新生儿胃肠外营养.ppt

新生儿胃肠外营养新生儿科 概述 对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿 可经静脉途径给予所需营养物质 包括热卡 必需氨基酸 不饱和脂肪酸 矿物质 微量元素 维生素和水分 称为全胃肠外营养 totalparenteralnutritionTPN 又称全静脉营养 如患儿可经胃肠道获得部分营养物质 尚需经静脉补充不足部分 称部分胃肠外营养 particalparenteralnutritionPPN 1968年 美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养 PN 的实验及临床资料 适应症 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70 或预计不能经肠道喂养3天以上 禁忌症 休克 严重水电解质紊乱 酸碱平衡失调未纠治时 禁用以营养支持为目的的补液 严重感染 严重出血倾向 出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 血浆TG 2 26mmol L 200mg dl 时暂停使用脂肪乳剂 直至廓清 血浆胆红素 170 mol L 10mg dl 时慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸 实施途径 外周静脉优点 简便安全 全身继发感染少见 缺点 需反复穿刺 输注葡萄糖浓度不得超过12 5 渗透压 900mmol L 难以提供足够热卡 随着葡萄糖浓度升高 刺激性增大 静脉炎发生率增加 多用于PPN或短期TPN患儿 中心静脉优点 置管时间长 可输入高渗液体 30 葡萄糖 缺点 易引起导管有关的败血症 血管损伤 血栓等注意 导管需专人管理 不允许经导管抽血或推注药物 严格无菌操作 每24h 48h更换穿刺点敷料 实施途径 经周围静脉进入中心静脉 PICC 由肘部贵要静脉 正中静脉 头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点 具有留置时间长 减少穿刺次数的优点 并发症发生率较低 缺点 护理不当可引起导管阻塞 感染等并发症 注意 需由经培训的护士 麻醉师或医生进行 置管后需摄片定位 严格按护理常规操作与护理 脐静脉插管优点 操作简单 可迅速建立给药通道 缺点 插管过深易造成心律失常 引起门静脉系统压力增高 影响血流 导致肠管缺血及坏死可能 注意 插管需由经培训的有经验的医生进行 置管后需摄片定位 置管时间不超过10天 输注方式 多瓶输液氨基酸与葡萄糖 电解质溶液混合后 以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注 优点 适用于不具备无菌配制条件的单位 缺点 工作量相对大 易出现血糖 电解质紊乱 且不利于营养素充分利用 注意 脂肪乳剂输注时间应 16小时 全合一 allinone 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在同一个容器中进行输注 新生儿肠外营养方式建议采用此方法 优点 易管理 减少相关并发症 有利于各种营养素的利用 并节省费用 缺点 混合后不能临时改变配方 营养液的配制 场合 在层流室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制 混合顺序 电解质溶液 10 NaCl 10 KCl 钙制剂 水溶性维生素 微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或 和氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后 再与经步骤 配制的脂肪乳剂混合 轻轻摇动混合物 排气后封闭备用 采用这种配制可以防止电解质 水溶性维生素 微量元素等高渗液体破坏脂肪乳剂的完整性 All in One溶液配制完毕后 应常规留样 保存至患者输注该混合液完毕后24h 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中 需注意All in One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol