医嘱等制度检查评分表.xls

医医嘱嘱制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分检检查查标标准准得得分分扣扣分分原原因因 医嘱制度知晓情况 抽考医生护士 各2名 4 必考 医嘱由具备 执业医师资格并具备医院处方权 的 医师开具 若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师 开出后 必须 由具备执业医师资格并具备医院处方权的 医师审查签字后 方可生效 4 必考 需要更改撤销时 要用 红笔填 取消 并 签名 4 必考 一般情况下 医师 不得 下达口头医嘱 因抢救 急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当 复诵一遍 抢救结束后 医师应当 即刻据实补记 医嘱 4 必考 医嘱可用 中文 英文 拉丁文 书写 但不能在 一行医嘱中 混用 不同文字 药名不能写 化学分子式 药名和操作名称 不得任意简化 4 必考 重整医嘱 首先加写 重整医嘱 四个字 并加划 单红线 重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时 间据实书写 并在医师栏由重整医生签名 10 抽考 每人抽考 医嘱制度 及 医嘱格式说明 附后 2项 每项2 5分 医嘱单填写完整 随机抽查5份 病历 10 医嘱单上姓名 性别 年龄 科别 病室 床位号 住院 号及日期等项目项目填写不全 错填一处扣2分 医嘱单签名 随机抽查5份 病历 20 发现一处有代签 无处方权医师开医嘱带教医师未冠签 本项得分为0 执行者未签名 一处扣10分 医嘱书写规范 一 随机抽查5份 病历 10 发现一行医嘱中混用不同文字 药名写化学分子式 商品 名 药名简写 一处扣5分 未注明药物的剂量 剂型及给药途径 一处扣5分 医嘱书写规范 二 随机抽查5份 病历 20 每项医嘱包含超过一个内容 一处扣5分 未执行之医嘱应使用红笔 取消 无签名一处扣5分 取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分 重整医嘱 术后医嘱 转科医嘱 医嘱单全栏需下划红线 不规范一处扣5分 一项临时医嘱如占数行 不能使其分写在两页上 应视情 况将上一页剩下几行放弃 并以蓝黑墨水在日期栏 医嘱 栏和签名栏分划斜线注销 表示废用 在下一页填写医嘱 空行未划斜线废用 一处扣5分 一项医嘱开写跨页 一处 扣5分 长期医嘱单顺序 1 科常规护理 2 护理级别 3 饮食种类 普食 流质 半流质 低盐 无糖或其它特 殊治疗饮食等 4 是否告病危或病重 5 是否要求留陪 6 体位 含特殊观察项目 7 主要治疗 注明剂量 用药途径 时间 次数 8 次要治疗 同上 顺序错误 一处扣5分 长期医嘱书写规范 随机抽查3份 病历 10 每项开头不空格 各行对齐 不齐扣5分 两种以上药物组成一项医嘱时 每种药物书写占据一行 一行有一种以上药物一处扣5分 一组药物若停用其中一种时 要全部停止此组医嘱 再开 新医嘱 发现一处不规范扣10分 总分 检查者 日期 o 附附 医医嘱嘱制制度度 1 医嘱由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师开具 若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后 必须由具备执业医师 资格并具备医院处方权的医师审查签字后方可生效 2 医嘱一般在上班后两小时内开出 要求层次分明 内容清楚 转抄和整理必须准确 临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚 医嘱要 按时执行 如需要更改撤销时 要用红笔填 取消 并签名 3 开写 执行医嘱必须有医 护人员用楷书签全名 要注明时间 4 医师开出医嘱后要仔细复查 无误后交护理人员执行 护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行 5 在抢救和手术时 不得不下达口头医嘱时 由经治医师下达口头医嘱 护士复诵一遍 经医师核实无误后方可执行 事后医师要及时 补记医嘱 6 医师下达医嘱要认真负责 不允许不见患者就下医嘱 7 护士要每班查对医嘱 夜班查对白班医嘱 每周由护士长查对一次 护理部对医嘱要随时抽查 8 需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时 要说明在护士值班记录上标明 9 一般情况下 无医嘱 护士不得对患者做对症处理 如在抢救危重患者的紧急情况下 医师不在场 护士可针对病情给予临时的必要 处理 但处理后做好记录 并及时向经治医师报告 附附 医医嘱嘱格格式式说说明明 1 医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格 