损伤分级2 运动功能的评定 主要检查身体两侧各10个肌节中的关键肌 采用MMT法测定肌力 并确定运动平面 3 感觉功能的评定 主要检查身体两侧各28个皮节的关键点 可确定感觉平面 4 神经损伤平面的确定 根据两侧感觉平面和运动平面的检查 来确定脊髓损伤平面 通常 以身体两侧具有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段 作为脊髓损伤平面 5 其他 包括痉挛 神经源性膀胱 性功能障碍 心肺功能等的评定 社区生活能力的评估 一般情况评估 社区残疾人调表日常生活活动能力评定 修订的Barthel指数评定量表 四肢瘫功能指数 quadriplegicindexoffunction QIF 的评定 功能独立性评定 FIM 社会生活能力评定 可采用WHO拟定的 社会功能缺陷筛选表 测定时 由检查者向残疾人或其家属 知情人询问有关患者的社会生活能力的10个问题 职业能力的评估 患者的躯体功能 性格 爱好 精神状态 受教育程度 个人主动性 家庭和社区支持度 从事某类工作的潜力与合适程度 就业机会及经济收益等 心理与情绪状态的评估包括个人生活满意程度 精神状态 心理活动和承受能力等 其中包括自信心 自卑感 自控力 负罪感 情绪等 情绪状态 可采用汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表 进行评估 功能恢复的预测预测脊髓损伤患者的功能恢复情况 对指导患者的康复治疗非常重要 一般以脊髓损伤平面作为参考来估计患者可能完成的日常生活能力和运动 移动能力 康复治疗 患者应具备以下条件 1 全身情况较好 各项生命体征平稳 2 无感染发热 心慌 呼吸困难 嘴唇发绀 下肢水肿 自主反射亢进等 3 能理解指导人员或家属说的话 并能按指导人员或家人的指导行动 4 有康复欲望 能控制自己的情绪 无认知方面的障碍 1 开始康复训练的时间越早越好 2 运动量不宜过大 3 结合日常生活进行训练 提高独立生活能力 4 顺其自然 5 注意日常保健按时服药 规律起居 6 若在训练过程中出现其他疾病 如感冒发热等 则应暂停训练 并与医生取得联系 7 运动后切勿立即进行热水浴 8 训练频率至少每周2 3次 最好每天1 2次 每次约30min 9 不穿过紧过小的衣服 以免影响血液循环和肢体活动 注意事项 1 卧床患者的康复护理技术 1 正确的体位摆放 仰卧位和侧卧位 如图1 图1 基本技术 2 体位变换方法 正确的体位变换是防止压疮和肢体挛缩的有效方法 体位变换要求定时进行 一般2小时变换一次 在进行体位变换时注意维持脊柱的稳定性 勿使患者在床上拖动以免损伤皮肤 患者独立翻身 或将布带系于床栏或床架上利用布带进行翻身 图2 图3 2 转移方法 1 坐起方法 1 四肢瘫患者从侧卧位坐起 如图2 2 四肢瘫患者从仰卧位坐起 如图3 3 截瘫患者的坐起 如图4 4 借助辅助用具坐起 如图5 图4 图5 2 坐位移动方法1 坐位前方移动 患者将双手置于臀部稍前方 躯干前倾 用上肢支撑躯干 充分伸展肘关节将臀部抬起 而后身体向前方移动 最后屈肘坐下 反复进行完成移动 2 坐位侧方移动 患者先将一只手靠近身体 另一只手放在身体侧方的床面上 再用双手支撑体重 将臀部抬离床面 注意充分伸展肘关节 将身体移向一侧 3 坐位站起的方法1 四肢瘫患者的辅助站起 如图6 2 截瘫患者佩戴矫形器站起 如图7 图6 图7 4 转移方法 是患者生活自理的关键动作 可帮助患者能从轮椅转移至各种不同的地方 1 前方转移方法2 侧方转移方法 如图8 图8 3 斜向转移方法 如图9 4 轮椅与地面间的转移方法 如图10 