药品临床试验方案设计与总结报告的撰写.ppt

类风湿关节炎的护理 概述 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA 是一种以多个关节慢性 非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病 RA主要病变 关节滑膜炎 血管翳形成 软骨和软骨下骨质破坏 最终造成关节畸形和功能障碍 同时还可损害心 肺 肾 神经等内脏器官 导致多系统损害 流行病学 RA是一种常见病发病率0 3 1 5 各年龄均可发病 高峰年龄40 60岁男 女 1 2 3 病因及发病机理 1 病因不清 1 遗传因素a 单卵双生子患病一致率为30 双卵双生子患病一致率为5 7 b HLA DR4检出率高阳性者发病率达60 70 病因及发病机理 2 感染因素一些感染因子被视为RA的病因 但均未得到证实 a 细菌 链球菌 大肠杆菌 类白喉支原体等可引起无菌性关节炎 b 病毒 EB病毒 风疹病毒 细小病毒等 病因及发病机理 3 内源免疫因素a 细胞免疫b 体液免疫 4 其他因素RA多见于女性 妊娠期症状缓解雌激素 病理 滑膜炎是RA的基本病理改变滑膜的增殖和显著的生长 合并关节软骨和软骨下骨损害 增生肉芽类似恶性肿瘤 导致关节内和关节周围结构的破坏 导致关节畸形和临床功能丧失 类风湿关节炎的临床表现 临床表现 RA55 70 病人起病缓慢 关节症状出现前可有乏力 低热 食欲减退 手足麻木刺痛等前驱症状 仅少数患者急性起病 临床症状之关节表现 手腕肘肩膝足和踝颈椎 关节表现肿胀 靶关节 近端指间关节 掌指关节和腕关节 关节表现肿胀 早期皮肤变色及轻度梭改变关节肿胀 关节表现疼痛 关节炎最突出的症状是疼痛多关节 全身性的 慢性 对称性关节疼痛以夜间 晨间及关节起动时明显 稍微活动后减轻初期表现在指 腕 趾等小关节游走性疼痛 关节表现晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后 病变关节出现僵硬 活动受限 影响翻身 扣衣扣 握拳等活动 需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失 称为晨僵一般来说 晨僵的时间与病变程度相平行 病情缓解后 僵硬时间即缩短 甚至消失 所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标 关节表现关节变形 功能障碍 早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常 如不及时治疗 继续发展 关节内发生纤维及骨性融合 造成不可逆的关节破坏 将严重影响了整体的活动功能 如握力下降 不能扣纽扣 不能持物 梳头困难 影响蹲站功能 行走困难 影响张口和咀嚼功能等 关节变形是本病的晚期的表现 专家提醒 及时发现症状早期 正规的治疗能使大部分病人避免此类症状 右手尺侧偏斜畸形 临床表现关节外表现 类风湿结节 20 25 多位于关节隆突部及经常受压处 多位于肘鹰嘴突附近 对称 质硬 无压痛 肺部也可出现 临床表现关节外表现 2 血管炎 a 甲床或指端小血管炎b 皮肤溃疡c 肺部病变 胸膜炎 弥漫性肺间质纤维化 d 心脏病变 少有症状 心包炎 局灶性心肌e 神经病变 多样 末梢神经损害 多神经炎f 眼部病变 巩膜炎 眼部干燥 实验室检查及辅助检查 血液学检查轻 中度贫血 活动期血小板增多70 类风湿因子RF阳性 滴度与本病活动性和严重性有关 是评价RA活动性的指标之一其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性补体多不降低 C反应蛋白 CRP 升高 提示疾病活动红细胞沉降率 ESR 不具有诊断特异性 但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度抗环瓜氨酸抗体 CCP 抗角蛋白抗体 AKA 特异性达99 AKA与疾病的严重程度和活动性相关 在类风湿关节炎的早期即可出现 对类风湿关节炎的早期诊断和预后判断很有意义 实验室检查及辅助检查 关节滑液检查 混浊草黄色浆液 关节X线检查 手指和腕关节最有价值其他 滑膜活检 类风湿结节活检 关节镜检查 诊断 1987年美国风湿病协会 ACR 