L 二价阳离子电解质浓度不高于5mmol L 避免在营养液中加入其它药物 除非已经过配伍验证 单价离子相容性较好 而2价和3价离子 如Ca2 与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物 可阻塞导管 因此应控制处方中的离子浓度 另外 不同厂家生产的脂肪乳 氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致 并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制 最好每次更换生产厂家时做相容性试验 注意 正确的配制顺序为 电解质 微量元素 水溶性维生素 葡萄糖 氨基酸 磷酸盐 另一瓶氨基酸 脂溶性维生素 脂肪乳剂 上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖 氨基酸 最后再混入脂肪乳剂 摇匀 确认无渗漏 分层 变色及沉淀 不能将pH值为3 5的葡萄糖溶液直接与脂肪乳剂混合 而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液 结构特点是既可接受H 又可释放H 混合 再与脂肪乳混合 pH值在5 3 0 2时 营养液最稳定 此时无乳析 无沉淀 无凝聚 乳滴完整 氨基酸对脂肪乳剂有保护作用 应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂 电解质不能直接加入脂肪乳中 否则可引起脂肪乳滴破坏 钙和磷应分别稀释胰岛素 肝素 西咪替丁 氨茶碱在静脉营养制剂中稳定 保存避光 4 保存 输注前提前1h从冰箱取出 无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光 建议现配现用 国产聚氯乙烯袋建议24h内输完 乙烯乙酰酯袋可保留一周 大量输入低温液体 可导致患者寒战 四肢厥冷 局部刺激可引起血管痉挛和局部疼痛 严重的可导致静脉炎 低温输液使感冒 心脏病 高血压等病情加重 一般规定TPN液配完后于4 保存 输注前提前1h从冰箱取出或现配现用 24h内输完 TPN期间液体量 热卡及各种营养素的需要量 正常小儿液体需要量 100 150ml kg d或1500 1700ml m2 d 注意渗透压和肾脏溶质负荷合理的液体量可减少支气管肺发育不良和动脉导管开放的发生新生儿每天液体需要量从生后第一天的30 50ml kg逐渐递增致生后第4周的100 150ml kg 发热 光疗 呼吸加快 呕吐 腹泻 胃肠减压 惊厥 使用开放式辐射台 环境干燥等情况下失水增多 应适当增加液体量 先天性心脏病 充血性心率衰竭 肾功能衰竭 脑膜炎 脑水肿 手术后以及不显性失水减少 使用头罩 面罩吸氧 密闭式暖箱 机械通气 环境湿度高等 则需减少液体量 早产儿细胞外液所占比例大 肾功能欠佳 输液过多可使动脉导管开放 一般认为高湿度时补液量60 80ml kg d 中等湿度时补液量80 100ml kg d 低湿度时补液量100 150ml kg d 监测患儿体重 皮肤弹性 浮肿情况 尿量 尿比重 红细胞压积 血浆 尿 渗透压可指导液体疗法 所给液体应以均匀速度20 24小时持续滴注 热卡 TPN期间食物特殊动力作用减少或消失短期使用 209 2 250 8KJ 50 60kcal kg d长期使用 热卡逐渐增至502KJ 120kcal kg d原则 维持或恢复正常体重及其合理增长又无不良反应为前提 体温升高1 热卡消耗增加12 一些疾病热卡需要量增加 心衰15 25 大手术20 30 严重败血症40 50 烧伤100 新生儿实施TPN时热卡供给达到251 8 334 4KJ kg d 60 80kcal kg d 即可使患儿获得10 20g d的体重增长速率 并将此热卡值作为新生儿TPN时的推荐值 新生儿肠外营养补充热卡计算公式 公式1 PN 1 EN 460 2 292 9 KJ kg d 公式2 PN 1 EN 110 70 kcal kg d PN 肠外营养所需热卡 EN 经胃肠道摄入的热卡 460 2和110为完全经肠道喂养推荐达到的热卡值 292 9和70为完全经肠外营养推荐达到的热卡值 双重能量供应 葡萄糖 脂肪乳一般要求脂肪乳的供能比例不超过40 葡萄糖与脂肪乳的供能比为2 1可获得最佳的氮平衡且不影响肝功能 