医嘱是由医师书写处理内容及其起始 停止时间 并交由护士执行的一种医疗文 书 是患者接受治疗与护理的重要依据 医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种 医嘱上姓名 性别 年龄 科别 病室 床位号 住院 号及日期等项目均应填写完整 正确 2 医嘱由经治医师签全名 无处方权的医师 包括实习医生和试用期医师 开医嘱时 由带教医师审查后签名于斜线前面 如带教医师签 名 实习医生签名 医嘱可用中文 英文 拉丁文书写 但不能在一行医嘱中混用不同文字 药名不能写化学分子式 药名和操作名称不 得任意简化 3 医嘱应用钢笔书写 字迹清楚 准确无误 严禁涂改 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 具体到分钟 对完全未执行 之医嘱 包括长期 临时医嘱 可以使用红笔 取消 医嘱 取消 时 应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注 取消 字样并签 全名 注明取消的时间 如执行护士已签名 护士也应用红色墨水在相应格内签全名 凡取消医嘱的 应在病程记录中记录原因 医嘱 开出后已执行一次及以上的 不得使用 取消 应按停止医嘱处置 4 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补 记医嘱 5 临时医嘱包括临时医嘱时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名等 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治 疗或抢救医嘱 包括出院带药 临时医嘱只限执行一次 包括内服药 对不便分装的瓶 盒制剂只能开给一瓶 一盒并注明用法 注射 剂 术前用药 特殊治疗 检查和皮试等 6 长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 长期医嘱原则上不分页书写 特殊 情况例外 7 重整医嘱 在长期医嘱单上 医嘱栏 下的第一格居中处使用蓝黑 碳素 墨水 首先加写 重整医嘱 四个字 并在四个字下加划 单红线 重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写 并在医师栏由重整医生签名 对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间 新变 更和开具的医嘱书写实际日期和时间 医师栏均由重整医嘱医师签名 原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止 变更或者是停用的 医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名 术后医嘱 转科医嘱等同重整医嘱处置书写 改变以往用红笔 打双红线或蓝线的书写习惯 一律不再采用红笔 双红 蓝线 8 一项医嘱如占数行 不能使其分写在两页上 应视情况将上一页剩下几行放弃 并以蓝黑 碳素 墨水在日期栏 医嘱栏和签名栏分 划斜线注销 表示废用 在下一页填写医嘱 附附 长长期期医医嘱嘱单单书书写写顺顺序序及及说说明明 顺序 1 科常规护理 2 护理级别 3 饮食种类 普食 流质 半流质 低盐 无糖或其它特殊治疗饮食等 4 是否告病危或病重 5 是否要求留陪 6 体位 含特殊观察项目 7 主要治疗 注明剂量 用药途径 时间 次数 8 次要治疗 同上 说明 1 每项内容开头不空格 各行对齐 2 两种以上药物组成一项医嘱时 每种药物写一行 如 Inj 5 Glucose 500ml Inj Dexamethason10mg Inj 10 Potchloride15ml ivdrip 40gtt m 3 上述药物若停用其中一种时 要全部停止此组医嘱 再开新医嘱 4 应注明药物的剂量 剂型及给药途径 5 药物分组书写时 应按照每组实际液体包装量或者低于包装量的实际液体使用量进行分组书写 由执行者据实记录时间 时间应按上 下午分别表示凌晨0点 中午12点之前用Am表示 下午12点到凌晨0点前用Pm表示 医嘱不允许修改 出现文字书写错误时 用红色笔取消签字日期 出院带药时 注明总量 单剂 用法 一次临时执行完成的开临时医嘱 一次以上的开长期医嘱 不能分装的水剂 膏剂 专供特殊病人使用的整合或整瓶药品在临时医嘱上记帐 用法在长期医嘱上注明 临时医嘱若作为记帐用时只能是记帐的凭证 医保相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记帐凭证 临临床床用用血血审审核核制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 制度 输血同意书 书写规范知晓情况 