提出的修订标准被广泛采用 1 晨僵至少一小时 持续 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 持续 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 持续 6周 4 对称性关节肿 持续 6周 5 皮下结节6 手X线改变 至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 20 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎我国RA病情较美国人轻 标准中第一条及第二条对我国人不尽符合可参照执行 类风湿关节炎的治疗 类风湿关节炎的治疗 原则 控制炎症缓解症状恢复关节功能 治疗方法 药物治疗手术治疗日常保健 食疗 锻炼等 类风湿关节炎的治疗 一般治疗 发热 关节肿痛明显 应卧床休息 症状控制后适当活动 病人和家庭教育 良好营养 环境等 药物治疗 治疗方案 早期 联合 规范 长程早期 发现早期症状及时检查联合 几种药物同时服用规范 正规医院定期检查 按时服药长程 慢性疾病 治疗周期长1 抗炎镇痛药 慢作用抗风湿药2 几个慢作用抗风湿药联合应用 药物治疗 药物治疗之镇痛抗炎药 消炎镇痛作用分类水杨酸类 阿司匹林 吲哚类 消炎痛 奇诺力 吡唑酮类 保泰松 苯羧酸类 芬必得 萘普生 邻氨苯甲酸类 双氯芬酸 昔康类 美罗昔康 萘丁美酮 昔布类 西乐葆 COX 2特异性抑制剂 药物治疗之镇痛抗炎药 副作用 1 消化系统 胃肠道反应 肝毒性 2 肾毒性 Scr 间质性肾炎 3 血液系统 血细胞 和凝血障碍 4 水盐代谢 水钠潴留 5 神经系统 5 头痛 头晕 耳鸣 耳聋失眠 感觉异常等 6 其他 如皮疹 哮喘 药物治疗之慢作用抗风湿药 慢作用抗风湿药改善病情药 抗疟药 金制剂 青霉胺 柳氮磺胺等细胞毒药物 甲氨蝶呤 环磷酰氨 雷公藤等起效时间缓慢 1 3个月起效 6 12月作用达到高峰 具有改善病程的作用 药物治疗之慢作用抗风湿药 抗疟药对早期 轻型RA疗效好 用法氯喹4mg kg d 羟氯喹6mg kg d3 6个月起效 若4 6个月无效者 应停用副作用少 轻 1 胃肠不适 2 皮疹 3 眼病 视网膜炎 与剂量 时间有关 4 偶有 神经系统症状 5 其它 心脏受损 肌无力 粒细胞 和再障 药物治疗之慢作用抗风湿药 青霉胺 PEN 用法小剂量缓慢加量 125 250mg d 每个月增加125mg 至500 750mg d2 6个月起效副作用较多 1 皮肤粘膜 皮疹 口腔溃疡 2 胃肠反应 3 肾毒性 15 20 用药4 18个月后发生 4 骨髓毒性 WBC 3 109L PLT 100 109 L应停药 5 自身免疫反应 多发性肌炎 药物性狼疮 天疱疮 药物治疗之慢作用抗风湿药 雷公藤 中药 起效快 平均7天 1 15天 主要用于急性 活动期RA 与用糖皮质激素患者联合用药可帮助撤除或减少激素用量 用法雷公藤多甙10mg 20mgTid其他 火把花根3 4 Tid昆明山海棠2 Tid副作用 1 性腺抑制女性月经紊乱 闭经 不育男性精子数目 失活 1个月 不育 2 骨髓抑制 WBC PLT 可逆 3 胃肠反应 治疗过程中可自行缓解 4 其它 肝肾功受损 皮疹 口炎 色素沉着等 药物治疗之慢作用抗风湿药 甲氨喋呤 MTX 作用机制 叶酸合成拮抗剂 干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成 同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放 临床应用 7 5 20mg QW 多口服 为治疗RA的经典用药之一 用药6 8周 病情可缓解 并可长期使用 毒副作用 1 纳差 口腔炎等 可加叶酸片缓解 并不影响疗效 2 肝酶升高 尤其是嗜酒 病毒性肝炎 肥胖 脂肪肝 糖尿病者易出现 3 血细胞减少 4 其他 增加感染机会 脱发等 故需要每月检查血 尿常规 每3个月检查肝 肾功能 药物治疗之慢作用抗风湿药 来氟米特 LET 爱若华 Leflunpmide 新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径 