3肾脏超声导向的AKI早期诊断ppt课件

肾脏超声导向的AKI早期诊断 刘宁南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科 内容提要 心脏超声 监测到治疗 心脏功能评估 容量状态评估 液体反应性评估 动态监测 休克复苏 肺部超声 诊断到治疗 气胸 胸腔积液 肺实变 ARDS诊断与鉴别 肺复张效果评估 超声引导下血管穿刺 定位到引导 导管定位 血管定位 穿刺针及导丝定位 AKI 中性粒细胞浸润单核细胞聚集细胞凋亡ROS 氧化应激 病原菌破坏血脑屏障 损伤内皮炎性介质释放神经内分泌 P物质 促黑素 淋巴引流和肠粘膜屏障影响细菌和炎性介质移行产生急性期蛋白 肾脏灌注重分布对炎性介质易感ROS 氧化应激 低容量心肌细胞损伤NO CritCareMed2007 35 器官灌注 超声从实验到临床 肾脏超声 从肾脏灌注到AKI诊断 KIDIGO诊断标准 Risk Injury ADQI推荐RIFLE分级 AKIN诊断标准 AKI的诊断 肌酐 sCr 的局限性 与肾功能呈非线性关系年龄 肝功能 容量 营养GFR下降达60 80 125 25ml min 血清肌酐上升 AnnInternMed 1999 130 461 470 男性 女性 尿量 UO 的局限性 生物标记物 理想的AKI诊断 CHEST2012 141 6 1584 1594 生物标记物 传统检测 开始RRT 理想AKI诊断 肾脏预防和保护 AKI的治疗时机 2012年KIDIGO指南强调 KIDIGO AKI诊断顺序 肾脏超声 肾脏超声诊断方法 B型超声 多普勒超声 Doppler 能量多普勒超声 PDU 彩色多普勒血流成像 CDFI 超声造影 CEU CurrDrugTargets 2009December 10 12 1184 1189 B型超声 正常肾脏超声 急性肾损伤 慢性肾脏病 糖尿病肾病 排除梗阻 Pulsatilityindex PI Vs Vd Vm 0 6 1 Resistiveindex RI Vs Vd Vs N 0 70 http www ucdmc ucdavis edu vascular images body renal jpg 彩色多普勒血流成像 CDFI 监测肾脏段与叶的血流 弓形动脉与叶间动脉 PI与RI相关性好 r 0 92PI的变异率大于RI 9 22 vs4 7 IntensiveCareMed 2012 38 1751 1760 PI和RI反映肾脏血流和肾血管阻力 维持肾小球动脉血压入球动脉舒张 阻力 出球动脉收缩 阻力 肾血管阻力 RVR 肾脏血流 休克 sepsis 创伤 CO RI 0 55 RI 0 83 RI监测肾脏血流 无失血性休克 失血性休克 Radiology2011 260 112 118 多发伤的超声规范化流程 focusassessmentsonographyfortrauma FAST 肾皮质血流正常 肾皮质血流减少 RI测量步骤 IntensiveCareMed 2012 38 1751 1760 技术要求高 彩色多普勒血流成像技术要求 能量多普勒 PDU 2分 3分 PDU评价肾脏灌注 PDU半定量4级评分 患者采用平卧位经侧腹部取冠状面和横断面 CurrDrugTargets 2009 10 12 1184 1189 肾脏超声造影 CEU 通过外周静脉 肘静脉 注入造影剂 微气泡 微泡所在部位回声信号增强 改变超声波与组织间的吸收 反射 折射和散射等 通过时间强度曲线 曲线下面积 平均通过时间反映肾脏血流灌注变化 评价肾脏微循环 小叶间与毛细血管 反映肾皮质与髓质灌注 CurrDrugTargets 2009 10 12 1184 1189 Sequential 肾脏超声造影评价肾脏灌注 动态 定量 A 注射造影剂后约2min达稳态 B 高能量脉冲 微气泡在肾组织内破坏 C 造影剂从肾组织中清除后 微气泡再现 D 微气泡依次出现在肾段 弓形动脉 叶间动脉和毛细血管 Meantransittime mTT Relativebloodvolume rBV Perfusionindex rBV mTT 多普勒超声技术临床价值 肾脏灌注 诊断AKI 首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU诊断AKI的40例患者 根据2012年KIDIGO诊断标准分级 PDU诊断AKI 血流动力学稳定6h内超声检查 ATN Pre AKI 其他 CDFI测定RI鉴别ARF原因 曲线下面积 0 87 91例ARF患者排除慢性肾功能不全诊断ARF24h内超声检测 IntensiveCareMed 2006 32 1553 1559 35例septicshock患者入ICUD1 CDFI RI MAP 60mmHg 多巴胺或NE D5 AKI RIFLE D5 若D1 RI 0 74 D5发生AKI阳性可能3 3 95 CI1 1 35 AKI Non AKI RI早期预测septicAKI 灵敏度78 特异度77 RI诊断持续性AKI RI 0 795是诊断持续性AKI的阈值 灵敏度92 特异度85 52例ICU重症机械通气患者持续镇静 血流动力学稳定超声监测D3判断AKI Non AKI 暂时性AKI 持续性AKI IntensiveCareMed2011 37 68 76 Dewitteetal CriticalCare2012 16 R165 RI诊断AKI的准确性优于尿液检测 IntensiveCareMed2011 37 68 76 52例ICU重症机械通气患者持续镇静 血流动力学稳定超声监测D3 判断AKI RI诊断价值优于尿钠 尿素排泄分数 RI判断AKI价值优于Cys 28例sepsis 30例多发伤入ICUD1Ucys Scys RI sCrD3 AKI分级 D1 Ucys Scys RI sCr两组间均有差异 仅D1的RI是预测D3AKI的独立危险因素 阈值为0 707 RI升高 肾血流 JUltrasoundMed2000 19 303 314 分析影响因素 RI不高 AKI 137例septicAKI动物研究 RVR变化结果并不一致 NephronPhysiol2006 104 p1 p11 159例septicAKI动物研究 62 RBF 38 不变或 AKI与肾脏微循环 CO RBF GFR hyperemicAKI pre AKI AKI CO正常或 RBF正常或 RVR RVR无变化或 入球和出球小动脉扩张失调 微循环障碍 皮质向髓质分流 体循环 微循环 60岁患者冠脉分流术后继发AKI stageI CEU结果 术前 术后 术后变化 CriticalCare2011 15 157 肾脏超声造影诊断AKI 微循环水平 术后AKI患者 mTT延长 rBV减少 灌注指数下降 提示肾脏局部灌注减