抽考医生护士 各2名 4 必考 输血前 需 2人 以上核对无误 4 必考 凡输任何血液及血液成分制品 均须与 患者或授权委托人 签写 输 血同意书 4 必考 患者一次住院期间 住院期间接 受多次输血治疗 只需签署一次 输血 同意书 4 必考 选择近亲属的顺序患者为无民事 行为能力或者限制民事行为能力的精神 病人 依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属以及关系密切 的其他亲属 朋友愿意承担监护责任 的人 后者需经精神病人的所在单位或 者住所地的居民委员会 村民委员会同 意 4 必考 患者为未成年人 其父母是法定 代理人 其父母已经死亡或者没有监护 能力的 依次为下列人员中有监护能力 的人 祖父母 外祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 朋友愿 意承担监护责任的人 后者需经该未成 年人住所地的居民委员会 村民委员会 同意 10 抽考 制度 输血同意书书写规范 附 后 随机提问 回答不清每人次每项扣4 分 特殊用血申请流程 抽考医生护士 各2名 10 需用 全血 或输血 2000ml 需 血液科会诊 填写特殊用血审批单 医 务科备案 输血科审核 回答不清每 人次每项扣2分 输血同意书 抽查手术或输 血病历3例 单项否决 非患者本人签字 无授权同意书考核单 项否决 10 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号填写缺项 一处扣2 5分 10 输血目的 预选输血成分 临床诊断 输血史 输血前检查 9项 填写缺项 含糊 一处扣5分 10 医师 患者签名时间未填 未明确到分 一处扣10分 输血单 化验粘贴单 抽查手术或输 血病历3例 单项否决 核对签名少于2人本项得分为0 本次考 核单项否决 20 输血单填写缺项一处扣5分 10 所有抽查病历成分输血 90 总分 检查者 日期 o 附附 临临床床用用血血审审核核制制度度 一 医院临床输血管理委员会对输血进行质量管理和监控 指导临床用血 并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查 考核 和监督 二 临床用血须经临床输血管理委员会审批后 凭临床输血管理委员会盖章的 输血申请单 取血 急诊输血可先领取血液 但必须在用 血后一周内向荆州市中心血站补交 输血申请单 输血科要指定专人负责血液的领取工作 不得由病人家属领取血液 三 临床医生应严格掌握输血指征和剂量 切实做到科学 合理用血 避免滥用和浪费血液 大力推广成分输血 使成分输血的比例控制 在90 以上 四 使用全血 一次输血超过2000毫升需履行审批手续 五 凡输任何血液及血液成分制品 均须与患者或患者亲属签写 输血同意书 否则由此引起的问题由主管医生负责 附附 输输血血知知情情同同意意书书说说明明 1 知情同意书基本格式与内容主要包括 1 关于医师已明确履行告知义务 包括提供可行的检查 治疗方案及利弊 交代风险及原因等 的说明 2 医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险 3 患方意愿的表达 包括表明自愿选择特定的检查 治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权 或者自愿选择拒 绝 放弃检查 治疗等 2 常规谈话方式 如系 病历书写基本规范 试行 明确规定的谈话签字人 可直接与责任人谈话 在如实介绍病情 说明拟选检查 治疗方案利弊的前提下 由患方选定检查 治疗方案 并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果 应如实解答患者的疑问 最终由患方决定是否接受特殊的检查 治疗方案并承担相应的风险 医患双方签名并注明时间 3 特殊情况下谈话方式 如系由于保护性医疗措施 尚不宜直接与患者谈话的 应按 病历书写基本规范 确定的顺序选择谈话对象 若 患者为完全民事行为能力者 应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书 4 选择近亲属的顺序如下 1 患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人 依次为 配偶 父母 成年子女 其他近亲属以及关系密切的 其他亲属 朋友愿意承担监护责任的人 后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会 村民委员会同意 2 患者为未成年人 其父母是法定代理人 其父母已经死亡或者没有监护能力的 依次为下列人员中有监护能力的人 祖父母 外 祖父母 兄 姐 关系密切的其他亲属 朋友愿意承担监护责任的人 后者需经该未成年人住所地的居民委员会 村民委员会同意 5 凡进行输全血 