骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读

骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读 中国人民解放军第371中心医院创伤二科 2016版 更新版 已经发布以最新发布的美国胸科医师协会 AmericaCollegeofChestPhysicias ACCP 抗栓与血栓预防指南第9版 AC CP9 和美国骨科医师协会 AmericaAssociatioofOrthopaedicSurgeos AAOS 指南为参考 指南背景骨科学分会2004年3月50位骨科专家16个子课题2005年7月多学科论证 心内科 血管外科 骨科 等 2006年1月发表专家建议2009年1月发布指南建议2009年6月发布指南2015年5月启动指南更新项目2016年1月更新版发布 2009版指南发布前后深静脉血栓 DVT 发生率THA20 6 47 1 降至2 4 6 49 TKA30 8 58 2 降至3 19 静脉血栓栓塞症 DVT PTE骨科大手术指 THA 全髋关节置换 TKA 全膝关节置换 HFS 髋部骨折手术 其他手术暂无循证医学证据 静脉血栓栓塞症 veousthromboembolism VTE 指血液在静脉内不正常的凝结 使血管完全或不完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病VTE包括两种类型 深静脉血栓 deepveithrombosis DVT 和肺动脉血栓栓塞症 pul moarythromboembolism PTE 深静脉血栓形成 约占VTE的2 3 可发生于全身各部位静脉 多见于下肢深静脉 骨科大手术后常发生 一般无临床症状 根据部位 下肢DVT可分为 近端 腘静脉或其近侧部位 如股静脉 和远端 小腿肌肉静脉丛 近端血管直径大 此部位栓子脱落后 易出现致命性PTE 2 肺动脉血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍 是导致住院患者死亡的重要原因之一 肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓 当下肢近端存在深静脉血栓栓子时 发生PTE的风险更高 2009年2月至2013年2月天津医院所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析 计算DVT总体发生情况及不同部位骨折DVT发生率 结果4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例 其中1543例发生DVT 其总体发生率为6 41 1543 24049 1543例患者中 713例为下肢骨折 790例为髋周骨折 40例为上肢骨折 髋周骨折总体发生率最高为12 33 790 6408 下肢骨折总体发生率 6 02 713 11837 明显高于上肢骨折 0 69 40 5804 下肢骨折中股骨远端骨折 股骨髁上 髁间骨折 DVT发生率最高 为23 04 165 716 股骨干骨折为14 72 178 1209 髌骨骨折7 27 110 1513 胫骨平台骨折5 83 79 1355 胫腓骨骨折2 86 91 3180 踝关节骨折2 60 55 2116 跟骨骨折1 17 15 1281 前足部骨折4 28 20 467 上肢骨折中肩部骨折最高 为2 97 9 303 其余部位骨折均 1 结论DVT与骨折部位发生率密切相关 临床应对股骨远端 股骨干 髋周及骨盆骨折进行DVT重点预防 VTE的危险因素静脉内膜损伤 创伤 手术 化学性损伤 感染性损伤等静脉血流瘀滞 既往VTE病史 术中应用止血带 瘫痪 制动等高凝状态 高龄 肥胖 全身麻醉 中心静脉插管 红细胞增多症 巨球蛋白血症 骨髓增生异常综合征 人工血管或血管腔内移植物等Caprini血栓风险评估简单可行 经济实用危险因素分为1 2 3 5分项分为低危 中危 高危 极高危四个等级骨科大手术在5分以上属于极高危人群 体质指数 BMI 体重 kg 身高 2 m A1每个危险因素1分40 59岁计划小手术近期大手术BMI 30卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病含肺炎 1个月以内 肺功能异常 慢性阻塞性肺病症 急性心肌梗死 1个月内 充血性心力衰竭 1个月内 败血症 1个月内 输血 1个月内 下肢石膏或者支具固定中心静脉置管其它高危因素 A2仅针对女性每个危险因素1分口服避孕药或者雌激素替代治疗妊娠期或者产后1个月原因不明的死胎史复发性自然流产 2由于毒血症或发育不良原因早产 B每个危险因素2分60 74岁大手术60分钟关节镜手术 60分钟既往恶性肿瘤BMI 40 C每个危险因素3分 75岁大手术持续2 3小时BMI 50浅静脉 深静脉血栓或者肺栓塞病史血栓家族史现患恶性肿瘤或化疗肝素引起的血小板减少未列出的先天或者后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleide阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高 D每个危险因素5分脑卒中 1个月以内 急性脊髓损伤瘫痪 1个月以内 选择性下肢关节置换术髋关节 骨盆或者下肢骨折多发性创伤 1个月以内 大手术 超过3小时 对中危伴出血者 首选物理预防 待出血风险降低后再加用药物预防 对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊 对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病 如抗凝血酶缺乏症 遗传性蛋白C缺陷症等 这些疾病虽发病率低 但是风险极大 VTE风险等级及预防措施 Caprini评分 基本预防措施 手术操作轻柔 正确使用止血带 抬高患肢 早期功能锻炼 适度补液 改善生活方式 戒烟 戒酒 控制血糖血脂 物理预防措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜药物预防措施 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 如利伐沙班 维生素K抑制剂 如华法林 止血带要绑于肢体肌肉较丰富部位 以防损伤神经 上肢者放在上臂中上1 3处 下肢者应放在大腿根近腹股沟部 止血带充气前应先抬高肢体 驱血带驱血彻底后 再将止血带的通气管接于压气表上 缓慢将气打入止血带内 上肢压力成人不超过40 0kPa 300mmHg 小儿不超过26 7kPa 200mmHg 下肢压力成人不超过80kPa 600mmHg 小儿不超过33 3kPa 250mmHg 上肢以1h 下肢以1 5h为限 单肢体第1次使用不超过90mi 第2次使用不超过60mi 2次间隔为5 10mi多个肢体同时使用止血带 放松时 要先放松一肢体 待血压平稳后 再放松另一肢体 每一肢体的使用时限60mi 防止经脉缺血时间过长 肢体坏死及有效循环血量突然加快 使心脏负担加 足底静脉泵 