前列腺癌诊断治疗流程

1 前列腺癌诊断治疗流程 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 2 参考CriticalDecisionsinUrology ThirdEdition 2004 MartimIResnickMD 对前列腺癌可疑患者的诊断及治疗决策做A I项流程评估 3 4 A 病史 症状 病史不典型 与激素 遗传 饮食结构有关症状无特异性 主要有1 膀胱出口梗阻症状2 局部浸润症状3 转移性症状 5 B 体检 1 DRE 准确率可达56 4 79 1 对局限于前列腺包膜内的肿瘤 准确率达25 50岁以上男性前列腺内能及硬结者 50 为Pca 若硬结累及精囊 前列腺边缘消失者则70 为Pca 但DRE也有局限性 6 2 TRus 敏感性可达71 92 特异性可达41 78 可发现临床上未被怀疑的癌肿及直径仅4 4mm的肿瘤 肿瘤多呈低回声表现 70 其程度不同与单位体积内所含癌细胞的数量有关 可测量低回声肿块的大小 了解有无包膜外浸润 是否侵犯精囊 膀胱 可引导前列腺穿刺活检 7 TuRS图 8 3 CT Pca的组织密度或CT值与BPH相似 增强后也没有显著差异 局限于包膜内的小肿瘤 或癌 不易被发现 因此CT不能用于Pca的早期诊断 当Pca肿块增大 侵犯包膜 CT表现为前列腺边缘模糊 不规则 周围密度增高 直肠周围脂肪间隙消失 提示直肠可能受累 精囊角变窄或消失 提示肿瘤侵犯精囊 诊断淋巴结转移的准确率不高 但可达67 且对增大的淋巴结有高度特异性 96 可用于前列腺癌根治术后的随访检查 9 CT图 10 4 MRI 诊断率在60 80 之间 但特异性不高 不能用于Pca早期诊断 可对肿块进行横断 矢状 冠状多面成象 因此在确定肿瘤体积 周围侵犯 转移 肿瘤分期等方面有很大优势 对增大的淋巴结有高度特异性 96 在区别增大的淋巴结与周围组织 血管 肌肉等 方面优于CT 11 MRI图 12 C PSA 1 正常值 血清PSA 0 4ng ml 2 建议 放射免疫检测TPSA CPSA及C T 若C T 0 74可以疑前列腺癌可能 3 经手术证实 PSA 4ng ml 70 80 Pca为局限性 PSA 10ng ml 50 Pca有包膜外侵犯 PSA 50ng ml 大多数Pca有盆腔淋巴结转移 4 检测时机 DRE TRus3 5天后 TuRP1月后 13 5 前列腺根治术后PSA的监测意义术后PSA从未降至0 表示未彻底根治 PSA迅速增高 表示有转移 PSA为0 1 4年后逐渐增高 表示局部复发 前列腺放疗后连续3次PSA增高 为生化复发 14 6 前列腺癌内分泌治疗后PSA的监测意义内分泌治疗后1个月内PSA下降80 95 的病人在3 6个月内PSA降至正常水平 尽管最初的疗效较好 70 的病人在内分泌治疗后6 12个月内PSA可能开始升高 内分泌治疗后PSA在谷值的时间超过6个月 于是预后良好 PSA作为激素间歇治疗 IHT 的监测数据 PSA 0 2ng ml 维持数月 3 6月 后停药 若PSA每升高0 2ng ml attention 成倍升高应视同复发 即使PSA 4ng ml 15 经A B C步骤检测 若竟仅为弥散性扩大 PSA正常 则按BPH处理 观察 药物治疗 对于BPH A期 也可进入E阶段 即TuRP治疗 若发现为Pca则进入F阶段 16 经A B C步骤检测 若发现前列腺占位或PSA增高 则应进入D步骤 PSA 4ng ml 有结节 PSA4 10ng ml PSA 10ng ml 有结节无结节 17 D 前列腺穿刺活检 1 穿刺点 以往多取6点 近期文献多主张8 12点 2 病理报告为阴性者可选用观察 择期再穿刺复查 3 病理报告为阳性者应视具体情况进入F阶段4 腺泡型Pca可分为两型 型细胞 胞浆透亮浅染 细胞核呈圆形 又称明细胞型 此型被认为是雄激素依赖型细胞 型细胞 胞浆深染的暗细胞 核多型化 又称暗细胞型 此型被认为是雄激素非依赖型细胞 另外还有少量神经内分泌细胞型Pca 18 明细胞图 19 暗细胞图 20 21 约10 的BPH在前列腺摘除术后偶然发现前列腺癌 如果首次手术仅留有小部分组织 建议回到D阶段 即反复活检或进入F阶段 E TuRP治疗BPH A期 22 在PSA 10mg ml或前列腺活检显示为双侧病变或高分级 Gleason评分 7分 时应进行骨扫描 有研究表明 淋巴结活检阳性率常低于15 因此争议较大 经此步骤发现有转移者 应进入G阶段 经此步骤明确诊断且无转移者可直接进入I阶段 F 在穿刺活检及检测PSA的基础上进行骨扫描及淋巴结活检 23 骨扫描图 24 1 内分泌治疗时机 早期治疗 延迟治疗 2 促性腺释放激素拮抗剂或激动剂或 和抗雄激素已广泛用于临床 但关于雄激素全阻断疗法的疗效和单纯促性腺释放激素的疗效还存在争论 G 雄性激素阻断或观察 25 3 推荐方案 个人经验 仅供参考 诺雷得 戈舍瑞林 3 6mg 每月皮下注射一次 康士得 比卡鲁胺 50mg 每日口服一次 PSA 4ng ml或PSA下降至治疗前90 以下 可考虑间断性治疗 国际上4 16个月 个人经验10个月 间断性治疗的观察期中 PSA值成倍数增长 应再次用药 有明显远处转移者 特别是有脊髓侵犯者 开始治疗前应先用抗雄激素康士得50mg口服一个月 个人经验150mg口服10天 以防止出现反跳而使症状加重 26 仅适用与激素非依赖性患者或最初对雄激素阻断治疗有效后又复发的患者 新的治疗方案如疫苗治疗 紫杉醇 IRESSA等 H 化疗和其他治疗原则 27 手术 1 手术原则 切除所有的肿瘤细胞 使患者能长期无癌生存 2 适应症 肿瘤局限于前列腺内 但由于手术技术的不断改进 尤其是保留性神经根治术的运用 对于有局部浸润进展但未出现转移者 T3 根治手术也可进行 I 前列腺癌根治 放