第四章常见症状评估发热疼痛咳嗽咳痰咯血

第四章常见症状评估 第四章常见症状评估 第一节发热正常健康人的体温保持相对恒定 一般为36 37 发热病因 感染因素主要原因 病毒 细菌等 非感染因素 坏死组织吸收 变态反应等 发热的临床分度 以口腔温度为标准 按发热高低可分为 1 低热37 3 38 2 中等高热38 1 39 3 高热39 1 41 4 超高热41 以上 发热的临床过程与特点 发热的临床经过一般分为三个阶段 1 体温上升期特点是产热大于散热使体温上升 临床主要表现皮肤苍白 无汗 畏寒或寒战 继而表现为体温骤升或缓升 前者指体温在几小时内达39 40 或以上 常伴寒战 后者表现为体温逐渐上升 在数日内达到高峰 多不伴有寒战 2 高热期特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡 体温上升至高峰后保持一段时间 持续数小时 数天或数周 临床主要表现为皮肤潮红 灼热 呼吸深快 开始出汗并逐渐增多 3 体温下降期特点是散热大于产热 体温随病因消除而降至正常水平 临床主要表现为多汗皮肤潮湿 体温可骤降或渐降 前者指体温于数小时内迅速降至正常 后者指体温在数天内逐渐降至正常 热型及临床意义 1 稽留热体温持续在39 40 以上 达数天或数周 24h波动不超过1 见于伤寒 大叶性肺炎高热期2 弛张热体温在39 以上 24h波动范围超过2 但都在正常水平以上 见于败血症 风湿热 化脓性感染等3 间歇热体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续一至数天 高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等4 回归热体温骤升至39 或以上 持续数天后又骤降至正常水平 数天后体温又骤升 如此规律性交替出现 常见于回归热等 5 波状热体温渐升到39 或以上 持续数天后又渐降至正常水平 数天后体温又渐升 如此反复多次 常见于布鲁杆菌病6 不规则热体温曲线无一定规律 可见于结核病 支气管肺炎 癌性发热 发热的护理评估要点 确定是否发热 1 年龄2 发热程度 热期 热型3 发热的身体反应4 发热的心理反应 发热的相关护理诊断 1 体温过高 与病原体感染有关 与体温调节中枢功能障碍有关 与自主神经功能紊乱有关等2 体液不足 与发热后出汗过多和 或 入液量不足有关3 营养失调 低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关4 口腔黏膜改变 与发热所致口腔黏膜干燥有关5 潜在并发症 惊厥6 潜在并发症 意识障碍 第二节疼痛 pain 定义 疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应 是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱 甚至休克 发生机制 冲动 各种刺激 物理或化学性 致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 疼痛 乙酰胆碱 5羟色胺 组织胺 缓激肽 钾离子 氢离子 酸性产物 传导途径 疼痛的性质 锐痛 痛觉和痛反应均比较强烈 疼痛持续时间较短 如刺痛 绞痛 跳痛 灼痛 切割痛 撕裂样痛 触电样痛等 钝痛 痛觉和痛反应均比较轻 疼痛持续时间较长 如胀痛 酸痛 隐痛 闷痛等 急性疼痛 将持续时间在半年以内的疼痛称为急性疼痛 常发生突然 疼痛剧烈 持续时间以数分钟 数小时 数天多见 经处理后疼痛很快消除或缓解 慢性疼痛 持续时间在半年以上者称为慢性疼痛 起病缓慢 病程长 具有持续性顽固性和反复发作的特点 头痛的病因 全身性疾病1 急性感染 2 心血管疾病 高血压 慢性心功能不全3 中毒 铅 酒精 CO 有机磷等中毒4 其他 中暑 尿毒症 低血糖 贫血 红斑狼疮 经行头痛等 颅内病变 1 感染 脑膜炎 脑膜脑炎 脑炎 脑脓肿2 血管病变 脑出血 脑血栓 脑栓塞 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形3 占位性病变 颅内肿瘤 寄生虫病4 颅脑外伤 脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿 脑外伤后遗症5 其他 偏头痛 丛集性头痛 