最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用 胃肠道不适 皮疹 脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高 药物治疗 其他云克 锝 亚甲基二磷酸盐 帕夫林白芍总苷胶囊 TGP 正清风痛宁 青藤碱 等 药物治疗之糖皮质激素 糖皮质激素 强的松 甲强龙等最强的抗炎药 对关节肿痛 抗炎 消炎止痛作用迅速但效果不持久 对病因 发病机理毫无影响 一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用 仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者 或经NSAIDS 慢作用药治疗效果不好 症状重 影响日常生活者 药物治疗之糖皮质激素 用法强的松5 20mg Qd 一般早晨顿服节腔内注射副作用 骨质疏松 感染 代谢紊乱 消化系统 内分泌系统 神经系统 其它 其他治疗 外科手术 晚期 关节置换 滑膜切除生物制剂治疗研究试验之中 如 抗白细胞单抗 抗细胞因子单抗 抗细胞粘附分子等造成干细胞移植 HSCT 类风湿关节炎的预后 75 的病人反反复复 需要长期治疗10 的病人治疗缓解 不再复发15 的病人不能控制事实上 因为没有得到正规的治疗 导致关节骨质破坏 功能丧失 成为残疾的患者非常之多 15 10 75 类风关患者的日常保养 日常保养的好处 俗话说 三分治 七分养 类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系 日常生活的衣 食 住 行与病情及关节功能息息相关适当锻炼 物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助保持情绪乐观开朗 保证良好的睡眠对疾病的恢复也很重要 生活小贴士 取物时先蹲下 不穿高跟鞋 尽量不用手提而用肩扛 长时间坐时注意椅子高度 尽量双手持物 使用辅助器具 关节注意保暖 从椅子上站起来时 尽量使用肘关节助力 生活小贴士 规律运动 经常地 规律地 将关节进行最大范围的活动经常变换体位 坐或躺的时间过长时 偶尔变换一下体位 能预防僵直的发生避免长时间的握持物品 生活小贴士 按摩关节能缓解疼痛关节周围的肿胀和疼痛避免其他关节出现疼痛乘坐交通工具或看电影时 选择靠过道的座位有更多的空间伸展四肢起来和活动更方便长途旅行时 选择舒适的休息位置 以便伸展和活动方便在路上要注意活动手指 放低双腿和脖子 康复治疗 目的 缓解疼痛 减轻强直 增加关节的活动性 灵活性 防止挛缩 保持日常生活能力和独立性 康复治疗 方法 急性期后或全身症状不明显时 可以开始床上运动并逐步下床活动活动要注意循序渐进 强度不要过大 活动方式采取主动与被动活动相结合日常生活的训练包括手指的抓 捏 握等练习 直到病人能耐受为止缓解期可参加游泳 骑车 散步 打太极拳等活动还可以在康复科医生的指导下进行物理治疗 如冷热疗 磁疗 红外线疗 针灸疗法等 锻炼注意事项 慢慢开始 平滑移动自由呼吸 不要憋气 鼻子吸气 口腔呼气如心跳快 呼吸重 停止锻炼运动的关节痛明显 停止锻炼经常改变体位锻炼如有疑问 多咨询 慢慢来 别放弃 在锻炼和休息中找到平衡 二者都很重要休息和锻炼对保证健康和增强肌肉很有帮助 要根据自身病情 量力而行在病情活动期以休息为主缓解期或者稳定期进行适当的锻炼盲目加大运动量可能导致炎症的迁延不愈绝对卧床可能导致肌肉萎缩 关节废用要在二者之间找到平衡 什么情况下应注意休息 急性发作或反复发作间有发热 血沉明显增快和白细胞增高者受累关节显著肿胀 关节腔有积液者颈椎或下肢负重关节病变明显者并发血管炎或心肺病变者卧床休息以2 3周为宜 待急性症状或全身症状 关节腔炎消失 关节疼痛减轻时 即可下床活动 缓解精神压力 在精神压力和疾病之间 存在着一条明显的纽带四十多年前 有人研究了50个类风湿性关节炎病人 他们把每个人的生活情况和疾病经过绘制成一张图表 结果发现有2 3的病人在生活受刺激和疾病加剧之间存在密切的时间上的关系类风关患者对疾病切勿忧虑恐惧 悲观失望 郁郁寡欢 闷闷不乐要学会自我克制 自我调节 要心胸宽广 豁达大度 树立战胜疾病的信念 要有毅力和勇气 RA病人的护理 RA病人的护理 一 有废用综合征的危险 1 讲解后果 取得配合 2 观察病人症状 3