成分血 特殊成分及血液制品治疗 都必须由经治医师或值班医师履行告知义务 严格按照输血治疗同意书的基本内容 进行告知谈话 填写 包括输血前检查项目结果 及签字 患者一次住院期间 需多次输血者可只告知签署一份输血治疗同意书 若患者 首次拒绝输血后 因病情出现新的变化 医师认为有必要采取输血治疗时 应再次进行知情谈话 疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度检检查查评评分分标标准准 科科室室 o o 检检查查内内容容检检查查方方法法分分值值扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 疑难病例讨论制度知晓情况抽考医师护士各2名 10 必考 入院 3日 内未能 确诊 应及时组织全科人 员进行讨论 10 必考 7日 内仍未确诊 或疗效不确切 应组织 全院 相关专业人员进行 讨论 10 必考 科内讨论要由 三 级医师或二级医师 主持 召开讨论会 全院讨论时 应由 科主任 主持 10 制度 附后 抽考 每人 次每项错误一处扣2分 运行病历疑难病例讨论情况 抽查10份住院7天以上运 行病历 10 3日未确诊无全科讨论 7 日未确诊无全院讨论记录 发现一份扣5分 抽查2份运行病历疑难病 例讨论记录 10 按照内容说明 附后 一处缺项 不规范扣2分 科室 七大本 中疑难病例 讨论记录 检查科室疑难病例记录本 记录数量 20 无记录本扣20分 每月只 有1次扣10分 每月不足 一次扣15分 检查科室疑难病例记录本 记录内容 20 内容包括病情分析 诊断 意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及 预后评估 记录不规范 一处扣5分 总分 检查者 日期 o 附附 疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度 一 凡遇疑难病例 入院3日内未能确诊 应及时组织全科人员进行讨论 明确诊断及治疗方案 7日内仍未确诊或疗效不确切 应组织全 院相关专业人员进行讨论 也可邀请外院有关专家参加 二 疑难病例讨论时 科内讨论要由三级医师或二级医师主持召开讨论会 全院讨论时应由科主任主持 科室全体医师 护士长及责任护 士参加 必要时医务科人员参与讨论 三 疑难病例讨论内容包括病情分析 诊断意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及预后评估 四 经治医师应积极准备有关资料 认真汇报病史 体检 检验检查结果 明确提出讨论目的 并在疑难病例讨论本上记录讨论的详细内 容 参与讨论人员应认真审核病史及体检资料 依据专业知识发表意见 并对讨论内容保密 五 经治医师在讨论结束后应按要求书写 疑难病例讨论记录 讨论意见栏中只记录讨论结果的综合意见 不记录每个人的发言意见 主持医师审阅 修改并签名 保存于病历中 六 讨论结束后 由该患者的二线医师 责任组长 按照讨论最终意见 负责对患者及其近亲属解释病情 治疗方案和预后 附附 疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录内内容容说说明明 1 疑难病例讨论记录 应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持 主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录 其 讨论意见 栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断 治疗意见 讨论记录由经治医师书写 主持人审阅并签 名 2 疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论 也可邀请科外或者外院的 有关专科医师参加 在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称 3 疑难病例讨论内容包括病情分析 诊断意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及预后的评估 4 疑难病例讨论记录可另页书写 也可记录在病程记录中 疑难病例讨论记录 在第一页居中书写 术术前前讨讨论论制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 制度知晓情况抽查2名医师 10 必考 所有住院患者 大 中手术病例 急诊入院 当天手术除外 均应进行术前讨论 10 必考 术前讨论由 科主任或二线医师以上人员 主持 科室医师 护士长 责任护士 参加 10 必考 疑难病例讨论记录 讨论意见栏中 只 记录讨论结果的综合意见 包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 