图9 图10 3 轮椅操作方法 1 前进 后退 转弯等驱动操作 2 坐轮椅开关门 如图11 3 上下斜坡 4 抬前轮方法 如图12 5 上下宽台阶方法 6 坐轮椅上下楼梯方法 如图13A B 图11 图12 图13A 图13B 4 行走和上下台阶训练方法 1 蹭步训练 如图14 2 摆至步训练 如图15 3 摆过步训练 如图16 4 四点步行训练 如图17 5 使用双拐上下台阶 如图18A B 6 使用助行器的训练 图14 图15 图16 图17 图18A 图18B 5 日常生活自理能力的训练 1 进食 2 穿脱衣物 套头衫 有前扣的衣服 如图19 裤子 如图20 3 穿脱袜子和鞋子 4 洗漱 5 入厕训练 厕所的改造 转移至坐便器上 入厕时穿脱裤子 清洁 6 日常家务训练 根据脊髓损伤患者的不同情况选择合适的家务活动 如训练患者独立使用灶具 改制的切菜板 如图21 和电动瓶罐开启器 手柄加粗的菜刀 汤勺等 图19 图20 图21 压疮排尿障碍排便障碍手脚肿胀骨质疏松 并发症 矫形器与辅助器具 脊柱矫形器 手部矫形器 下肢矫形器 颈矫形器 头颈矫形器 颈胸矫形器 颈胸腰骶矫形器 胸腰骶矫形器和腰骶矫形器 保持手部的正常位置以防止畸形 保持手指功能位 拇指对掌及掌弓正常解剖功能位 长下肢矫形器 适用于T10 L4脊髓损伤 膝关节不能或不完全伸展的患者 短下肢矫形器 适用于L4以下的脊髓损伤 膝关节能完全伸展的患者 4 拐杖与助行器 手拐适用于脊髓不完全损伤者 其一侧上肢 肩部肌力正常 双下肢有一定的支撑能力 腋拐适用于佩戴膝踝足矫形器后的截瘫患者进行行走训练 助行器具有较高稳定性 多在步行初期或室内行走时选用 5 轮椅 C5及以上平面损伤 患者可选用高靠背电动轮椅或声控轮椅C6损伤 可配备改造手动轮椅 轮椅的驱动圈应缠上橡胶带 以增加驱动摩擦力 可戴护腕手套 防止腕部掌侧皮肤受损 同时增加驱动轮椅摩擦力 轮椅脚踏板和扶手应是可折式 以方便上下轮椅C7及以下平面损伤 选择普通手动轮椅 1 家庭改进 简单的改建包括坡道 门的加宽 不设门槛 厕所配有坐便器和扶手 保持地面平坦并采用防滑措施 走道安装扶手等 复杂的改建包括轮椅的升降机 楼梯滑道 浴室改建 或完成无障碍住房的建造 2 环境改建 学校 社区和工作场所的改建有利于患者工作和学习习惯的恢复 如设置无障碍通道 轮椅专用斜坡 公厕内设置坐便器和扶手等 环境改造 除了硬件的环境改造外 针对医疗卫生部门和社区存在的任何对残疾人及其家人的错误观念 负面态度和歧视也应积极开展教育和培训 改变错误的观念 促进朝向包融性社区发展 患者需要做某些特殊检查和治疗患者出现严重的并发症 而社区条件有限 不能处理在社区康复中 患者出现损伤平面上升 功能障碍加重当患者需要轮椅代步 需要矫形器 生活自助具和其他用品辅助具改善功能 而社区因条件所限不能提供适时将患者向教育部门和机构 劳动就业部门和机构及职业培训机构转介对其他脊髓损伤患者生活进行指导 可向社区相关负责部门和专门机构进行转介 转介服务 出现以下情况时应对患者进行转介 一 脊髓损伤的预防加强安全教育与防护 杜绝意外事故的发生 意外事故一旦发生 如怀疑有脊髓损伤 应采取正确的方式小心搬运患者 切忌一人拖拽 或几人在搬运中用力不同步而使得受伤者身体产生扭转或扭曲 加重损伤 二 社区中脊髓损伤后继发性残疾的预防许多脊髓损伤患者将终生遗留有多方面的功能障碍 因此需做好终身带残生活的准备 同时 还要做好预防因功能障碍而可能导致的继发性损害的措施 包括压疮 骨质疏松和病理性骨折 下肢深静脉血栓形成 泌尿系感染等等 这一切都需要社区康复指导员加强健康教育和康复指导 不仅针对患者 