高血压危象的诊治

高血压危象的诊断与处理原则 2 高血压危象的诊断与处理原则 第一节 定义和分类第二节 高血压危象的诊断第三节 高血压危象的治疗 3 第一节高血压危象的定义和分类 4 高血压危象 高血压危象 hypertensivecrisis 是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因的作用下 血压急剧升高引起的一系列临床症状 是高血压过程中的一种特殊临床综合征 5 6 定义和分类 定义 高血压危象 高血压危象 Hypertensioncrisis 包括高血压急症和亚急症 高血压急症是指血压严重升高 BP 180 120mmHg 伴发进行性靶器官损害的表现 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害的情况 7 定义与分类 要点1 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3 在判断是否属于高血压急症时 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 8 高血压指南中的高血压急症 高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺 可卡因等药物围手术期高血压 9 第二节高血压危象的诊断 10 高血压危像的诊断 病史高血压病史血压血压急剧升高心功能不全 高血压脑病肾功能不全视乳头水肿 渗出 出血 11 高血压危象的诊断 高血压危象的意义不在于血压本身的高低 而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁 因此 高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害 血压上升的速度往往比其绝对值更有意义 一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象 危急症 诊断无疑 12 高血压危象的治疗 13 高血压危象的治疗 药物降低血压 需要考虑的问题 血压与组织灌注血压与心脏负荷 心肌氧耗血压与血管损害血压与出血 止血 血栓 缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略 幅度与速度各种降压药物的特性 两面性和多面性 14 高血压危象治疗的现代观念 明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官 器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足 尤其是老年人 15 高血压危象的治疗 降压治疗第一目标 30 60min降至安全水平 依据 基础血压水平 合并的靶器官损害程度 目标 1 2小时内平均动脉压下降不超过25 近期血压升高值的2 3 16 高血压危象的治疗 特殊情况 如急性主动脉夹层撕裂患者 第一步降压就应达到120 80mmHg以下或更低水平 而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重 具体见后述 17 高血压危象的治疗 当达到第一步降压目标后 应放慢降压速度 同时应开始加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度 逐渐将血压降低到第二个目标 第二步的目标是在后续的2 6h内将血压降至约160 100mmHg 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 在以后24 48小时逐步降低血压达到正常水平 这是降压治疗第三目标 如发现有重要器官缺血表现 降压幅度更小 在随后的1 2周内将血压逐步降至正常水平 18 高血压危象的治疗 对继发性高血压 治疗原发病是根本 如嗜铬细胞瘤的手术治疗 但有些继发性高血压原发病不能根治 如某些肾性高血压 也需要长期口服降压药物治疗 高血压危象是凶险的 要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压 积极治疗原发病 预防其发生才是安全之策 19 高血压急症的常用注射药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴10 200 g min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 200 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 10 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 20 舌下含服的药物 对于高血压危急症 在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压 作为一种临时处理方法 简便而有效 可快速降低血压 缓解病情 应注意 除非条件限制 含药降压只是暂时的缓解措施 应积极准备并加用静脉点滴制剂 使血压稳定在安全范围 21 舌下含服的药物 1 心痛定 硝苯地平 心痛定5 10mg舌下含服有明显的快速降压作用 由于方法简便 作用肯定 曾经被广泛用于快速降低血压 临床应用发现大约50 的病例出现不同程度的副作用 如剧烈头痛 心动过速 低血压 晕倒 诱发心绞痛 诱发心肌梗死等 且由于作用时间短 剂量不易掌握 治疗后血压不易稳定 因此 目前多数学者已不主张使用 22 舌下含服的药物 2 硝酸甘油每次0 5 1mg舌下含服 3 5分钟起效 舒张压可降低10 20mmHg 收缩压可降低10 30mmHg 作用比较肯定 但作用时间短暂 应使用其它药物配合 部分人用药后出现头胀等不适 注意有极少数人对硝酸甘油敏感 含药后血压过度下降 出现头晕 心慌等症状 23 舌下含服的药物 3 卡托普利 开搏通 舌下单次剂量12 5 50mg 约5 15分钟起效 可使收缩压和舒张压明显下降 据报总有效率可达95 作用可维持3 6小时 副作用很少 偶见皮疹 味觉异常 低血压等 与其他ACEI相似 连续用药部分病人出现干咳 严重肾功能不全 肾动脉狭窄者禁用 由于疗效肯定且不引起心动过速 副作用少见 24 各种高血压急症治疗要点 高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平 