10 术前讨论制度 附后 随机提问 回答不清每人次每 项扣2分 术前小结书写 抽查3份手术病 历中术前小结 20 缺术前小结得分为0 术前小结缺项一处扣5分 未 在手术前完成 简要病情过简单 应包括 病史摘 录 主要阳性体征 诊断依据 术前诊断不一致 注意事项过简单 应包括 可能发生的疑难问题 重大风险 防范措施 一处扣10分 大 中手术术前 讨论 抽查科室2例大 中型手术病历 20 除一般术前小结要求外 讨论记录无二线医师以上 人员主持签字 扣5分 疑难 致残手术 术前讨论 抽查科室2例疑 难 致残手术 单项 否决 未报医务科单项否决 10 病历内讨论记录除一般术前小结要求外 还应包括 讨论结果的综合意见 主持医师审阅签名 一处不 符扣10分 检查 七大本 中疑难病例讨论 记录 10 经治医师按要求书写 疑难病例讨论记录 未按 要求一处扣5分 无记录单项否决 总分 检查者 日期 o 附附 术术前前讨讨论论制制度度 一 所有住院患者大 中手术病例 急诊入院当天手术除外 均应进行术前讨论 疑难手术 新开展手术和其他特殊手术应报医务科备案 必要时医务科派人参加讨论 二 术前讨论由科主任或二线医师以上人员主持 科室医师 护士长 责任护士参加 必要时邀请麻醉 影像 特检 检验 病理 器械 师及其他有关科室人员参加 三 讨论内容 诊断及诊断依据 手术指征及手术禁忌症 术前准备情况 如特殊检查 手术备血等 手术方式和麻醉方式的选择 术 中可能发生的风险 困难和意外 以及防范措施 补救措施 术后并发症的预防和处理 术后护理 手术人员的安排 四 经治医师在讨论结束后应按要求书写 疑难病例讨论记录 讨论意见栏中只记录讨论结果的综合意见 包括术前准备情况 手术指 征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 不记录每个人的发言意见 主持医师审阅 修改并签名 保存于病历中 五 手术前由术者或第一助手按照讨论综合意见与患者或其代理人谈话签字 手术中必须按照讨论综合意见实施手术 特殊情况须报科主 任同意 附附 术术前前讨讨论论记记录录内内容容说说明明 内容包括 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 讨论时间 年 月 日 时 主持人姓名 参加人员姓名及专业技术职务 讨论意见 包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范 措施 记录医师签名 说明 1 对中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的 要进行术前讨论并有记录 2 要在上级医师主持下 对拟实施手术方式 术中可能出现的风险 不良后果和应对措施进行讨论 3 讨论意见只要求有综合意见 包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 4 术前讨论要求另页书写 于术前完成 进行术前讨论的 不再书写术前小结 5 在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例 在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前 术中的抢救情况 在记录时 间后 注明是 急诊手术抢救记录 死死亡亡病病例例讨讨论论制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 制度知晓情况 抽查医生护士各 2名 20 必问 死亡病例讨论 一般应在死后 一周内 召开 每人次5分 20 必问 死亡病例讨论由 科主任 主 持 医 护及有关人员参加 必要时 请 医务科 派人参加 每人次5分 20 必问 病历中讨论意见栏中记录讨论 结果的综合意见 不记录每个人的 发言意见 主持医师 审阅 修 改并签名 每人次5分 20 死亡病人讨论制度 附后 随机提问 回答不清每人次每项扣4分 死亡病例讨论 记录 科室 七大本 单项否决 无死亡病例讨论记录本 单项否决 20 书写不规范 一处扣5分 附死亡病 例讨论书写规范 总分 检查者 日期 o 附附 死死亡亡病病例例讨讨论论制制度度 1 凡死亡病例讨论 一般应在死后一周内召开 特殊病例应及时讨论 尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行 2 死亡病例讨论由科主任主持 医 护及有关人员参加 必要时请医务科派人参加 主要讨论诊断是否正确 有无延误诊断或漏诊 处 理是否得当和及时 死亡原因和性质 应吸取的经验教训和改进意见 3 讨论情况应详细记入死亡病例讨论本 经治医师在讨论结束后应按要求书写 死亡病例讨论记录 讨论意见栏中只记录讨论结果的 综合意见 不记录每个人的发言意见 主持医师审阅 修改并签名 保存于病历中 附附 死死亡亡记记录录书书写写说说明明 