急诊医学课件_第四章 __多器官功能障碍综合征

第四章 多器官功能障碍综合征,戴飞飞,主要教学内容,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变24小时后，同时或序贯继发2个或更多的重要器官出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS需排除的情况,MODS流行病学,器官功能发生率及衰竭次序,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,诱发MODS主要高危因素,高危因素,病 因, 严重感染, 脓毒症, 心肺复苏后, 严重创伤, 大手术,感染性,非感染性,MODS发病机制,MODS机制学说,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,MODS的二次打击学说,胃肠道学说,肠壁缺血、粘膜上皮受损脱落,肠道营养障碍,细胞因子和炎症介质,肠道细菌、毒素移位,肠粘膜屏障结构或功能障碍,加重全身炎症反应,MODS,严重创伤、休克、缺血-再灌注,炎症失控假说,正反馈形成恶性循环,炎细胞活化中粒，淋巴，单核-巨噬， 血小板，内皮细胞,介质,SIRS,局部炎症,MODS,严重感染、创伤,促炎介质TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺类，粘附分子,活性氧,蛋白水解酶,SIRS概述,全身炎症 反应综合征,SIRS提出临床意义,SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破MODS的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移 到机体炎症反应； MODS的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机,体炎症反应上；,SIRS与MODS的关系,二、病理生理机制,SIRS发病机制,免疫功能 失 调,炎症细胞 激 活,炎症介质 释 放,生 理 效 应,SIRS与CARS,促炎反应,促炎反应,促炎反应,抗炎反应,促炎反应,抗炎反应,SIRS的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,SIRS诊断标准,1,T 38 或 36,2,R 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS 临床表现,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,早期高排低阻，晚期低排高阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,内环境紊乱,MODS 分 类,MODS 分 类,MODS 分 型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS临床分期及临床表现,诊断标准,MODS 预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,急诊处理,MODS治疗,去除病因 控制原发病,创伤、感染、休克、中毒等 感染灶处置：局部清创，通畅引流 合理选用抗生素： 经验性用药：联合用药或”降阶梯治疗” 针对性用药：根据病原学检测结果选用 真菌：高危因素+临床表现,循环支持 液体复苏,维持有效血容量支持心脏有效的泵功能:左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)辅助循环:主动脉内球囊反搏(IABP)心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)心脏起搏器,器官功能支持-提高氧供,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度 红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,阻断病程,炎症平衡：激素，乌斯他汀等 血液净化：强大的净化功能； 调节内环境平衡； 组织间液置换作用； 凝血平衡：高凝期：肝素； 纤溶期：小剂量肝素 补充血小板、凝血因子、纤维原蛋白 免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；,脏器功能保护与支持肺,保持气道通畅祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。其他:纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养加强气道湿化及肺泡灌洗,少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。恢复期:加强营养。血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。,脏器功能保护与支持肾,脏器功能保护与支持肝,补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。肝脏支持系统:人工肝透析。生物人工肝(bioartificial liver，BAL),脏器功能保护与支持胃肠道,防治应激性溃疡控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。H2受体拮抗剂或PPI。不一定需要抗酸治疗。生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。,多器官功能障碍综合征周荣斌,中医药支持,大承气汤:降低肠道毛细血管通透性，减少炎症渗出；保护肠粘膜屏障，阻止肠道细菌及毒素移位；促进肠道运动，加速肠道细菌及毒素排出体外；改善肠道血运，增加肠血流量，改善低灌注状态；有明显抗大肠杆菌等革兰阴性杆菌作用；促进胆汁分泌和胆囊收缩，松驰奥狄氏括约肌；中和内毒素，消除自由基。中医药的干予还需要大量的