颅外病变 1 具有痛觉的脑神经 V IX X 和颈神经受刺激或挤压 牵拉2 颈椎病及其他颈部疾病3 眼 耳 鼻和牙疾病所致的头痛4 头颈部肌肉收缩引起局部缺血 头痛的临床表现 1 发病情况 急缓 病程长短 伴随症状等 2 头痛部位 单侧 双侧 前额 枕部 局部 弥漫性 3 头痛的程度与性质 疼痛轻重与病情无平行关系 胀痛 刺痛 电击样 烧灼样 重压感等 4 加重 减轻或激发头痛的因素 咳嗽 用力 高血 体位 药物等 头痛的伴随症状 1 同时伴剧烈呕吐颅内压增高2 伴眩晕小脑肿瘤 椎基底A供血不足3 伴发热全身感染性疾病或颅内感染4 慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤5 慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6 伴视力障碍青光眼或脑瘤7 伴脑膜刺激症脑膜炎8 伴癫痫发作脑血管畸形 脑内寄生虫病或肿瘤9 伴神经功能紊乱神经功能性头痛 胸痛的病因 1 胸壁疾病 疼痛部位明确 局部有压痛 带状疱疹 肋间神经炎等2 循环系统疾病 心绞痛 急性心梗 急性心包炎等3 呼吸系统疾病 胸膜炎 自发性气胸 肺癌等4 纵隔疾病 纵隔炎 纵隔脓肿 纵隔肿瘤等5 其他 如食管炎 食管癌 食管裂孔疝 膈下脓肿 脾梗塞等 胸痛的临床表现 1 发病年龄 青壮年多见于胸膜炎 心肌炎等 老年人多见心绞痛 心肌梗死 肺癌等 2 胸痛部位 胸壁胸廓 肋骨 胸内脏器 神经病变等疼痛的部位不同 3 胸痛性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 食管炎多呈烧灼感 心绞痛呈压榨性伴窒息感 心梗更剧烈而持久伴濒死感等 4 影响胸痛因素 劳累 精神紧张 咳嗽 深呼吸 药物等 胸痛的伴随症状 1 胸痛伴吞咽困难者 食道疾病2 伴有咳嗽或咯血者 肺炎 肺结核或肺癌3 伴呼吸困难者 肺部大面积病变 如大叶性肺炎 自发性气胸 胸腔积液 急性腹痛病因 1 胃肠道穿孔 2 腹腔器官急性炎症 如急性胃炎 肠炎 阑尾炎等 3 空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻 急性胃扩张等 4 脏器扭转或破裂 如肠扭转 肝脾破裂等 5 腹腔内血管阻塞 肠系膜动脉栓塞 门静脉栓塞6 胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛 肺炎 急性心肌梗死7 全身疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 尿毒症等 慢性腹痛的病因 1 腹腔内脏器的慢性炎症 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 结核性腹膜炎等2 消化性溃疡 3 腹内脏器包膜张力增加 实质性脏器因病变而肿涨肝炎4 肿瘤压迫与浸润 胃癌 大肠癌 肝癌等5 胃肠神经功能紊乱 肠易激综合症等6 中毒与代谢障碍 铅中毒 尿毒症等 咳嗽的常见病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病 中枢神经因素 呼吸道异物 炎症 结核 肿瘤 出血和过敏等刺激时 均可引起咳嗽 胸膜炎或胸膜受到刺激 左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞 大脑皮质及延髓中枢受炎症 出血癔病 咳嗽的临床表现 咳嗽性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 咳嗽无痰或痰量甚少 咳嗽有痰液 见于急性咽喉炎 急性支气管炎的初期 胸膜炎 轻症肺结核等 见于肺炎 慢性支气管炎 慢性咽炎 支气管扩张 肺脓肿或空洞型肺结核等 咳嗽的临床表现 二 咳嗽的时间 突然出现的咳嗽 夜间咳嗽 长期的慢性咳嗽 常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎 百日咳 气管及支气管内异物 气管或支气管分叉部受淋巴结结核 肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等 多见于左心衰竭及肺结核患者 与夜间迷走神经兴奋性增高有关 多见于慢性呼吸道疾病 如慢性支气管炎 支气管扩张 