早期活动对预防ICU机械通气患者谵妄.doc

.早期活动对预防ICU机械通气患者谵妄的应用进展河北省胸科医院重症医学科王姣ICU 的建立为危重症患者的救治提供更为系统、连续、高级的生命支持,大大提高危重症患者的救治率，但是随之产生的系列并发症在一定程度上影响患者的临床结局，而ICU谵妄是ICU患者治疗中常见的一组综合症。谵妄是为以意识障碍为表征,急性发作的脑功能障碍,认知功能受损,注意力不集中,思维紊乱的一个波动变化过程,同时还包括意识混乱、困惑,出现幻觉1。由于ICU其治疗环境特殊,收治对象病情危重,患者易发生谵妄,临床将 ICU 患者发生的谵妄称为“ICU 谵妄(ICU delirium)”或 “ICU 综合征(ICU syndrome)” 2。 国内报道的 ICU 谵妄发病率为 17% 80%3-4,其中尤以机械通气患者发生率最高5-7。 国外流行病学调查显示,ICU机械通气患者谵妄发生率在 60%80%,其中老年患者发生率达 80%以上8 。美国重症医学会IPAD指南对谵妄的预防方案建议，目前预防谵妄的唯一推荐方法为早期活动。关键词：ICU谵妄 机械通气 早期活动 1.ICU机械通气患者谵妄的管理现状 近年大量文献报道，谵妄成为危重症医学科关注的热点。患者从进入ICU开始，医护人员应根据患者疾病情况以及现存高危因素，制定针对性的预防计划，预防谵妄的发生。邵星等9研究结果显示ICU患者在接受机械通气治疗24h后评估即出现谵妄者占到33.3%，因此，谵妄的管理开展要“早”。而如何预防谵妄成为目前ICU治疗，尤其是机械通气患者治疗过程需重点考虑的环节。指南推荐常规对ICU成年患者进行谵妄检测，一旦条件允许，及早开展早期活动以减少谵妄发生和缩短持续时间10。国外对于ICU谵妄的研究开展较早，根据临床需要制定ICU谵妄评价工具11、在循证基础上建立谵妄综合干预措施12,并建立专业的早期活动团队，由医生、护士、呼吸机治疗师、康复治疗师、心理咨询师、营养师等组成，借助专业的活动基础设备、安全监护设备，帮助患者进行早期活动，实现患者从持续卧床到下床行走的过程.Pohlman等对于机械通气患者早期实施物理治疗，49名研究对象在插管1.5d后即开始进行早期运动，其中69%的患者可坐于床沿，33%的患者可下床坐到椅子上，33%的患者可于床边站立，15%的患者可下床行走13。这些研究表明，ICU机械通气患者开展早期活动是有效、可行的14。 国内对谵妄的研究起步较晚，文献报道ICU护士对谵妄认知度普遍较底 15,16，护士谵妄知识掌握情况不甚清楚，而护士对谵妄知识的掌握程度及识别能力对改善患者疾病预后有至关重要的作用。而国内对于ICU谵妄的研究多关注于谵妄危险因素分析及其评估工具的信效度讨论上17-18，但对具体实施情况、活动开展程度等问题未做详细介绍。而在我国早期活动受到多方面因素的制约，开展更为缓慢。 2.ICU机械通气谵妄的发病因素 2.1自身因素 病情危重、不同程度低氧血症、全身性炎性反应、应激反应、代谢紊乱、戒断综合征等19。2.2医源性因素 药物：苯二氮卓类，阿片类药物，抗生素，代谢紊乱，糖皮质激素和胃复安，其中氯羟去甲安定和咪达唑仑被证明是独立致谵妄的危险因素2.3睡眠的改变 各种仪器设备、噪音、抢救场景的频繁刺激、灯光持续照射,导致睡眠形态紊乱。 3.ICU机械通气谵妄的预防3.1睡眠干预 医护人员应尽量降低自己的说话音量，根据病人的病情正确设定报警界限，夜间尽量减少灯光的刺激，把操作和治疗集中进行，保证患者的睡眠质量。临床研究20 证实，促使睡眠- 觉醒周期正常化，维持患者正常生物节律，避免睡眠剥夺可预防ICU 谵妄的发生。3.2每日唤醒干预 在ICU中机械通气的患者镇静镇痛是ICU常规治疗的重要组成部分，持续泵入镇静药物不仅可减轻护士工作量 , 还对稳定患者镇静深度及血药浓度具有重要意义,然而过度的镇静即可诱发或加重谵妄的发生。每日唤醒可以为患者清除体内镇痛、镇静药物及其代谢产物的积聚提供充分的时间，解除其对中枢神经系统的抑制作用，并解除对呼吸肌的抑制作用，减少机械通气时间及ICU 治疗时间21。3.3早期运动干预3.3.1ICU机械通气患者早期活动干预的必要性 ICU机械通气患者长期卧床，机体处于停滞状态，缺乏功能锻炼，肌群的正常生理机能逐渐减退。尤其是机械通气治疗的患者。运动疗法是以改善躯体生理、心理和精神功能障碍为主要目的，利用器械、徒手或患者全身力量，通过主动肢体活动及被动肢体活动方式，使患者获得全身或局部活动功能、感觉功能恢复的训练方法。国外研究表明，早期开展运动疗法对ICU机械通气患者的身体机能恢复及疾病预后有积极的效果22。而国内ICU机械通气患者早期活动因受各地区经济、医疗水平、医护人员及患者、家属的意识不足等因素的制约，早期活动开展较为缓慢。 3.3.1机械通气患者进行早期活动干预的意义ICU患者进行呼吸机辅助通气可影响患者呼吸及运动功能的恢复，发生各种并发症，如呼吸机相关肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩等，黄松彬等研究结果显示，实施早期活动干预可以降低VAP、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生，促使患者呼吸及运动功能的恢复，可提高患者的日常生活活动能力。 3.3.2早期活动干预的安全性和可行性制定符合患者自身条件的早期活动方案实施流程至关重要，操作前物品的准备、患者病情的评估、以及操作中患者生命体征的变化、突发情况做好应急准备，是保证了早期活动可行性及安全性的实施。黄松彬等本研究23显示患者非计划性拔管以及跌倒的护理并发症发生率比较无统计学差异，与活动相关的不良事件的发生率低于，没有延长患者的ICU 住院天数和总住院天数。3.3.3早期活动干预是预防ICU 机械通气患者发生谵妄的有力措施大量研究表明,运动疗法可帮助患者恢复其认知 功能、学习力、注意力,定向力24,有效预防谵妄的发生; 同时，早期活动干预增加了患者的活动量，可促进睡眠的正常化，从而改善患者夜间的睡眠质量，延长睡眠时间。 Needham 等25 的研究证明：机械通气患者实施早期活动及功能康复治疗后，减少了苯二氮卓类药物的使用剂量，降低了谵妄发生率，缩短了ICU 住院日和总住院日。Schweickert 等26 对机械通气患者在镇静唤醒期间实施早期运动与锻炼即物理与职业治疗，每日给予肢体活动和全关节运动，发现可以缩短谵妄持续时间和机械通气时间，提高患者出院时的生活自理能力 。综上所述，ICU早期活动的实施已被证明是安全可行的，不但降低了谵妄的发生率，还有效预防了并发症的发生，增加患者战胜疾病的信心，提高了疾病的治疗效果。