与高热量肠外营养比较 低热量肠外营养能明显降低应激后患者的氧耗 减轻炎症反应 治疗费用也要低些 因此 胃肠外营养液中营养素如葡萄糖 脂肪 氨基酸的比例和用量应降到最低维持水平 可产生较好疗效 研究表明 热氮比保持在200kCal 1g左右 可使原先受损的肝脏迅速恢复 机体每生长1g新组织需5kcal热量 如达到每天增长10 20g kg 则需约100 120kcal kg d 尤其早产儿 早产儿接受50kcal kg d非蛋白热卡及2 5g kg d蛋白质即可保持正氮平衡 如非蛋白热卡 70kcal kg d 蛋白质2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 三大营养素的能量分配比例为蛋白质15 脂肪35 碳水化合物50 TPN每日90cal kg 相当于经口喂养的120kcal kg 允许性低能量负荷 对危重患者 相对降低补充营养物质和热卡 能减少相关并发症 应激期合成代谢明显受抑制 机体对营养液的输入不应答 过度的营养支持不可能扭转和防止分解代谢 却加重机体负担 使脏器功能受损 增加并发症及死亡率 静脉提供0 75kcal相当于经口摄入1kcal热卡 热卡基础代谢50 60kcal kg d体重增长95 120kcal kg d氮 热比 1 150 250液量60 80ml kg d 生后头3天 120 150ml kg d 生后1周后 渗透压新生儿正常值280 310mOsm L外周静脉输注渗透压应低于900mOsm L 以降低发生静脉炎的危险 葡萄糖 机体最主要的能量来源 提供所需总热量的60 70 每克葡萄糖提供热量14 2KJ 3 4kcal 机体对葡萄糖的耐受量取决于胰岛功能 高糖溶液可降低胆汁流动速度 当每日葡萄糖摄入大于18g kg时 引起肝脏净合成 进而发生脂肪变性和胆汁淤积 葡萄糖氧化可使呼吸商增加 对通气障碍的患儿有引起或加重高碳酸血症的可能 如果出现不能解释的二氧化碳潴留 输入糖的速度应该降低 未成熟儿使用葡萄糖一般不超过8 12g kg d葡萄糖的最大安全输注速度为11 14mg kg min 或0 84g kg h 一般先由3 4mg kg min开始 逐渐增加输注速度 一般6 8mg kg min可满足机体需要 如使用外源性胰岛素 其输注速度可达9 14mg kg min 每6 12g葡萄糖加入1u胰岛素 或0 54g 0 84 kg h 新生儿不推荐使用胰岛素 早产儿体内糖原储备少 易出现低血糖 应及时足量供糖 但因胰岛功能低下 又易出现高血糖 应严密监测血糖 尿糖 以此确定输注速度 TPN期间血糖应保持在5 7mmol L 尿糖以 为适宜 最新研究表明 葡萄糖 果糖和木糖醇以8 4 2比例供给有最好的代谢效应 可避免单一葡萄糖过多输入导致的一些副反应 但需注意肝损害 12 5 葡萄糖液每毫升热卡为1 7J 0 43cal 20 葡萄糖液为2 8J 0 68cal 因此需加用脂肪乳剂方能达到理想的热卡要求理想的TPN营养液每毫升应含热卡4 18J 1cal 输糖过程中 血糖不应 7mmol L 125mg dl 当血糖 8 4mmol L时可能致渗透性利尿 血浆渗透压增高 脱水甚至颅内出血 以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal kg d 如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受 应考虑是否出现感染 脂肪 必需脂肪酸是维持血小板 免疫系统正常功能 以及神经组织结构完整所需的营养物质 并在保护皮肤 毛发 合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用 脂肪乳以较小容积提供较高热卡 有利于正氮平衡 还可避免因摄入过多葡萄糖而致的代谢紊乱 一般脂肪乳供给热量应占总热量的40 1g脂肪完全氧化可产热9 3kCal 长期施行TPN如不使用脂肪乳 新生儿1周左右 婴幼儿约3 4周后将发生必需脂肪酸缺乏 脂肪乳为中性液 PH5 5 8 渗透压300 330mmol L 10 20 脂肪乳每毫升热卡分别为4 61J 1 1cal 及8 38J 2cal 出生24h后即可应用脂肪乳 由0 5 1g kg d开始 每1 2天增加0 5 1g kg 总量一般不超过3g kg d 输注速度至少 20小时 