部分脾栓塞治疗脾亢课件

部分脾动脉栓塞术 PSE partialsplenicembolization 指的是通过置入脾动脉的导管在脾内血管床注入栓塞材料而进行部分性脾实质栓塞 脾功能亢进 hypersplenism 是一种病理性灌注过度 可有多种原因引起 导致脾肿大 一种或多种血细胞减少 产生严重后果 临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效的脾功能亢进 但是脾切除术往往伴有机体免疫功能下降 易并发感染和出血 PSE的历史 由于前期均采取对脾脏进行100 的栓塞 并且没有使用抗生素 随着脾脓肿 感染性休克 脾破裂 严重的肺部感染和死亡等严重并发症的的发生 脾栓塞在脾亢当中的应用得到了限制 PSE的历史 1979年 Spigos等推荐在脾栓塞术前预防性使用抗生素 术中减少栓塞面积 术后细心的护理 可减低脾栓塞术后并发症的发生 随着这些措施的应用 PSE术后严重并发症发生率明显减低 PSE治疗脾亢的机制 PSE是采用脾动脉插管 经导管注射栓塞剂 使脾脏相应的区域缺血 坏死 萎缩 将脾脏增多的血管去除 削弱其吞噬 破坏血细胞的能力 由此改善外周血象 另外PSE在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响 PSE方法 主干和分支栓塞 主干栓塞 PSE的适应症 肿瘤性疾病适用于各种原因引起的脾功能亢进 某些血液病如地中海贫血 特发性血小板减少性紫癫 脾破裂高雪病等 门脉高压所致食管静脉曲张破裂出血 PSE的禁忌症 碘过敏 严重心 肾功能障碍者严重全身感染严重凝血功能障碍 操作方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺行腹腔干动脉造影 在超滑导丝的协助下 尽可能超选导管入脾动脉靠近脾门造影 栓塞程度50 70 明胶海绵为最常用的栓塞剂 1mm 1mm 2mm大小颗粒 庆大霉素32万u 生理盐水100ml栓塞后造影复查 栓塞范围若不够 可再用海绵条补充栓塞 直到满意为止 PSE的疗效评估 PSE术后脾脏大小的改变 PSE术后2 4周CT扫描可显示梗死形成和液化 为分界清楚的花斑状梗死灶 1个月内几乎没有脾脏皱缩 2个月后显示液化组织吸收 整个脾脏体积显著减小并保持稳定 PSE术后外周血像改变 血小板的改变 在术后12 24h开始升高 1 2周内加速上升 可到正常水平下限以上 之后出现轻微下降 2月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平 血小板计数上升率与脾梗死体积正相关 红细胞的改变 红细胞术后近期升高不明显 6个月后红细胞数量显著增加 可持续7 5年 红细胞数目的增加 一方面因为PSE术后红细胞生存时间的延长 另一方面PSE可使曲张静脉出血的发生率降低 白细胞的改变所有病人在PSE后都有白细胞反应 术后24h即可上升 3d后可达到正常水平 之后有所降低 并稳定在正常范围的下限之上 PSE术后血流动力学的改变 肝硬化门脉高压患者脾动 静脉的血流量可达正常人的3 4倍 门静脉血流量达正常人的2倍左右 门静脉血流有60 70 来自脾静脉 正常人为20 30 闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少 门静脉压力立即下降约17 其脾动脉血流量约占心排血量的19 正常人为 6 9 1 5 脾动脉栓塞后可降至2 6 肝动脉血流量则从栓塞前的2 6 增加至15 4 正常人为 8 8 3 0 PSE术后肝功能的改变 PSE术后脾静脉血流的减少 可使得肝动脉 肠系膜上动静脉的血流得到代偿性增加 新的循环方式将给肝脏带来更多的营养 同时肝脏从肠道获得的细胞活素也就增多 免疫机制也可能对肝功能的改善起到一定的作用 但这种肝功能改变的临床意义并未得到确认 PSE术对胆碱酯酶 总胆固醇 总蛋白 白蛋白 PT的改善得到了确定 但PSE术对更能反映肝细胞损害的ALT AST的改善并不明确 有的研究发现PSE至少在短期内对ALT AST有改善 但也有一些研究发现PSE对ALT AST并无明显的改善 PSE的其它作用 逆转HCV肝硬化患者的抗胰岛素性 37个患者在PSE后2周36个空腹血糖正常 无需控制血糖 可能的机制 脾静脉的血流减少 小肠静脉血流相应增加使肝脏糖的吸收改善 明显减少HCV病毒的负荷 Shimizu etalInterMed48 747 751 2009 PSE的其它作用 消除肝移植后顽固性腹水 6例中5例在栓塞后49 5天后腹水完全消失 可能的机制 降低门静脉压力 QuintinietalLIVERTRANSPLANTATION Vol 17 No 6 2011 影响PSE效果的因素 栓塞范围的选择过小 达不到治疗效果 增大 疗效越好 但并发症 增加 对各种病因引起的脾脏的栓塞范围目前无统一标准 但绝大多数认为 为减少或减轻并发症 一次性栓塞范围不应超过70 但应视病人的疾病 全身情况及耐受程度综合考虑 栓塞部位的选择全脾周围性栓塞 在脾脏外周形成 盔甲 样的纤维化 限制术后脾脏增生 减少复发 脾下极动脉栓塞 能有效减轻左上腹疼痛和减少左侧胸膜反应 肺炎等并发症 并能防止脾动脉分支短期再通 较准确地估计栓塞范围 PSE术后并发症 栓塞后综合症误栓 急性胰腺炎穿刺部位出血和血肿左下肺炎 肺不张及胸腔积液脾脓肿脾 门静脉血栓形成麻痹性肠梗阻 并发症的防治 熟练的技术严格的无菌操作抗生素的合理使用栓塞面积的控制积