预激综合症伴房颤的急诊复律.doc

预激综合症伴房颤的急诊复律预激综合症（WPW）因在房间存在异常的传导组织附加旁道（AP）,常伴发快速心脏失常。尤其是发生房颤（AF）时，治疗上有其特殊性，若处理不当，易致猝死。现将笔者12年来救治的24例WPW伴AF的病例报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料24例中，男18例，女6例。年龄2267岁，均有WPW史，14例有类似发作史，发作时心室律（MVR）194236次/min,最短RR间期（SRIR）200220ms。 1.2诊断标准WPW伴AF的诊断均符合下列心电图标准：有AF的特点，可见Delta波；心室律多在180260次/min；QRS波群形态与时间多变；转窦性心律后见有预激波。 1.3治疗方法所有病人均在予以吸氧、心电监护、建立静脉输液通道的基础上，给予药物复律和（或）直流电复律。 2结果 24例中，乙胺碘呋酮治疗10例，7例转复为窦性心律，2例患者的MVR分别由216次/min和208次/min降至170次/min和167次/min,1例无效；普鲁卡因胺治疗6例，4例转为窦性心律，2例患者的MVR分别由194次/min和228次/min降至158次/min和184次/min；利多卡因治疗8例，3例转为窦性心律，2例患者的MVR由204次/min和210次/min分别降至150次/min和162次/min（但维持时间短），1例无效；静脉注维拉帕米（50mg）治疗2例，阿拉明（5mg）治疗1例均无效；1例用毛花甙丙0.4mg静注后症状加重；1例自行转复为窦性心律；3例药物复律无效和2例来诊时伴休克、肺水肿者，用100150J直流电复律，均一次成功转复为窦性心律。3讨论 3.1WPW伴AF的发生率为11.639.1%，无器质性心脏病或甲状腺功异常的WPW，其AF的发生与AP有关。其发病机理主要有：与AP的存在有直接关系：房室反复性心动过速（AVRT）多由早搏诱发，必须由AP来维持。AVRT可引起心房牵张和组织缺氧，加之频率极快，心房激动顺应异常，致使心房肌不应期不稳定，心房肌传导离散等使心房肌的易损性升高和心电不稳定而发生AF。早搏促发AF：房早落在心房易损期，室早在心房易损期内发生室房逆传和AVRT时发放心房或心室期前刺激均能促发AF。与心房固有特性有关：WPW伴AF者房内传导时间延长，心房易损性增高，心房功能不应期和电位波长缩短。心房内传导延迟有利于心动过速时发生房内折返而诱发AF。AF一旦发生，快速的心房激动可经AF和房室结（AVN）下传心室，其心室率的快慢及激动顺序取决于AF和AVN的前传功能状态。 3.2WPW伴AF时最大危险是发生室颤（VF）。WPW并发VF主要见于多条AP，反复性心动过速发作频繁及加速性房颤者，AF时心室率决定于AP前传不应期的长短，不应期愈短心房率愈快；快速下传的激动易落在心室易损期内促发VF；使用缩短AP不应期的药物可使AF恶化为VF，说明AF时的快速房性激动落在心室易损期是突然发生VF的重要生理基础。此外，VF的发生还可能与长时间AF发作引起低血压和继发的心肌缺血缺氧而降低致颤阈和在心室易损期发生室早（RONT）等因素有关。AF发作时若STRI250ms,则预示有发生VF的危险；若180ms则为高危病人。本组24例均为非高危病人。 3.3WPW伴AF紧急处理的首要目标是复律，即使其转为窦性心律。对血流动力学稳定者，宜首先选择用药物复律。依药物对AP和AVN的电生理作用不同可分为以下三类：主要作用于AVN的药物：常用的熟地黄，如毛花甙丙、普荼洛尔和维拉帕米，它们通过延长AVN的不应期，使激动从AVN前传封闭，仅能或主要经AP下传心室。因此，阻滞剂普荼洛尔治疗WPW伴AF常无效或可使病情加重而慎用或禁用；洋地黄还能缩短AP前有效不应期（APERP）而加快心室率致病情恶化更应禁用；虽然电生理研究钙拮抗剂维拉帕米对APERP影响不一，但临床观察证实维拉帕米静注后可使“逆向型”AVRT恶化为AF或使AF转化为VF，甚至使正常QRS波的AVRT直接转为VF故应禁用。有学者报告1例WVRT伴AF患者在35分钟内静滴注射维拉帕米25mg后发生VF而死亡。本组2例用在患者病情未加重或未发生VF，可能与剂量较小及非高危病人有关。主要作用于AP的药物：常用的有利多卡因和普鲁卡因胺。利多卡因抑制AP的前传，延长APERP，以往曾被作为治疗WPW伴AF的首选药物。但Akhtar等认为，当APERP300ms时，利多卡因常致心室率加速，主张不宜用。同时利多卡因半衰期短，常规用量时对血流动力学影响不大，故笔者认为可常规试用利多卡因。普鲁卡因胺能明显延长APERP，尤其是当APERP270ms时，几乎均产生完全性AP前传阻滞，可作为首选药物之一。作用于AP和AVN的药物：常用药有乙胺碘呋酮和普罗帕酮，它们均能延长AP的前向与逆向不应期和AVN的不应期。有人推荐乙胺碘呋酮作为首选药物之一，其抗心律失常谱广、起效快、副作用小、半衰期短，目前已被列为WPW伴AF的首选药物。