最好24小时内均匀输注 首次使用最初15 20分钟速度宜慢 以观察有无急性反应 儿童可承受的最大速率为1ml kg min 长链脂肪酸 LCFA 能提供必需脂肪酸和能量 但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运 氧化代谢慢 易在肝脏沉积 中链脂肪酸 MCFA 具有较少依赖肉毒碱转运 氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点 对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利 但不能提供必需脂肪酸 应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用 MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂 可达到扬长避短的效果 20 中长链脂肪乳 MCT LCT 含磷脂相对较低 血浆脂肪廓清速度最快 对肝功能损伤小 推荐用于新生儿 磷脂与甘油三脂的比例 PL TG 低时 脂肪清除较快 浓度越高的脂肪乳PT TG越低 10 脂肪乳PT TG为0 12 20 为0 06 30 为0 04 但PL TG过低会形成有毒的脂蛋白 静脉应用脂肪乳增加感染机会 主要原因是中性脂肪抑制免疫功能 脂肪乳不同来源的区别大豆油 多不饱和脂肪酸比例高 6 易产生白三烯 前列环素 血栓素 加重炎症反应加入橄榄油 6多不饱和脂肪酸含量低加入鱼油 含有长链 3脂肪酸 二十碳五烯酸 eicosapentaenoicacid EPA 和二十二碳六烯酸 docosa2henxarnoicacid DHA 鱼油 LCT MCT 1 4 5 肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化 新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素lu mL 可提高血脂清除速度 保护肝功能 10 脂肪乳剂不利于血脂代谢 不推荐使用 脂肪乳利用率与胎龄及体重呈正相关 早产儿及小样儿脂蛋白酶活性差 最初可由0 25g kg开始 脂肪乳清除率因疾病而异 急性病应激状态利用率低 最初认为脂肪乳不宜与其他制剂配伍使用 应单独输注 但进一步研究表明脂肪乳与高渗葡萄糖 氨基酸液一同输注可降低液体总渗透压 防止高渗利尿 有些学者认为新生儿尤其早产儿早期使用脂肪乳可引起或加重高脂血症及肝脏的胆汁淤积 但另一些研究发现均匀缓慢输入脂肪乳对降低血清胆红素有协同作用 主张早期 生后第一天 即开始小剂量应用 有人认为高胆红素血症时脂肪乳 1 0g kg d是安全的 胎龄小于34周早产儿肉毒碱贮备有限 最早于生后5天即可发生肉碱缺乏 肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化 因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢 有研究表明 与不补充肉毒碱的对照组比较 接受10 20mg kg d肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加 对脂类的耐受性增强 体重增加更满意 肉毒碱推荐用量 2 10mg kg d 不超过50mg kg d 应用脂肪乳剂的禁忌症 1 糖尿病昏迷2 急性肝坏死 急性重症肝炎3 任何类型的休克4 RDS未纠正5 胆红素大于10mg dl 血小板减少或有凝血障碍者不用或减量应用6 严重肾功能不全 氨基酸 在肠外营养中 氨基酸不被用于供能机体维持正氮平衡是儿童生长发育的保证 氨基酸是TPN时氮的主要来源1g氨基酸可提供17kJ 4 1kcal 热量 机体热卡供给不足时仅作为热量被消耗 不能被有效利用于机体修复和生长发育 故输注氨基酸的同时 应给予足够的非蛋白能源 葡萄糖 脂肪乳 小儿氨基酸代谢特点 1 除维持体内蛋白质代谢平衡外 还需满足生长和器官发育需要 2 需更多的氨基酸品种 如胱氨酸 酪氨酸 减少某些不能完全代谢的氨基酸 如蛋氨酸 苯丙氨酸 3 支链氨基酸 BCAA 需要量多 因其主要在骨骼肌内代谢 为骨骼肌的能量来源 抑制氨基酸从肌肉的流出 不增加肝脏负担 对小儿未成熟的肝脏有一定好处 4 精氨酸需要量大 