慢性肺脓肿 肺结核等 咳嗽的临床表现 二 咳嗽的时间 体位改变引发咳嗽 发作性咳嗽 清晨起床或晚间体位变动时 咳嗽加剧并有咳痰 见于慢性支气管炎 支气管扩张 肺脓肿及有空洞的肺结核 少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽 在嗅到异味时或在夜间易发作 可无明显的呼吸困难 称为咳嗽变异性哮喘 咳嗽的临床表现 三 咳嗽音色 咳嗽声音嘶哑 金属音调咳嗽 犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声 多见于声带炎 喉炎 喉结核 喉癌和喉返神经麻痹等 见于纵隔肿瘤 主动脉瘤或支气管癌压迫气管 见于会厌炎 喉部疾患和气管受压气管受压可出现吸气性喉鸣音 见于极度衰弱或声带麻痹患者 阵发性连续剧咳 伴有高调吸气回音 蝉鸣音 又称鸡鸣样咳嗽 见于百日咳 会厌 喉头疾病或气管受压 痰的性质和痰量 痰的性质粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明 脓性痰呈粘稠黄色或黄绿色 粘液脓性痰则介于上述二者之间 有粘液 有脓液 呈黄白色而富有粘性 浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状 血性痰为痰中带血丝 血块或全血 浆液血性痰为血性的浆液痰 血性痰 粘液脓性痰中有血块 黄色脓性痰 呼吸道化脓性炎症 一些特殊性质的痰有助于诊断 黄色脓性痰 呼吸道化脓性炎症铁锈色痰 大叶性肺炎淡绿色痰 呼吸道绿脓杆菌感染烂桃样痰 肺吸虫棕褐色 果酱样 痰 阿米巴肺脓肿 棕红色 砖红色 粘稠胶冻样痰 克雷白杆肺炎 粉红色粘稠乳状痰 金黄色葡萄球菌肺炎 粉红色泡沫样痰 急性肺水肿臭脓痰 厌氧菌引起的肺脓肿痰白粘稠 牵拉成丝难以咳嗽出者 可能有白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物 提示肺包虫囊肿破裂每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者 考虑弥漫性肺泡癌 咳嗽与咳痰的伴随症状 咳嗽伴有胸痛 多见于肺炎 胸膜炎 支气管肺癌 自发性气胸等 二 咳嗽伴有呼吸困难 见于喉水肿 喉肿瘤 慢性阻塞性肺病 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸及肺淤血 肺水肿等 三 咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张 肺脓肿 咳嗽与咳痰的伴随症状 四 咳嗽伴咯血 常见于肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 肺脓肿 二尖瓣狭窄等 五 咳嗽伴发热 多见于呼吸道感染 支气管扩张并感染 胸膜炎 肺结核等 六 咳嗽有哮鸣音 见于支气管哮喘 喘息型支气管炎 七 咳嗽伴杵状指 主要见于支气管扩张 肺脓肿 脓胸 支气管肺癌等 第四节咯血 咯血气管 支气管及肺组织出血 经咳嗽动作从口腔排出 可以是痰中带血 也可为大口咯血 病因与发生机制 呼吸系统疾病支气管疾病 支扩 肺癌炎症 肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病 肺结核 肺炎 肺脓肿毛细血管通透性增高 血液渗出 痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂 中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂 或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂 大量咯血 病因与发生机制 心血管疾病二尖瓣狭窄 原发性肺动脉高压症 高血压性心脏病 肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时 咳浆液性粉红色泡沫样血痰 病因与发生机制 全身性疾病血液病白血病 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症 临床表现 咯血的表现青壮年咯血以肺结核 支气管扩张等多见 40岁以上有长期大量吸烟者咯血应警惕支气管肺癌少量咯血 痰中带血中等量以上咯血