1 死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结 也称死亡小结 应当在患者死亡后24小时内完成 2 死亡记录根据其家属需要 如医保报销等可复制给死亡患者近亲属 3 死亡记录应客观 简明的反映患者住院期间的检查 诊断 治疗及疗效 抢救经过等 4 入院诊断 死亡诊断应与病案首页一致 5 死亡记录要求由经治医师签名 无经治医师签名者无效 6 入院情况及抢救经过 扼要地记录住院情况 包括主要检查与诊断 治疗经过 病情转危过程 死亡前病情变化主要症状和主要抢 救经过 7 死亡记录栏中 死亡原因 是指导致死亡的直接原因或导致死亡的主要并发症 8 死亡记录时间由记录医师据实填写 具体到分钟 附附 死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录书书写写说说明明 1 死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 要求在患者死亡后一周内或者收到尸体病理解 剖报告一周内完成 讨论意见 栏中只记录讨论结果的综合意见 不需记录每个人的发言意见 2 死亡病例讨论记录要求另页书写 危危重重病病人人抢抢救救制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 制度知晓情况 抽查医生护士各 2名 10 必考 由 科主任 正 副主任医师 负责组织并主持抢救工作 10 必考 科主任或正 副主任医师不在 时 由 职称最高 的医师主持抢救 工作 但必须 及时通知科主任或正 副主任医师 10 必考 参加抢救的护士执行口头医嘱 时应 复诵一遍 并与医师核对药品 后执行 防止发生差错事故 20 危重病人抢救制度 附后 随机提问 回答不清每人次每项扣4分 病危通知 抽查2份病危病 历 10 医嘱中无告病危 病历中无病历通知 书 病历中无相关记录一项扣5分 10 病危通知书缺项一处扣10分 危及生 命原因含糊扣10分 无监护人 授权 人 签字扣10分 抢救记录 抽查病危抢救病 历 单项 否决 抢救未由二线以上医师组织负责 本 次考核单项否决 30 抢救记录格式不正确 未在规定时间 内完成 内容不规范 包括病情发作 情况 演变 治疗措施 效果 相关 检查结果 主持抢救的医师 一处 扣10分 总分 检查者 日期 o 附附 重重危危患患者者抢抢救救制制度度 一 重危患者的抢救工作 一般由科主任 正 副 主任医师负责组织并主持抢救工作 科主任或 正 副主任医师不在时 由职称最 高的医师主持抢救工作 但必须及时通知科主任或正 副 主任医师 特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科 护理部和 业务副院长 以便组织有关科室共同进行抢救工作 二 对危重病人不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 并做到严肃 认真 细致 准确 各种记录及时全面 涉及到法 律纠纷的 要报告有关部门 三 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工 紧密合作 各司其职 要无条件服从主持抢救工作者的医嘱 但对抢救病人有益的建 议 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人 不得以口头医嘱形式直接执行 四 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下 执行主持抢救工作者的医嘱 并严密观察病情变化 随时将医嘱执行情况和病情变化 报告主持抢救者 执行口头医嘱时应复诵一遍 并与医师核对药品后执行 防止发生差错事故 五 严格执行交接班制度和查对制度 日夜应有专人负责 对病情抢救经过及各种用药要详细交待 所用药品的空安瓿经二人核对方可 弃去 各种抢救物品 器械用后应及时清理 消毒 补充 物归原处 以备再用 房间进行终未消毒 六 安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后 以期取得家属或单位的配合 七 需跨科抢救的重危病人 原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作 并指定主持抢救工作者 参加跨科抢救病人的各科医师应运 用本科特长致力于病人的抢救工作 八 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场 但须做好抢救的后勤工作 九 抢救工作期间 药房 检验 放射或其他特检科室 应满足临床抢救工作的需要 不得以任何借口加以拒绝或推迟 总务后勤科室 应保证水 电 气等供应 附附 抢抢救救记记录录内内容容说说明明 抢救记录内容包括 记录时间 年 月 日 时 