肾上腺CT诊断完整版本

肾上腺CT诊断 肾上腺解剖生理 肾上腺是人体重要的内分泌腺 产生多种激素 肾上腺位于肾的上方 右侧肾上腺呈三角形 左侧呈半月形 右侧较左侧稍高 成人的每侧肾上腺重4 5g 肾上腺表面包以结缔组织被膜 少量结缔组织伴随血管和神经伸入腺实质内 人体肾上腺是成对的器官 位于腹膜后 在双侧肾的内前上方 平第一腰椎 相当于第11肋水平 右侧比左侧稍高 肾上腺实质由周边的皮质和中央的髓质两部分构成 两者在发生 结构和功能上均不相同 皮质来自中胚层 髓质来自外胚层 皮质约占肾上腺体积的80 90 根据皮质细胞的形态结构和排列等特征 可将皮质分为三个带 即球状带 束状带和网状带 髓质主要由排列成索或团的髓质细胞组成 髓质细胞又称为嗜铬细胞 chromaffincell 另外 髓质内还有少量交感神经节细胞 肾上腺的解剖及功能 左肾上腺呈半月形右肾上腺为三角形 肾上腺的解剖及功能 内部结构 包膜皮质球状带 醛固酮束状带 皮质醇网状带 性激素髓质儿茶酚胺 肾上腺的血管分布 肾上腺上面有膈下动脉的终末分支 经肾上腺静脉出肾上腺 内侧面依次为肾上腺上 中 下动脉 分别起源于膈下动脉 腹主动脉 肾动脉 髓质内的小静脉汇合成一条中央静脉 最后汇入肾上腺静脉 右侧直接引入下腔静脉 左侧先与膈下静脉会合 尔后引入左肾静脉 肾上腺的正常CT表现 位置右侧 右肾上极上方 下腔静脉后方 肝内缘与膈肌脚之间左侧 肾上极前方偏内侧 前方为胰腺体尾 内侧为膈肌脚和腹主动脉形态右侧 逗号状 线条形或人字形左侧 倒Y字形 V字形 三角形边缘平直或稍有内凹分布头部 分歧部 内侧枝 外侧枝密度软组织密度 类似肾脏 C均一强化 不能辨别皮髓质 肾上腺的大小测量 长度与身体纵轴平行 为3 5cm宽度肾上腺侧肢的最大径线 为2 4cm厚度一侧肢与宽度径线垂直的最大径线 为0 5 0 7cm 约与膈肌脚厚度相似 体部较厚 但不超过1cm 面积小于150mm 肾上腺的正常CT解剖 肾上腺分为体部 外侧支 内侧支右侧稍高于左侧 位于肝右叶内下缘 右膈肌脚与下腔静脉之间 呈人字形左侧位于左侧肾上极前内方 其前外侧是胰体尾 脾动静脉 内为膈肌脚 呈半月形 肾上腺正常CT表现 平扫 增强 肾上腺病变的CT表现 其病变依是否产生过量激素或造成正常激素分泌水平的下降分为三种类型 一 肾上腺功能亢进性疾病1 原发性醛固酮增多症 Conn腺瘤 增生 癌 异位肾上腺2 皮质醇增多症 垂体性 肾上腺性 增生 Cushing腺瘤 3 嗜铬细胞瘤 肾上腺性 肾上腺外性二 肾上腺非功能性病变1 肾上腺非功能性腺瘤3 肾上腺囊肿2 肾上腺转移瘤4 肾上腺髓脂瘤三 肾上腺功能低下性病变1 原发性肾上腺功能低下 萎缩 结核2 继发性肾上腺功能低下 ACTH分泌不足 肾上腺病变的分类 肾上腺病变的分类 肿瘤性1 腺瘤 功能性 非功能性 约占51 2 转移瘤 31 3 皮质癌 4 4 嗜铬细胞瘤 4 5 神经母细胞瘤 儿童期常见 6 髓脂瘤 2 以及淋巴瘤 脂肪瘤 神经节瘤等非肿瘤性病变肾上腺增生 萎缩 囊肿 血肿 肉芽肿性病变等 一 肾上腺腺瘤 最常见的肾上腺肿瘤 51 好发于40 50岁女性功能性腺瘤 cushing腺瘤 conn腺瘤 非功能性腺瘤病理 有包膜 表面光滑 切面黄色或褐色 质软 较大肿瘤可有出血 坏死及囊变 肾上腺腺瘤 绝对廓清率 峰值 延时强化值 峰值 平扫值 100 相对廓清率 峰值 延时强化值 峰值 100 相对廓清率的准确性为86 特异性为100 绝对廓清率的准确性为88 特异性为90 