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等 利用压力促使下肢静脉血流加速 减少血液淤滞 降低术后下肢DVT形成的风险 且不增加肺栓塞事件的发生率 VTE风险分度中 高危患者 推荐与药物预防联合应用 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病 有高危出血风险的患者 待出血风险降低后 仍建议与药物预防联合应用 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者 可在对侧肢体实施预防 应用前宜常规筛查禁忌证 下列情况禁用或慎用物理预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿或下肢严重水肿 下肢DVT形成 肺栓塞发生或血栓 性 静脉炎 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常 如皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植手术 下肢血管严重动脉硬化或狭窄 其他缺血性血管病 糖尿病性等 及下肢严重畸形等 低分子肝素皮下注射可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率 且不增加大出血发生风险低分子肝素的特点 可根据体重调整剂量 严重出血并发症少 较安全 但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生 一般无须常规血液学监测 有出血倾向时检测血小板计数 Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂 如利伐沙班 阿哌沙班 阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物 口服 应用方便 与华法林相比 药物及食物相互作用少 肌酐清除率 15ml mi的患者 不建议使用直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠 安全性与依诺肝素相似 对于重度肾功能不全 肌酐清除率 20ml mi的患者 禁忌使用磺达肝癸钠 磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂 化学合成型戊糖类似物 磺达肝癸钠通过非共价键以1 1的比例与抗凝血酶 AT 上的戊糖结构可逆性结合诱导产生可抑制Xa因子的构象改变从而间接抑制因子Xa 磺达肝癸钠活化一个分子的AT后 以原型释放并结合其他的AT分子 磺达肝癸钠与AT结合后 使AT抑制因子Xa的速率增加约300倍 对因子Xa的抑制作用影响了凝血级联反应的进程 并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大 但与普通肝素和低分子肝素不同的是 磺达肝癸钠不仅不影响AT对凝血酶 IIa因子 的抑制 对于组织因子途径抑制物也没有影响 此外 磺达肝癸钠与血小板亦没有相互作用 也不影响出血时间 临床上罕有HIT发生 磺达肝癸钠能更加有效的抑制前凝血活酶的生成 即因子Xa 膜磷脂 钙离子和因子Va的复合物 磺达肝癸钠 AT对于已经形成的前凝血活酶中的因子Xa没有抑制作用 磺达肝癸钠还能剂量依赖性的抑制组织因子 因子VIIa 以及因子 a的产生和活性 除抗凝血酶外 磺达肝癸钠与血浆蛋白仅有极少量的非特异性结合 其皮下注射后的生物利用度接近100 半衰期约为17小时 因此 磺达肝癸钠可以固定剂量每天一次皮下注射给药而无须抗凝监测 药物临床试验推荐的最佳剂量为24小时皮下给药2 5mg 磺达肝癸钠几乎完全是以原型尿从肾脏排泄 在肾功能受损和低体重患者中清除率下降 因而可能需要调整剂量 目前磺达肝癸钠的抗凝作用不能被鱼精蛋白中和 但体外及健康人的研究已证实重组 a因子可以逆转其抗凝作用 抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林抑制血小板聚集 发挥抗动脉血栓作用 在VTE预防上有一定作用阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防禁忌证 1 活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血 2 血友病或血小板减少症 3 有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者 尤其是出现哮喘 神经血管性水肿或休克者 药物应用注意事项药物预防血栓 最短10 14天 可延长到35天 因骨科大手术后凝血过程激活可持续4周术前12小时停用低分子肝素 术后4 6小时 半量 硬膜外导管拔出2 4小时后应用 次日恢复常规剂量不建议单独应用低分子肝素 阿司匹林 右旋糖酐 也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞观察并发症发生 如出血倾向佩戴心脏起搏器 冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林者术前7d停用氯吡格雷术前5d停用阿司匹林停药期间桥接应用低分子肝素 绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤 急性脊髓损伤血小板低于 20 100 109 L肝素诱发血小板减少者孕妇禁用华法林 致畸性 相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板 20 100 109 L 类风湿性视网膜病变 1 伤后12h内手术患者 术后12h 硬膜外腔导管拔除后4h 皮下给予常规剂量低分子肝素 磺达肝癸钠2 5mg 术后6 24h皮下注射2 延迟手术患者 自入院之日开始综合预防 术前12h停用低分子肝素 磺达肝癸钠半衰期长 不建议术前使用 若术前已使用药物抗凝 则手术应尽量避免硬膜外麻醉 术后预防用药同伤后12h内手术者3 高出血风险者 推荐采用足底静脉泵 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 不推荐药物预防 当高出血风险下降时 可再与药物联合预防 对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者 不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施 预防DVT形成的开始时间和时限骨科大手术DVT形成高发期术后12 24小时 故尽早进行但越早进行药物预防DVT 发生出血的风险越高慎重权衡风险与收益骨科大手术后凝血过程可达4周术后DVT形成的风险可持续3月药物预防至少10 14天THA建议延长至35天 DVT辅助检查彩色多普勒超声探查 首选螺旋CT造影D二聚体测定 阴性可排除DVT 但有假阳性放射性核素血管扫描检查静脉造影 金标准 PTE辅助检查心电图 无特异性胸片 肺动脉高压 肺梗死血气分析 特异性