分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况 抢救时 间及措施 医师签名 1 抢救记录 应由经治医师及时记录 如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记 2 如请其他专业或其他医疗机构参加抢救 其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明 记录时间 抢救时间均应具体到分 钟并注明抢救起 止时间 如是补记记录应记录抢救时间和补记时间 3 抢救记录内容重点记录其病情发作情况 演变 抢救治疗措施 效果 相关检查结果 主持抢救的最高职称医师意见 4 书写 抢救记录 应在第一行居中注明 抢救记录 一项 值值班班 交交接接班班制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 医务人员知晓情况抽考医师护士各2名 4 必考 交班必须 当面 交接 严禁 电话交接班 4 必考 危重病人交接须在 病人床边 交接 2 必考 患者经治医师发生变更时 交班 记录应在 交班前 完成 接班记录应 在 接班后24小时 内完成 10 值班 交接班制度 附后 随机抽考 回答不清每项每人次扣2分 排班表 检查科室医师 护士排 班表 医务部 护理部 备案排班表 10 无排班表扣10分 仅有排班板书扣5分 当月当周排班未提前上传医务部扣5 分 值班情况 值班期间一线 二线医 师在岗情况 单项 否决 当月夜查房有一线 二线脱岗 三线电 话不通得分为0 本次考核单项否决 询问当班护士知道值班 一线 二线医生是谁 20 不知道具体人员扣10分 不知道去向扣 10分 询问病区2个危重病人或 家属 值班医师班后处 理情况 20 通知医师看病人5分钟内不到床边扣10 分 不看病人开医嘱得分为0 值班交接班情况 检查科室交接班本 单项 否决 无交班本 本次考核单项否决 查阅交班本每日交接班 内容 20 交班内容包括当日新收 手术 危重病 人床号 姓名 简要病情 交接注意事 项 缺一项扣5分 询问病区内2名危重病人 家属核实床边交接情况 10未床边交接一例扣5分 总分 检查者 日期 o 附附 值值班班 交交接接班班制制度度 一 医师值班交接班制度 1 各科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班 医师和床位较少的科室 病房和门诊可安排统一值班 原则上应由住院医师 主治医师任一线值班 副主任医师及高年资主治医师任二线 主任医师和科主任可参加第三线值班 值班医师条件 获取执业医师资 格后可参加临床第一线单独值班 技师类在转正后可参加第一线单独值班 外院进修医师取得执业医师资格并在我院工作半年以上者 经本人申请 科室主任同意 报医教科批准备案后 方可单独值班 2 值班医师应提前半小时到岗 接受各级医师交班的医疗工作 交班时应巡视病房 了解急 危重患者和新入院患者情况 急 危重病 人 应于床前交接 3 医师下班前 应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿 值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录 并同时重点 扼要记入交班簿 4 值班期间急诊入院病人 原则上要及时完成病历书写 如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时 应记首次病程记录 然后根据时 间情况6小时内补写病历 5 值班医师在班期间 必须尽职尽责 负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理 遇有疑难问题时应请上级医师处理 6 值班医师必须坚守岗位 夜间必须在值班室留宿 不得擅离职守 不得随便找人顶替 确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方 可调换 7 值班医师若有事需暂离开 须向值班护士说明去向 当护理人员请叫时立即前住诊视 8 值班医师一般不脱离日常工作 如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时 过后酌情予以适当补休 9 每日晨 值班医师将病人病情及处理情况向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作 10 值班医师每晚9 30与值班护士共同查房 包括对陪伴人员 病房卫生及安全等全面检查一次 11 值班医师负责值班室的清扫 二 有关科室值班交接班制度 1 药房 检验 放射 心电图等科室的值班人员 应提前15分钟到岗 坚守岗位 不得撤离职守 2 做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本 