在每日家属固定探视时间内，由医生及护士引导，家属参与活动的实施，增加患者于家属语言的沟通及肢体交流，在实施的过程中严密观察患者生命体征及患者的主诉。因此在我国由于医护人员人力资源不足，缺乏有效的培训及缺乏重症患者早期活动的经验，致使ICU机械通气患者早期活动实施缓慢，而今后的研究需要更多关注如何更好的开展早期活动，让更多的患者受益。参考文献1Pandharipande P.Cotton BA,Shintani A,et al.Prevalenee and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patientsJ.J Trauma.2008.65.34-42 Pun BT , Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium.Chest,2007,132:624-636.3 Irene J. Zaal and Arjen J.C. Slooter. Delirium in Critically Ill Patients Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Management J. THERAPY IN PRACTICE. 2012,72(11): 1457-1471. 4American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, Text Revision.Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. 5黄洁,肖倩,吴瑛,等.ICU 谵妄危险因素的 Meta 分析J.2010,45(1):6-9. 6万献尧,张久之.ICU 综合征J.中华内科杂志.2009,48(9):779-781.7Alsop D C.Fearing M A.Johnson K.et al.The role of neuroimaging in elucidating delirum pathophysiologyJ. J Gerontol A Biol SCI Med SCI,2006,61(12):1287-1293.8Fong T G.Bogardus S T Jr.Daftary A.et al.Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99mTc HMPAO SPECTJ. J Gerontol A Biol SCI Med SCI.2006,61(12):1294-1299. 9杨磊,张茂.2013 年美国 ICU 成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南J.中华急诊医学 杂志,2013,22(12):1325-1326. 10 Flacker J M.Cummings V.Mach J R Jr.et al.The association of serum anticholinergic activity with delirium in eldrly menical patientsJ.Am J Geriatr Psychiatry.1998,6(1):31-41.11邹姮婧，中文版CAM-ICU的信度效度检验及其他量表的比较D，华中科技大学.201212Boyer Ew,Shannon M.The semtonin syndromeJ.N Engl J Med 2005:352:1112-20.13王彬，周翠笃，龚竹云.ICU老年病人发生术后急性谵妄的观察及护理J.解放军护理杂志，2008，25（10B）：39-4014李西娟.重症监护室患者ICU综合征发生的相关因素分析及护理对策D:吉林大学; 2014.15Crawley E J.Miller J.Acute confusion among hospitalized elders in a rural hospitalJ.Med Surg Nurs,1998,7(4):199-206.16Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al. Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICU patients) delirium prediction model for intensive care patients:observationa multicentre study.BMJ 2012;344:e420.17American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,Text Revision.Washington,DC:American Psychiatric Publishing;2013.18黄洁,肖倩,吴瑛,等.ICU谵妄危险因素的Meta分析J.2010,45(1):6-9.19承韶晖,潘爱军,陈晓蓉,等.重症监护病房患者谵妄发生率与识别率的现状J.中国 危重病急救医学,2012,24(8):493-491.20孙丽华,邵丽,楠张瑜.护理干预对ICU中机械通气患者谵妄发生率的影响.中外医疗,2013(29):148-149.21郑盼盼，章敏，田小珍，金玉燕.每日唤醒对机械通气镇静镇痛患者谵妄干预作用的研究J.护士进修杂志 2016.01-31-0222Zhiqiang Li,xiaoxiao peng,Bo Zhu,et al.Active Mobilization for Mechanically Ventiated patients:A Systematic Review.Archives of phycial Medicine and Rahabilitetion.2013,94:551-61. 23黄松彬，罗琼湘，袁秋影，陈赞美，欧慧慧等 TODAY NURSE,August,2014,NO.824陈小璐,蒋莉.运动疗法对认知功能影响机制的研究J.儿科药学杂志2010, 16(4):63-64.25 Needham DM,Korupolu R,Zanni JM,et al. Earlyphysical medicine and rehabilitation for patients withacute resp