主要用于鉴别腺瘤和非腺瘤 图a 平扫CT 左肾上腺较低密度椭圆形肿块图b C呈均匀强化 左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变 cushing腺瘤 conn腺瘤 左侧肾上腺肿块 平扫呈水样低密度 增强扫描轻度强化 二 肾上腺转移瘤 较常见 仅次于肺 肝脏和骨转移原发肿瘤以肺癌 乳腺癌和肾癌最常见临床极少造成肾上腺功能改变 破坏90 出现 双侧者占30 50 肺癌患者 肾上腺结节及肿块 约1 3为良性肿瘤 肾上腺转移瘤CT 单侧或双侧圆形 分叶状肿块较小者边界清楚 密度均匀大者中心常发生出血 坏死 密度不均 较大的肿瘤边界可不清 累及周围结构平扫90 CT值大于20HU增强扫描 平扫均匀者呈均匀性强化 不均者呈环形强化延迟扫描可见持续性强化 肾上腺转移瘤图a 左侧肾上腺肿块图b 三个月后复查 肿块明显增大 右肺癌合并双侧肾上腺转移 转移瘤与腺瘤的CT鉴别 首先排除囊肿 嗜铬细胞瘤及髓脂瘤平扫CT值小于10HU 肯定为腺瘤平扫CT值大于43HU 肯定为转移CT值在10 43HU之间 则计算10分钟绝对廓清率 52 为界 转移瘤均 52 腺瘤均大于52 三 嗜铬细胞瘤 也称副神经节瘤 好发于20 40岁典型症状 阵发性高血压 发作数分钟后缓解10 肿瘤10 肾上腺外 10 双侧 10 多发 10 恶性 10 家族性 10 儿童发病 10 术后复发 嗜铬细胞瘤CT CT表现 大小 差异很大 可为1 10cm不等 密度 直径 3cm者 84 为实性 密度均匀 3cm者 70 出现坏死 出血和囊变 少数可钙化 C实体部分显著持续强化 诱发高血压 慎用 女 16岁 阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 四 肾上腺皮质癌 1 发病年龄 5岁 31 50岁2 功能性肾上腺癌 46 以Cushing综合征最常见 约占65 3 无功能性肾上腺癌 54 早期无症状 肿瘤较大出现压迫和转移症状4 易出现肝 肺 骨及淋巴结转移 5年生存率20 肾上腺皮质癌CT 大小 较大 直径常 6cm 可达7 20cm形态 类圆形 分叶状或不规则形边缘清晰或不清 可累及周围结构平扫 密度常不均匀 大者中心可见低密度坏死区40 可见散在钙化增强扫描 不规则强化 坏死区无强化延迟扫描 强化程度下降缓慢 廓清延迟可侵犯肾静脉 下腔静脉形成瘤栓 右侧肾上腺皮质癌伴肝内转移 五 肾上腺髓样脂肪瘤 罕见良性肿瘤 占肾上腺非功能性病变的2 4 由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成 一般为单侧性 右侧多发 偶为双侧 无功能 不分泌激素 临床上多无症状 肾上腺髓样脂肪瘤CT CT表现类圆形肿块 长径多为3 10cm边界清晰 具有良性生长和假包膜特征CT呈混杂密度 以有脂肪密度为其特征局灶性钙化常见 20 30 C 肿块内软组织成分显著强化 脂肪成分不强化 右侧肾上腺髓样脂肪瘤 右侧肾上腺髓样脂肪瘤 六 神经母细胞瘤 婴幼儿最常见的颅外恶性肿瘤 80 在3岁以下症状 无痛性肿块 转移时则出现肝大 骨痛80 90 肿瘤分泌儿茶酚胺 出现高血压 神经母细胞瘤CT CT表现1 肾上腺区大肿块 无包膜 浸润性生长2 常跨越中线向对侧延伸 包裹腹膜后大血管 或侵入椎管内或肝脏3 密度多不均匀 80 可见不规则钙化4 增强检查肿块不均匀强化 病变显示更清楚 神经母细胞瘤M 3Y 腹膜后巨大占位性病变 