3 尽职尽责 完成班内所有工作 保证临床医疗工作顺利进行 4 如遇特殊情况需暂时离开科室 应向院总值班说明去向 以便寻找 避免影响工作 三 护士值班 交接班制度 1 病房护士实行三班轮流值班 值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排进行护理工作 2 交班前 护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录 重点巡视危重病人和新病人 并安排护理工作 3 病房应建立日夜交班簿和物品交接班登记 交班护士必须将病人总数 出入院 死亡 转科 手术和病危人数 新病人的诊断 病情 治疗 护理 主要医嘱和执行情况 送留各种检查标本数目 常用毒剧药品 急救药品和其它医疗器械与日用品是否损坏或遗失等情 况 记入交班簿 向接班护士交待清楚后再下班 4 晨间交接班时 由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情诊断以及与护理有关的事项 5 早晚交接时 日夜班护士应详细阅读交班簿 了解病人动态 然后由护士长或主管护士陪同日夜班护士重点巡视病人 作床前交班 交班者应给下一班作好必需用品的准备 以减少接班人的忙乱 6 本班任务没有完成 无特殊原因不得留于下班 7 交接班人员必须衣帽整齐 站立背诵病房概况 病人病情 治疗 护理及心理状态等情况 8 交接班时 如不按制度执行 所出现的问题由接班者承担责任 附附 交交 接接 班班记记录录内内容容说说明明 交 接 班内容包括 姓名 性别 年龄 入院日期 交 接 班时间日 时主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项 或接班诊疗计划 医师签名 说明 1 交 接 班记录是患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 2 交班记录应在交班前完成 接班记录应在接班后24小时内完成 分别由交 接 班医师书写并签名 3 交 接 班记录应记录在病程记录中 交接班记录 并居中书写 如住院刚满30天可代替 阶段小结 4 交接班医师 指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师 因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗 必需交 给另一位主管病床的经治医师 病病历历管管理理制制度度检检查查评评分分标标准准 科室 o 检检查查内内容容检检查查方方法法标标准准分分扣扣分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因 制度知晓情况抽查医生护士各2名 10 必考 在院病人复印相关客观资料 应由 科室派员携带病历到病案室 复印 10 必考 患者本人复印归档病历 需出 具 本人有效身份证明原件 复印件 10 必考 家属或代理人复印归档病历 需出具 患者有效身份证明原件 复 印件 代理人有效身份证明原件 复 印件 患者授权书 共5份文件 10 随机抽考病历管理制度 附后 回 答不清每人每项扣2分 病历复印 查阅病案室相关登 记本 10 发现病人自行携带资料外出复印 每 起扣5分 病案室 提供 出院病案归档 查阅病案室回收登 记及相关报表 10 处于全院最后3名及平均归档天数多 于5天扣5分 一份病历归档天数超过 30天扣5分 病案室 提供 病案借阅管理制 度 查阅病案室借阅登 记本 10 逾期 1周 不还 一份扣5分 遗失 病案 每份扣10分 泄露病人隐私引 起纠纷扣5分 私自借给病人或家属 扣10分 病案室 提供 病历质量控制制 度 查病案室质检登记 本 运行病历 30 有丙级病历单项否决 乙级病历率 10 每增加1 扣2分 科主任 护 士长每月未到病案室检查病历扣5分 病案室 提供 总分 检查者 日期 o 附附 病病历历管管理理制制度度 一 病历质量控制制度 1 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室 节假日时间顺延 存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后 通知科室去质控室 修改 质控室将审修好的病历定时定期送回病案室 质控室每月将病历检查结果向医务科书面汇报 2 对部分病历书写不合格的医师 由科主任 医务科提出建议 报分管院长批准后 由组织人事科负责通知科室对其采取下岗培训 集中时间学习病历书写知识 直到病历书写合格后方可上岗 下岗培训期间发基本工资 3 质控室坚持每周进行病历或报告单质量检查 每次查若干科室 针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节 采取提问和随机抽查 病历 或图片及报告单 形式 指出存在的病历