精氨酸有刺激生长激素分泌 防止高氨血症和提高免疫作用 5 需牛磺酸 新生儿TPN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 以后每天增加0 25 0 5g kg同时给予50kcal kg d非蛋白热卡 1000g婴儿开始剂量1 0g kg d 以后每天增加0 5 1 0g kg 至足量2 5 3g kg d 同时给70 90kcal kg d非蛋白热卡 蛋白质高于3 0g kg d可早期出现胆汁淤积 因此胃肠外营养液中蛋白质最好不超过3 0g kg d 选择氨基酸需适合小儿年龄特点婴儿 儿童 成人所需8种必需氨基酸占总氮量分别为43 30 及19 早产儿尚需胱氨酸 酪氨酸 组氨酸 牛磺酸精氨酸不足或甘氨酸过多可导致血氨增高羟脯氨酸有助伤口愈合牛磺酸为胆盐及生长调节因子 如长期不补充 将导致视网膜退化变性 开始 0 5 1g kg d增加 0 5 1g kg d最大量 2 5 3g kg d终浓度 2 2 5 氨基酸液 1 氨基酸溶液的渗透压为100mosm L 每克氨基酸提供4cal热量 蛋白量高于3g kg d可致氮质血症 高氨基酸血症 增加胆汁淤积性黄疸的发生率 左旋氨基酸结晶溶液保留率可达65 75 很少导致酸中毒 氮质血症与氨基酸合成紊乱 丙氨酰 谷氨酰胺是一种新型氨基酸 能增加蛋白质合成 维持肠道黏膜完整 调整免疫功能 谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合 防止细菌移位支持肝脏 预防脂肪肝强化免疫系统 用于骨髓移植和AIDS改善抑郁 愤怒和疲劳 防癌症和抗衰老正常状态下 具有非必须氨基酸特点 分解代谢状态下 是一种必须氨基酸 一般不以血制品作为TPN的蛋白质来源 因100ml全血虽含18g蛋白质 但血红蛋白缺乏必需氨基酸异亮氨酸 而100ml血浆只含7g蛋白质 其蛋白生物转化率仅为氨基酸的1 2000 不宜用于维持氮平衡 生后12 24h即可应用 肾功能不全者例外 最早在生后2h内应用 从每天1 0g kg开始 每日递增0 5g kg 增至每天3 0 足月 3 5g 早产 kg 周围静脉输注氨基酸浓度 2 中心静脉可为3 开始输注时速度要慢 注意观察有无不良反应 氨基酸的利用需要钾的参与 使用氨基酸时 应每克给钾3 5mmol 蛋白质推荐量 1000g4 0 4 5g kg day1000 1800g3 5 4 0g kg day在出院前适当递减2010年欧洲指南推荐 电解质 电解质的补充需根据病情及检测结果做出调整 TPN时钙 磷供给常不易保证 使用推荐剂量时液体中钙磷浓度过高易发生沉淀 葡萄糖酸钙注射液 硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触 需分別稀释后加入营养液中 钙 镁 磷制剂可在缺乏时添加 PN时的磷制剂有无机磷及有机磷制剂两种 前者因易与钙发生沉淀反应而基本不用 有机磷制剂为甘油磷酸钠 含磷10mmol 10ml 监测血钠血钠133 143mmol L 按每天需要量给予 血钠 145mmol L 增加10 20ml kg d液体或减少钠输入量20 并复查 血钠 133mmol L 减少10 20ml kg d液体或增加钠输入量20 并复查 稀释性低钠血症 主要是清除体内过多的水分 在低蛋白血症伴低钠血症时 除非纠正血浆胶体渗透压 否则单纯补钠则补多排多 难以纠正 细胞内液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡 有疾病时明显延长 补镁量过多可导致呼吸麻痹 肾功能正常时不会中毒 肾功能不全时补镁要慎重 补充葡萄糖时 胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多 血磷下降 钙的需要量每天0 5 1 5mmol kg 10 葡萄糖酸钙1ml 0 22mmol 9mg 钙 维生素与微量元素 机体多种生化过程中酶的活性均依赖维生素及微量元素 维生素还与氮动力学 伤口愈合及免疫功能有关 目前已有各种复合剂型供应 如水溶性维生素 脂溶性维生素等 按要求配制即可 1ml kg d 水溶性维生素在日光下分解 荧光灯下分解很少 应避免日光照射 静脉输注时间较长时亦会分解 静脉补充量应为口服量的2 3倍 感染时维生素K的补充量应增加 微量元素制剂安达美 