主体位于左侧肾上腺区 形态不规则 密度不均匀 垮中线生长 腹主动脉包绕其内 七 肾上腺囊肿 CT示类圆形 椭圆形囊性肿块 边缘光滑锐利平扫呈均一水样密度囊壁可见弧线样钙化 尤见于假性囊肿少数可见分隔 支持淋巴管囊肿诊断增强检查无强化 囊壁和分隔可见强化平扫时需与腺瘤鉴别 左侧肾上腺囊肿平扫为水样低密度 增强扫描无强化 肾上腺淋巴管囊肿 可见囊壁及囊内分隔钙化 肾上腺包虫囊肿 壁厚 囊内分隔较多 呈多房性 八 肾上腺增生 Cushing综合征中最常见 为双侧性 约占70 85 大多由垂体增生或腺瘤引起 CT表现 弥漫性和结节性增生 弥漫性多见 约占85 示双侧弥漫性增大 侧肢厚度大于10mm 边缘光滑并仍保持正常形态 结节性增生除示侧肢增厚外 还显示增大的肾上腺边缘有些约6 7mm的小结节 可双侧或单侧 九 肾上腺结核 结核菌血行播散到肾上腺 皮质 髓质均被破坏 形成结核结节 肉芽组织 干酪性坏死灶及钙化 临床上为Addison病的表现 皮肤色素沉着 CT表现 与病期有关 干酪化期示双侧肾上腺增大 不规则肿块 密度不均 内见多发低密度灶 可有点状钙化灶 C示周边及内隔强化 低密度区无强化 钙化期示肾上腺弥漫性钙化 形态 方向与肾上腺走行一致 总结 肾上腺基本病变的CT分析 水样密度 肾上腺囊肿 也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤 不同点在于前者不发生强化均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化 可为肾上腺腺瘤或转移瘤 后者廓清延迟典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块 大者伴中心坏死囊变区密度不均匀 内有脂肪性低密度灶的肿块 是肾上腺髓脂瘤的特征性表现较大的软组织密度肿块 中心有不规则坏死 囊变 不均一强化 可为嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤 双侧者还见于转移瘤 诊断应密切结合年龄及病史肾上腺功能低下伴有双侧肾上腺增大或钙化者 多考虑肾上腺结核 肾上腺影像检查首选CT检查 采用薄层扫描技术及增强技术 对内分泌功能异常的了解有助于缩小肾上腺疾病鉴别诊断的范围 CT检查目的 功能亢进性或低下性病变 临床或化验检查可确定病变的存在 CT检查目的在于进一步明确病变的侧别 数目 大小 范围 良恶性乃至定性诊断 对于非功能性病变 在于发现病变并有可能明确其性质 肾上腺CT诊断总结 病例 吴 女 46岁 口干4年 乏力 发热 腹痛 腹泻半天 1年前 低钾血症 予补钾治疗 症状好转后出院 后无再复查血钾情况 有高血压病史4年 血压控制在160 180 90 110mmHg 平扫 平扫 增强1期 增强1期 增强2期 手术记录于肾上极位置找到左侧肾上腺 见肿瘤位于肾上腺内侧支 大小约2 1 1cm 小心游离 发现瘤体与正常腺体不能完全分离 用hemolock将肾上腺中央静脉及肾上腺中动脉结扎 将肾上腺腺瘤瘤体及周围部分肾上腺组织一起切除 病理诊断 左肾上腺皮质腺瘤 病例 女 44岁 平素体健 无自觉症状 查体血压为180 110mmHg 服得高宁效果不佳 超声 右肾上腺2 2 2 0cm低回声 平扫 动脉期 静脉期 平衡期 诊断 右肾上腺皮质腺瘤 病例 病例 女 41岁 因头晕头痛10天入院 血压210 120mmHg 血钾2 81mmol L 病理 左肾上腺皮质腺瘤样增生 病例