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门 急 诊病历书写制度 第一条门 急 诊病历内容包括门诊病历首页 门诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第二条门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 记录要求简明扼要 重点突出 文字简练 字迹清楚 主诊医师要严格执行疫情报告制度 发现法定传染病除在病历上注明外 必须按规定报告 药物过敏史必须填写在病历封面 第三条抢救危重患者时 应当书写抢救记录 急诊观察室的患者 应当书写病程记录 第四条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 一 初诊病历记录书写内容及要求 一 封面 一般项目 患者姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 工作单位住址和药物过敏史 二 内容1 首诊日期 年 月 日 急诊要注明时 分 年 月 日 时 分 2 就诊科别3 主诉 主要症状 或体征 及持续的时间 4 病史 本次疾病的起病日期和主要症状 简要发病经过和就诊前诊治情况 5 既往史 重点记录与本次疾病有关的过去史 6 体检 1 一般情况 急诊病人常规测量T P R BP 一般患者根据病情需要重点选择 2 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征 3 辅助检查结果 7 诊断 诊断或初步诊断 8 处理意见 1 应记录使用的药品名称及使用方法 2 会诊 抢救 特殊治疗 手术及操作 转科 转院记录 3 病假单休假时间 传染病 疫情报告时间 9 签名 经治医师签全名 10 门诊手术记录参照 广东省病历书写规范 第四章的 手术记录 书写 二 复诊病历记录内容及要求 一 日期 年 月 日 急诊注明时分 二 上次诊治后的病情变化和治疗反应 三 体检 重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征 四 补充的实验室或其他特殊检查 五 诊断 对上次已确诊的患者 如无变更 可不再写诊断 否则要再次明确诊断或写修正诊断 六 处理 签名与初诊病历书写要求相同 三 急诊病历书写要求 一 书写细则按一般门诊病历要求 二 急诊病历一律按24小时制记录 三 重点突出本病情变化和处理时间 专科疾病阳性体征和阴性体征 大致包括 1 要有全身一般状况及生命体征的记录 2 心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录 3 疑脑部病变时 应有神志 呼吸 瞳孔 颈项反射等记录 4 心 肺 腹部 生命体征等 应写具体数据或内容 不能以 正常 代替 5 中毒病人要写明服毒时间 毒物名称及剂量 来院时间以及神志 瞳孔 心 肺 体征等 6 急腹症病人要记录腹痛时间 部位 性质 有无包块及腹膜刺激症等情况 7 女性腹痛病人要有月经史记录 四 观察室病历书写要求 一 按急诊病历书写要求书写 二 每班 每次诊室应有日期 病情记录 医嘱 执行时间及签全名 三 急危病人病情变化 抢救记录 上级医师的指
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