同时应针对患者的家属或配偶 只有这样才可能使患者达到全面和持久的康复 康复预防 第四节脑性瘫痪的康复 定义 脑性瘫痪 CerebralPalsy CP 简称脑瘫 是以运动功能障碍为主的致残性疾病 随着新生儿急救医学的发展 早产儿 低体重儿成活率的提高 社会 环境等因素 多年来世界范围内脑瘫发病率和患病率没有明显的下降趋势 分型 脑瘫的基本障碍 视觉障碍 半盲 斜视 听觉障碍 重听 其他 挛缩 关节变形 感染 心理反应 其他 智能发育迟滞 交流障碍 学习障碍 其他 原因 胎生期原因 产期的原因 产后的原因 姿势 运动障碍 情绪 行为的异常 智力障碍 认知 行为障碍 知觉障碍 1 康复站康复康复站为社区中对脑瘫患儿进行相对集中训练的一种形式 2 家庭康复家庭康复在我国是一种重要且行之有效的社区康复形式 经过培训的家庭成员 可以承担训练员的工作 基本形式 1 强调身心全面评定的重要性 以正常人生理 心理 社会发育标准为对照 进行身心全面评定 2 重视患者的能力及潜在功能 3 正确判断原发损伤和继发障碍 4 在进行运动功能评定的同时 判定是否存在其他合并症状 5 以评定为前提 将评定贯穿于康复治疗全程的不同阶段 评定原则 1 评定量表 2 评定工具 康复治疗 1 脑瘫异常姿势的控制方法主要包括 抑制异常运动模式 异常姿势及异常的姿势反射 通过促通正常运动模式使患者获得正常的反应和自发动作 最大限度诱发患者的潜在能力 以达到翻身 坐 爬 站 走等最基本的动作 2 脑瘫患者日常生活活动能力训练根据作业治疗的特点 对脑瘫患者的作业治疗着重训练患者随意地 有目的地 有效地使用上肢和手 最大程度地提高其生活自理能力 改善其感知 认知能力 培养其学习与社会交往能力 日常生活交流能力的训练进食训练构音障碍训练语言发育迟缓训练利用语言交流辅助器具进行交流的能力训练 3 言语障碍的训练 4 脑瘫患儿游戏指导 根据患者的年龄和病情 多以小组形式 家长或家庭成员参与的形式进行 促进患者身心全面发育 5 物理因子治疗 水中运动传导热疗电疗法 超声波疗法 矫形器和辅助器具的应用 作用 提高和保持治疗效果 矫正异常姿势 提高患儿的日常生活活动能力会起到重要作用 1 矫形鞋2 手矫形器 3 坐位移动辅助用具4 助行器 预后 预防和社会康复 与脑损伤的程度有关与是否早期发现早期干预有关与康复治疗有关与康复预防有关与社会因素有关 1 脑瘫预后的相关因素 2 脑瘫的预防 一级预防 是脑瘫预防的重点 主要目的是防止脑瘫的产生二级预防 是对已经造成损害的脑瘫患儿 采取各种措施防止发生残疾三级预防 是已经发生残疾的脑瘫 应通过各种措施 预防残障的发生 3 脑瘫的社会康复 脑瘫的社会康复是其全面康复的一部分 是指从社会的角度采取各种措施 为脑瘫患者创造一种适合其生存 创造 发展 实现自身价值的环境 享受同等权利 达到积极参与社会生活的目的 第五节帕金森病的康复 帕金森病 Parkinsondisease PD 又称震颤麻痹 paralysisagitans 是一种中老年人常见的神经系统变性疾病 临床上以静止性震颤 肌强直 运动迟缓等为特征表现 定义 提高患者的活动能力 预防畸形的发生 改善运动的启动过程 姿势和平衡控制 粗大的运动协调能力和手的操控物件的能力与灵活性 增加运动的幅度和速度 改善或维持患者的独立生活能力和生活质量 改善患者的心理状态 康复目标 一 躯体功能评定包括肌张力评定 肌力评定 关节活动范围测量 平衡与协调能力评定 步行能力评定 吞咽功能评定 呼吸功能评定等 二 日常生活能力评定包括穿衣 进食 洗漱 大小便管理等各项综合功能的评估 三 专项评定专门用于帕金森病评估的量表 包括Hoehn Yahr