不典型阑尾炎的诊治

不典型阑尾炎的诊治 主讲人 马进学普外科 腔镜 阑尾炎是普外科最常见的急腹症 大多数阑尾炎症状典型 结合血常规 B超等实验室检查 临床诊断不难 诊断明确后治疗就能及时而有针对性 但是一部分患者阑尾炎表现不典型 给临床诊治带来困难 现将部分不典型阑尾炎患者的体会总结如下 病历资料 病例1患者 女 14岁 因 腹痛2d 人院 患者入院前2d无明显诱因逐渐出现脐周疼痛 持续性隐痛 当时无恶心及呕吐 无畏寒及发热 因疼痛不缓解 半天后至当地医院输液治疗 具体用药不详 腹痛无明显改善 并出现发热 拟 腹膜炎 阑尾穿孔 收人院 既往有类似发作史 未经治疗好转 未有月经初潮 入院查体 体温379 全腹压痛 轻度反跳痛 以左下腹部为著 入院当日查 白细胞24 2x109 L 中性粒细胞 89 6 立位腹平片未见明显异常X线征象 建议复查B超报告 腹腔少量游离积液伴盆腔包裹性积液 右下腹未见明显异常 当日抗炎补液对症保守治疗 入院第2天症状不缓解解 发热持续 复查彩色多普勒超声报告 阑尾炎 腹腔少量积液 肠梗阻 盆腔混合性闭块 请妇科会诊排除妇科 病例资料 疾患 入院第2天急诊剖腹探查 见腹腔内有大量淡黄色脓液 小肠肠管扩张 盆腹腔腹壁和网膜黏附较多脓苔 阑尾大小为最大直径约1 4cm 长约10cm 充血水肿明显根部坏疽穿孔 并有脓液溢出 阑尾头端指向左下腹 术中切除阑尾冲洗腹腔并置引流管引流 术后予以抗感染治疗 恢复顺利 大标本病理 急性化脓性阑尾炎 证实临床诊断 病例资料 病例2患者 男 13岁 下腹痛2d人院 入院前2d无明显诱因出现下腹痛 胀痛 阵发性绞痛样发作 伴肛门排气 排便减少 呕吐胃内容物 当地医院就诊 予以抗炎 解痉 补液治疗后腹痛无缓解而来我院 查体 体温37 7 腹稍膨隆 腹肌稍紧张 脐周压痛 脐下为著 伴反跳痛 肠鸣音亢进 腹部立位平片 肠梗阻 人院CT检查提示符合肠梗阻表现 请结合临床 右下腹高密度影粪石可能 急诊手术 术中见腹腔较多脓液 量约300ml 沿结肠带找到阑尾根部 见阑尾位于盆腔内 尖端达腹膜翻折前缘 8 1 5 1cm大小 头体部化脓 浓苔附着 无坏疽及穿孔 内扪及一粪石 最大直径约径1 5cm 近回盲部小肠炎性粘连 病理 急性化脓性阑尾炎 病例资料 病例3患者 女 56岁 人院前9h无明显诱因下上腹疼痛初为隐痛 逐渐加重 现持续性胀痛 稍背胀 呕让胃内容物 无血性及咖啡样物 痛后6h来我院 门诊查立位腹平片未见异常 上腹B超及阑尾B超均未见明显异常 血白细胞无异常 建议住院治疗 家属拒绝 予抗炎治疗后 腹痛持续性加重而收住院 体温37 3 脉搏82次 min 呼吸21次 min 血压120 70mmHg 腹软 上腹及右下腹压痛 以上腹为著 右下腹稍有反跳痛 无肌卫 未及异常包块 肠鸣音约4次 min 人院后予以解痉抑酸止痛治疗 但是患者上腹痛非常剧烈 难以忍受 无呕吐 稍背胀 无昏迷等情况 当时考虑以下疾病不排除 溃疡病急性穿孔 急性胰腺炎 右侧输尿管结石 肠扭转 急性阑尾炎早期 腹主动 病例资料 脉夹层动脉瘤 急查CT提示 阑尾内结石影 左肾小结品影 予以急诊手术 术中见腹腔内有少量淡黄色脓性渗液 在盲肠后找到阑尾长约6cm 直径约1 5cm 呈炎症水肿表现 根部有粪石 阑尾张力高 阑尾表面充血水肿明显 可见脓苔附着 根部坏疽及穿孔 手术后上腹痛消失 痊愈出院 术后病理 急性化脓性阑尾炎 与临床诊断相符合 诊断阑尾炎不典型困难 原因有哪些呢 腹痛等临床症状缺乏特异性 并没有典型的转移性右下腹痛或者右下腹持续疼痛 由于阑尾解剖位置变异或者阑尾炎性病变甚至穿孔部位不一致 腹部体征并非右下腹麦氏点固定压痛 老人 儿童及孕妇等特殊人群阑尾炎可因为机体反应性差 不能准确描述病情及妊娠导致阑尾移位而表现为症状不典型给诊治带来困难 阑尾炎合并有其他并发病症的情况下容易遗漏诊断 多数不典型阑尾炎患者的血常规及B超 CT等检查不支持阑尾炎诊断 患者发病后未能及时就医及医务工作者的诊疗水平有限也是原因之 对不典型阑尾炎的诊断一些建议 育龄妇女急性阑尾炎女性盆腔炎 黄体出血 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢巧克力囊肿破裂出血 急性附件炎 异位妊娠破裂出血等可有类似阑尾炎表现 对女性尤其是育龄患者应引起足够重视 详细询问月经史 仔细进行体格检查并常规查尿妊娠试验及血 HICG 妇科B超等 根据检查结果视情况请妇科医师会诊 老年急性阑尾炎老年患者因反应差 阑尾炎初期症状及体征不典型 并且血常规检查往往白细胞及中性粒细胞不升高 一且患者症状体征转为典型往往病情已经很严重 同时一部分老年患者可能同时合并有恶性肿瘤 故对怀疑阑尾炎足够重视 儿童急性阑尾炎重点要排除肠系膜淋巴结炎可能 肠系膜淋巴结炎患儿一般在过去1周左右有上呼吸道感染病史 肠系膜淋巴结炎的腹部压痛点并不固定 而阑尾炎的腹部压痛点是固定的 B超有时可以探及肿大的肠系膜淋巴结 儿童诊断急性阑尾炎及手术必须慎重 避免误诊误治而导致不必要的手术 给患儿及家长带来痛苦 以土几种特殊类型的阑尾炎以及体型肥胖者 异位阑尾炎等症状体征不典型 易导致误诊或漏诊 直到穿孔引起腹膜炎后行剖腹探查方诊为急性阑尾炎穿孔 辅助检查不典型阑尾炎诊断故而困难 选择恰当的辅助检查能够减少我们的误诊率 1 血常规2 B超及CT检查3 腹腔镜探查 总结 不典型阑尾炎在诊治上有一定困难 误诊漏诊难以完全避免 但是我们可以尽量避免 克服临床思维定势 避免 右下腹痛 阑尾炎 上腹痛 消化性溃疡 式的简单思维 重视多学科基础知识的掌握并且对本专业知识做到游刃有余 在疾病诊治过程中应具有全局及动态观念 对阑尾炎的发病机制 病理生理过程应该胸有成竹 对每一位患者都必须详细询间病史 小孩老人等还要通过家属了解病情 全面详尽地掌握患者疾病发生 发展过程 体格检查要暴露充分 仔细 有序 全面检查重点突出而又避免遗漏 除了重视阳性体征外 有重要意义的阴性体征同样不应