抗血栓药物在围内镜操作时期的管理

抗血栓药物在内镜操作时的管理 当抗血栓药物遇见内镜 Dilemma 患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗 内镜操作需要停抗血栓药物吗 停几天 停药以后是不是会发生血栓事件 内镜后什么时候可以恢复用药 内镜操作紧急 or择期 内镜操作时出血的风险有多少 内镜操作后再出血的风险又有多少 抗血栓药物的分类 抗血小板药物的作用机制 环氧酶抑制剂 阿司匹林 口服后吸收迅速 大约30 40分钟血浆浓度达到高峰 服药1小时出现抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持续7天 接近血小板平均生存期 7 10 天 停药后需要7 9天完全恢复血小板的功能 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁可逆性血小板抑制剂 已少用作用持续时间2 3天西洛他唑在吸收后6小时内发挥抗血小板作用 它是一种可逆性血小板抑制剂停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平 噻吩吡啶类药 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 泰嘉 波立维 个体间药物代谢差别很大口服后2小时起效 第3 7天达到稳态 40 60 抑制率 停药5 7天恢复血小板功能 替格瑞洛 倍林达 口服后迅速吸收 约为1 5小时起效 非前体药物 直接作用于P2Y12受体 可逆性 药物本身及其代谢产物均有活性 有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响 停用3 5天恢复血小板功能 抗凝药 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子 蛋白C和S发挥作用停药5天 INR基本能恢复 1 5 抗凝药 新型口服抗凝药针对特异性凝血因子 半衰期短 起效快 失效快 80 经肾脏代谢 停药时间视肌酐清除率影响PT和APTT水平无法精确量化血药浓度 但在紧急状况可用于判断是否抗凝过度达比加群酯 1 25 3小时起效 停药时间视肾功能而定 低出血风险1 3天 高出血风险2 6天 利伐沙班 拜瑞妥 2 4小时起效 停药时间视肾功能而定 1 4天 阿哌沙班 1 3小时起效 停药时间视肾功能而定 1 4天 普通肝素与低分子肝素 普通肝素 半衰期60 90min 停药后维持作用时间3 4小时低分子肝素 停药后维持作用时间24h术前24小时停药 末次剂量为半量 璜达肝葵钠 选择性因子Xa抑制剂与血小板没有相互作用 APTT PT仅轻度延长高出血风险操作前36小时停药 择期内镜操作患者抗血栓药物的管理 评估操作的出血风险评估患者的停药风险停药时间是否需要桥接抗凝术后恢复用药的时机 内镜操作的出血风险 高风险操作 低风险操作 停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险 冠状动脉药物洗脱支架置入术后 12m金属裸支架置入术后 6w且无相关风险因子 糖尿病 肾衰 癌症 慢性心衰 复杂冠脉狭窄或冠脉支架血栓史 不伴心力衰竭的脑卒中 6周未行冠脉支架置入术的缺血性心脏病 低危 高危 冠状动脉药物洗脱支架置入术后6w伴相关风险因子脑卒中 6周 低出血风险择期内镜操作者管理 抗血小板药物使用者 不论心脑血管血栓事件低危或高危建议可继续应用低剂量阿司匹林和NSAIDs 中等质量证据 建议可继续应用噻吩吡啶类药物 如氯吡格雷 中等质量证据 高出血风险择期内镜操作者管理 抗血小板药物使用者 心脑血管血栓事件低危或高危继续应用低剂量阿司匹林和NSAIDs ESD EMR除外 中等质量证据 操作前噻吩吡啶类药物应至少停用5 7天 或转换为阿司匹林单药治疗 直至可安全地重新开始噻吩吡啶类药物治疗 中等质量证据 双联抗血小板的患者 操作前停用噻吩吡啶类药物至少5 7天 替格瑞洛3 5天 而继续应用阿司匹林 中等质量证据 心脏机械瓣膜置换术后患者房颤患者有静脉血栓栓塞症病史患者风险分层 高危 年血栓栓塞风险 10 中危 年血栓栓塞风险5 10 低危 年血栓栓塞风险 5 停用抗凝药物后的血栓栓塞风险 心脏机械瓣膜置换术后血栓风险分层及桥接抗凝 房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝 有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝 低出血风险择期内镜操作者管理 抗凝药物使用者 不论血栓风险低或高建议推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗 如华法林治疗深静脉血栓 结束 中等质量证据 建议继续应用华法林和新型口服抗凝剂 NOAC 低质量证据 高出血风险择期内镜操作者管理 抗凝药物使用者 低血栓风险建议推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗 如华法林治疗深静脉血栓 结束 中等质量证据 应在内镜围手术期间中止抗凝治疗 中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定 低质量证据 建议无活动性出血患者在操作当天即开始重新服用华法林 低质量证据 高血栓风险停用口服抗凝血药物 进行桥接抗凝治疗 低质量证据 术前5d停用华法林 术前1d监测INR 若INR 1 5 小剂量vitK1停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗 术前4 6h停用普通肝素 术前20 24h停用低分子肝素无活动性出血患者在操作当天即开始重新服用华法林 低质量证据 充分止血后再重新开始服用NOAC 因其起效快 且无拮抗剂 若无法在高风险内镜操作后12 24小时内重新开始治疗量的NOAC 应考虑预防性抗凝 如药物半衰期短的普通肝素 以作为过渡性治疗 低质量证据 高出血风险择期内镜操作者管理 抗凝药物使用者 桥接抗凝方法与剂量 内镜围手术期桥接治疗的临床试验很有限病人是否获益尚有争议参考剂量 低剂量 预防剂量 依诺肝素 30mgbid皮下达肝素 5000IU bid皮下 治疗剂量 依诺肝素 1mg kgbid皮下达肝素 100IU kg bid皮下 内镜后当日恢复华法林使用的安全性 TimothySKetal DisColonRectum 2001Dec 44 12 1845 8 急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理 接受抗凝治疗的患者建议正在接受抗凝治疗的急性消化道出血患者停用抗凝治疗以达到止血目的 中等质量证据 建议正在服用华法林的患者出现危及生命的消化道大出血时 给予如下措施之一 给予含4种凝血因子的凝血酶原复合物或维生素K 新鲜冰冻血浆 中等质量证据 建议在INR 2 5的严重消化道出血患者中 不推迟内镜治疗 低质量证据 建议需要抗凝治疗的患者 在内镜下成功止血后应用半衰期短的普通肝素进行抗凝 低质量证据 但多因素回归分析提示INR值并不是再出血 输血 手术 死亡率的预测指标 非抗凝剂使用组43 INR or 1 3 抗凝剂使用组95 INR1 3 2 7 233例急性非静脉曲张破裂出血者纳入研究 再出血率21 再出血率23 WolfATetal AmJGastroenterol 2007Feb 102 2 290 6 操作前INR水平不能作为不良事件的预测指标 急性出血患者内镜操作时抗血栓药物的管理 接受抗血小板治疗的患者消化道大出血患者中 若存在如下情况之一 需和心内科医生讨论权衡利弊1年内放置药物洗脱冠脉支架 30天内放置冠脉金属裸支架 90天内出现急性冠脉综合征 正在接受抗血小板治疗的患者出现危及生命或严重消化道出血时 应在与患者的心血管医师商讨后停用抗血小板药物 急性出血患者内镜操作时抗血小板药物的管理 78例立即使用阿司匹林 80mg d PPI 78例安慰剂 PPI 156例球溃出血伴因心脑血管疾病使用阿司匹林者纳入研究 30天内再出血率10 3 8周死亡率