动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南 蛛网膜下腔出血的概念和分类 概念 多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病 血液直接流入蛛网膜下腔分类 自发性继发性自发性SAH主要病因 颅内动脉瘤 地域差异 印度 中东和中国发病率最低 1 2 10万人日本 苏格兰发病率最高 26 4 96 1 10万人性别差异 女性 男性1 24 1年龄差异 男性25 45岁和大于85岁女性55 85岁发病率较高种族差异 黑人和西班牙人发病率较美国白人高 动脉瘤性SAH发病率 deRooijNK IncidenceofSAH asystematicreviewwithemphasisonregion age genderandtimetrends JNeurolNeurosurgPsychiatry 2007 78 1365 1372 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 aSAH的危险因素和预防 吸烟酗酒 动脉瘤 家族史 高血压 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 aSAH的自然史和预后 aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表 如Hunt Hess WFNS分级法 迅速确定 是评估预后的最重要指标早期动脉瘤再出血的危险性很大 再出血会导致预后不良 推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗出院后应对aSAH患者进行全面评估 包括认知 行为 心理等方面 类B级证据 类B级证据 a类B级证据 新增 aSAH的临床分级 Hunt Hess分级法 对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后 aSAH的临床分级 WFNS分级法 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 aSAH的临床表现和诊断 aSAH是易被误诊的急症 对突发的剧烈头痛应高度怀疑SAH快速诊断依靠头CT 对头CT阴性者应行腰穿aSAH应行CTA检查 如果CTA发现动脉瘤 有助于指导动脉瘤修补的方式 但若CTA未明确仍推荐DSA检查 除非可能为中脑附近的aSAH 类B级证据 类B级证据 b类C级证据 新 对于头CT未明确诊断的 应行MRI FLAIR 质子密度 DWI 梯度回波序列检查 如阴性仍需行脑脊液检查3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤 无创血管造影已确诊者除外 可指导治疗方案 血管内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭 b类C级证据 新 类B级证据 新 aSAH的临床表现和诊断 头痛 具有特征性 一生中最剧烈的头痛 存在个体差异 类型不一 容易误诊恶心 呕吐意识障碍警告性渗漏 在动脉瘤发生较大破裂之前 患者可以少量出血症状为主诉 大部分发生在SAH前2 8周 15 37 出现体征 脑膜刺激征 锥体束征 眼底出血 Terson s征 局灶性体征 最常见为动眼神经麻痹 aSAH的临床表现 蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系 前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤 有其特征性出血形式 前交通动脉瘤破裂 前间裂基底部出血 大脑中动脉动脉瘤破裂 外侧裂出血 颈内动脉段动脉瘤破裂 鞍池内不对称性积血 头CT是诊断aSAH的重要手段 3天以内CT敏感性接近100 随后敏感性会下降 5 7天以后 CT阴性率迅速增加DSA是诊断自发性SAH的金标准DSA检查的时机 再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天 于7 10d达高峰 故时机宜早 即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查如已错过SAH后3d 则需待出血后3周再行检查或在行DSA之前先行CTA筛查 二者之间互为补充 改良的Fisher 1997 分级表 构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系 CTA对直径 5mm动脉瘤敏感性为95 100 对 5mm64 83 CTA对急性SAH的诊治将会补充或选择性取代脑血管造影术 CT血管造影 CTA MRI MRA 对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要 MRA敏感性为70 97 特异性为75 100 MRI MRA 腰穿 是诊断SAH的常用方法 特别是头CT 患者注意点 严格掌握时机 SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰穿的时间间隔至少6h 腰穿以发病后12h为宜均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血 离心后的CSF为淡黄色 区别于穿刺性损伤CT检查前不宜行腰穿 以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 aSAH后再出血的内科处理 在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间 血压应当通过静脉药物来控制以平衡缺血性卒中 高血压相关再出血的风险 并维持脑灌注压尚无血压控制目标值 但收缩压 160mmHg是合理的对于延迟动脉瘤去除者 有明显的再出血风险且无内科禁忌症时 短期的 72小时氨甲环酸 氨基乙酸治疗可减低再出血风险 荐B级证据 新增 a类C级证据 新增 a类B级证据 修正 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 aSAH后再出血的内科处理 aSAH的临床表现和诊断 aSAH的自然史和预后 aSAH的危险因素和预防 主要内容 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞 以降低aSAH后再出血的发生率只要有可能 推荐完全的动脉瘤去除根据患者情况和动脉瘤特性 由脑血管外科医生和血管内介入专家制定治疗方案对于破裂动脉瘤患者 若血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹闭都可行的话 应优先考虑前者在无明显禁忌情况下 行血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹闭术患者应血管影像随访 如果有临床意义 例如继续生长 的残留 强烈考虑再次治疗 类B级证据 类B级证据 类C级证据 修正 类B级证据 修正 类B级证据 新增 当血肿较大 50ml 或大脑中动脉动脉瘤应首先考虑外科夹闭手术 老年患者 70岁 aSAH级别 WFNS分级 较低 基底部位血管瘤应首先考虑血管内弹簧圈栓塞破裂动脉瘤支架术会增加发病率和死亡率 只有在排除风险的情况下才考虑 b类C级证据 新增 类C级证据 新增 破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗 电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤 神经外科手术夹闭动脉瘤 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 尽量减少手术中低血压的程度和持续时间有关药物和临时血管闭塞时诱导高血压的证据尚不充足 因此无法做出具体建议 但有些情况下使用这些治疗手段是合理的术中某些情况可选择诱导低体温 但不被常规推荐应避免术中高血糖在某些情况下血管内介入治疗可选择全身麻醉 a类B级证据 b类C级证据 类B级证据 a类B级证据 a类C级证据 麻醉管理 aSAH伴发内科并发症的处理 aSAH伴发癫痫的处理 aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 麻醉管理 主要内容 aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理 所有aSAH患者均应口服尼莫地平推荐维持体液平衡和正常循环血容量来预防DCI避免血容量过多的预防性给药或在血管痉挛之前行气囊血管成形术是不推荐的可应用TCD监测动脉血管痉挛的发生可应用CT灌注成像或MRI判定潜在的局灶性脑缺血对于DCI患者 除非患者血压已经提升到基线水平或心功能欠佳 否则推荐诱发高血压对于出现脑血管痉挛者 特别是高血压治疗无明显疗效者 可行脑血管成形术和 或选择性动脉内血管扩张剂治疗 类A级证据 类B级证据 修正 类B级证据 新增 a类B级证据 新增 a类B级证据 新增 类B级证据 修正 a类B级证据 修正 3H疗法 hemodilution 血液稀释 hypervolemia 增加血容量 hypertensivetherapy 治疗高血压 aSAH伴发内