肝胆外科操作技能要求.doc

v 1手臂消毒法 u6 A$ M 5 H9 c, k- F9 E目的5 e, q+ O! W8 X3 E. Z. U4 最大限度清除皮肤表面的细菌，虽不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌，但配合消毒橡胶手套和无菌手术衣，可防止细菌移位到皮肤表面而污染手术切口。% e$ w( H4 g$ G, k s+ 准备工作! d j+ g* b: % L0 Q1 C) i, R o进手术室前在更衣室换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤；9 w( p$ Z$ C2 ?2 G1 wJ上衣的袖口须卷至上臂上13处；3 n2 g: j3 r+ b/ f4 O戴好口罩及帽子；口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发；( Q! U S0 o+ i6 z剪短指甲，并除去甲缘下积垢；1 b3 t8 X0 x* B( O手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。K% $ W( f/ M操作方法! y; U; R, c Q* P肥皂刷洗酒精浸泡法 6 f. M0 y! ?( m2 f4 I# c/ Y! g用肥皂和清水将手和手臂冲洗一遍；B9 D) U% a* d/ N( r v用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，由指尖逐渐向手指、指间、手掌、手背、前臂的前、后、内、外侧、肘窝至上臂肘上10cm处顺序均匀地刷洗，刷洗动作应稍用力，两臂交替刷洗，如此刷洗三遍，共约10分钟；2 k% Y: ?0 / 用水冲洗，手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂；- 3 B) 1 k U8 q刷洗完毕后用无菌小毛巾自手指向上擦干手前臂和肘部，擦过肘部的毛巾不可再擦手部；: | t3 a( I- xZ; F将手和前臂浸泡在70酒精内5分钟，浸泡范围到肘上6cm处，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。: 5 , U7 G: O洗必泰制剂手臂消毒法5 f; m8 t U7 j7 m清水冲洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸洗必泰35m1刷手到肘上10cm范围，约3分钟，只需刷1遍，流水冲净。(刷法同肥皂刷洗法) % ?1 p* Z9 ?3 C4 E$ 3 p$ 0 e. n取无菌纱布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足洗必泰的纱布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成灭菌屏障，然后穿手术衣、戴手套。2. 2.穿无菌手术衣；8 J# i/ R3 X- 2 d5 手臂消毒后，取手术衣(手不得触及下面的手术衣)，双手提起衣领两端，远离胸前及手术台和其它人员，认清手术衣无菌面，抖开手术衣，反面朝向自己。 % N9 l 7 D0 A+ k$ x将手术衣向空中轻掷，两手臂顺势插入袖内，并略向前伸。 9 1 l# O2 P$ b) u由巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖。(可两手臂交叉将衣袖推至腕部，或用手插入另一侧手术衣袖口内面，将手术衣袖由手掌部推至腕部，避免手部接触手术衣外面) ( d1 E5 4 T9 D* F4 r3 A穿上手术衣后，稍弯腰，使腰带悬空(避免手指触及手术衣)，两手交叉提起腰带中段(腰带不交叉) 将手术衣带递于巡回护士。 A2 K8 K! d4 w% j1 X( P巡回护士从背后系好腰带(避免接触穿衣者的手指)。; U6 | N. j2 3 F3.戴无菌手套：- ) u, N* Y) X5 2 p& u* 戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。9 C7 k9 9 V$ z3 f( ?9 Y s戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。1 C4 h5 . h. ! Z4. 外科换药（一）、准备工作( k& ?$ e# Y; Q J8 g& Y1.病人的准备：了解病人的心情，向病人讲解换药的目的和意义，消除病人的心理恐惧。病人应保持合适体位，既有利于病人舒适，也有利于医生换药。& |. _# J- j3 z8 j% K2.自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手。$ F: y3 d1 gw3.环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。# % H3 X1 e) j8 Y0 M( D4 L. 4.用物准备：治疗盘内盛无菌治疗碗2个、无菌镊子个、酒精棉球树个、盐水棉球树个、分置于无菌治疗碗内，无菌纱布数快，置于无菌治疗碗内、弯盘、胶布或绷带，铺好橡胶单、治疗巾，根据伤口情况可备引流物、血管钳、探针、凡士林纱布或雷夫诺尔纱条等。2 e2 t5 f: E+ o. ?（二）操作方法 S) u8 N+ b) P. K2 T q1.外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。2 N, B8 L) G; w+ q T: F5 t: 2.左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创口，由外向创缘擦试。- Q5 d0 b T6 J( z) 3 p* w% a3.交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。1 : s6 / r4 x. l4.去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料履盖创面。( H% c1 7 K, C, S5一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。5.伤口拆线! _# l+ N- r c! Z. ?. s1一般部位用酒精棉球皮肤消毒。颜面部、会阴部、粘膜、婴幼儿皮肤用01%新洁尔灭棉球皮肤消毒。先清洗干净伤口血迹，并浸湿缝线线头。使线头不粘在皮肤上。; / A5 L0 A; N2操作者左手持血管钳或镊子，夹住线头，轻轻向上提起。用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断，向对侧拉出。全部拆完后，用消毒液棉球再擦拭一遍，盖无菌敷料，包扎固定。; s( O+ y9 V3 - 3 U0 K/ b3如伤门缝线针孔明显红肿说明有线孔炎的情况，可用1012层70%酒精纱布裹敷，再用凡士林纱布覆盖，以减缓酒精挥发，最后用绷带适当加压包扎，以后每日换药一次。6.胆道镜的操作胆道镜是在纤维胃镜和支气管镜的基础上改进的，不仅可以协助某些胆道疾病的诊断，还可以进行有效的治疗，甚至可替代某些胆道手术，它是胆道手术的必备器械，其适应症如下：胆总管结石，肝内结石。肝外胆管梗阻、胆管癌。寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 操作步骤：切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。 一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（2224号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。 7.肝胆外科腹部查体要点：一、肝脾触诊 A 肝脏触诊：1，单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地方在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。2，双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推 B：脾脏触诊 1.，检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7-10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。2，当平卧位触诊不到脾脏是，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法3， 临床上，常将脾肿大分