如160 100mmHg 此后应减慢降压速度 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物 要同时兼顾脑水肿的减轻 颅压的降低 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平 其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜 因为此药同时阻滞 1和 受体 不减低脑血流量 单纯 受体阻滞剂应为禁用 明显高颅压者应加用甘露醇 非不得已不用皮质激素 25 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因 无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压 一般要求降低到正常偏低水平 如收缩压降至100 120mmHg 理想血压100mmHg 并要求血压稳定在较低范围首选硝普钠静脉点滴 选择静脉点滴硝普钠 降压药物之前联合应用 受体阻滞剂 26 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平 降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段 应同时兼顾心脏前后负荷 常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂 速尿 静脉注射加血管扩张剂静脉点滴 就心脏功能而言 应力求将血压降到正常水平 27 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰常用的药物 硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰 28 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰 硝酸甘油应为首选 必要时可同时应使用动脉扩张剂 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物 以免血压再度升高病情反复 应及时加用口服降压药 逐渐撤除静脉降压药 29 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉 也有一定的降压效果 对于急性左心衰效果常常是比较显著的 对于急性左心衰伴中度高血压 二级 的患者 一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围 注意不要使血压下降过度 30 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEAMINSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160 100mmHg以下 降低血压意义在于降低心肌耗氧 除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量 31 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴 合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压 硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍 容量不足和个别敏感者除外 持续大剂量使用极易产生 耐受 根据心肌缺血症状缓解情况调节用量 缺血性胸痛缓解后就不再加量 尽可能避免24小时持续用药 如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量 32 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴 剂量达到30 g min血压仍不能达标 加用乌拉地尔 早期开始使用ACEI和 受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂 33 各种高血压急症的降压治疗要点 围术期高血压应积极解决血压升高的诱因 术前血压应控制在180 100mmHg以下 推迟手术 合并心功能不全 心肌缺血 急性肾功能不全等 无合并以上情况的低危患者 血压下降不超过平均动脉压的20 硝苯地平 肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压 应慎用 术前应用硝普钠可发生严重的心 脑 肾缺血 且由于其严重的毒副作用 只有在其他降压药不适用时 肝肾功能正常者才考虑使用 34 各种高血压急症的降压治疗要点 儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起 注意 应避免单独应用 受体阻滞剂 因为阻断 受体诱发血管扩张后 受体缩血管活性占优势 可诱导血压进一步升高 推荐药物 尼卡地平 非诺多泮联合苯二氮卓类药物 乌拉地尔 酚妥拉明 35 老年高血压危象的治疗问题 注意 脆性 与 顽固性 注意基础血容量注意舒张压降压不要太快 注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案 36 高血压次急症的治疗 高血压次急症需要在24 48小时内将血压逐渐降低到适当的水平 一般应使用口服药物 应注意 若要1 2天内将血压降低到目标水平 所选药物应是发挥作用较快 效果肯定者 如美托洛尔 卡托普利 缓释硝苯吡啶 氢氯噻嗪等 当前提倡的稳定 缓和 长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚 作用发挥慢 达到稳定血药浓度时间可能要数天 如氨氯地平 雅施达 比索洛尔等 37 高血压次急症的治疗 2种或以上药物联合应用 应注意由于血压降低过快而出现新的症状 掌握快速降压的力度应个体化 了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况 是否有脑血管病 是否有冠心病 肾病等均对此时的降压治疗有所帮助 当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标 此后应适当减慢降压的速度 可以适当减