Addamel 15kg以上才开始用 0 1ml kg d派达益儿 Ped el 2周 又无微量元素制剂供应 可使用血浆等血制品补充 另外制备营养液的原料 容器中均含有少量的微量元素 举例 2kg早产儿 完全胃肠外营养热卡50 60kcal kg 2 100 120kcal葡萄糖占60 70 约60kcal 80kcal葡萄糖每克产热3 4kcal 10 葡萄糖约需200ml 12 5 葡萄糖约需150ml脂肪乳占30 40 约30 50kcal脂肪每克产热9 3kcal 20 脂肪乳约需20ml处方 10 葡萄糖200ml或10 葡萄糖140ml 50 葡萄糖10ml20 中长链脂肪乳20ml氨基酸不作为能量 仅用于组织修复与生长发育需要电解质 维生素 微量元素根据需要添加 实施TPN的注意事项 严格无菌操作 应由专人在洁净间 台 配制 于4 保存 不应超过24小时 逐渐增加营养液的种类和浓度 在此过程中逐渐增加葡萄糖输注速度至6 8mg kg min或0 34 0 4g kg h 并提高氨基酸与脂肪乳的供应量 糖与脂肪供热比为60 70 30 40 一般7 10天后患儿可获得足够的热卡供应 严格控制输液速度 最好用输液泵于24小时内匀速输注 否则易导致代谢并发症 严格记录出入量 并做好监测 以及早发现潜在问题并及时处理 一般在实行TPN的第1 2周监测较频繁 TPN耐受后可延长间隔时间 随时注意导管 中心途径 或穿刺针 外周途径 的位置 避免渗漏 对危重患儿应减低氮 热卡比率 减少液体负荷 禁忌经中心静脉导管取血或测压 以免增加污染机会 营养液中不应加入其它药物 最好使用专用输液通道 经三通管与其他药物混合输入时要注意药物配伍禁忌 肠外营养的常规监测每日出入量体温 脉搏 呼吸 神志变化尿糖和血糖 开始2 4次 天 稳定后2天1次电解质 最初3日1次 天 稳定后2次 周 怀疑电解质紊乱时随时监测 血常规 肝肾功能 蛋白浓度 1 2次 周 血脂1次 2周血脂廓清试验 1次 周体重 营养评价和氮平衡 1 2次 周血气分析 最初1次 日 正常后1次 1 2周 监测体重新生儿在生后7 10d有生理性体重下降 为出生体重的7 10 每日下降可按1 算 VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的2 3 总下降值可达10 20 输液前首先计算当日应有体重 即出生体重减去生理性体重下降值 以当日应有体重为基础 测得当日体重较应有体重增加 提示前1天输入液体过多 较应有体重减少 提示前1天入量不足 恰是当日应有体重时 则输液量只需计算当日生理需要量 肠外营养的特殊监测血清渗透压 285 310mOsm L 计算公式 2 Na k 血糖 尿素氮 mmol L 24小时尿钠 130 217mmol d 尿钾 50 100mmol d 代谢紊乱时1次 天胆囊的B超检测 TPN超过两周者1次 周血清氨基酸谱分析 1次 周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测 胃肠外营养的合并症及处理 代谢合并症与葡萄糖代谢有关的合并症高血糖及高渗性非酮症昏迷 TPN初期易出现葡萄糖不耐受 发生高血糖 可引起渗透性利尿 脱水 严重者导致高渗性非酮症昏迷 临床表现为定向力丧失 昏睡 昏迷及抽搐等 死亡率高达50 轻 中度高血糖时 通过调节输液速度即可控制 血糖明显升高 大于16 5mmol L 300mg kg 或反复测定均在11 1mmol L以上可加用胰岛素 一般皮下注射0 1 0 2u kg 次 严重者可静脉输注 5g糖加1u胰岛素 血糖降至10mmol L即可停药观察 一旦出现高渗性非酮症昏迷 立即将所输注液体改为低渗含钠液 0 45 盐水 同时给胰岛素 并纠正代谢性酸中毒 新生儿高血糖一般不需要使用胰岛素 通过调节输液速度即可控制血糖 新生儿对胰岛素很敏感 使用不当易出现低血糖 低血糖 TPN期间突然中止或减慢输注营养液速度 30分钟内血糖水平即可明显下降 多与长期滴入高浓度葡萄糖引起的胰岛素适应性分泌增加有关 表现为头痛 冷汗 烦渴 感觉异常 定向力障碍 严重者抽搐 昏迷 血糖低于2 5mmol L可用25 50 高糖1 2ml kg缓慢静脉注射 直至症状消失 二氧化碳潴留 单位时间内输注过多葡萄糖可使机体耗氧及二氧化碳生成增加 有慢性阻塞性肺部疾病及有显著二氧化碳潴留患儿应适当减少葡萄糖用量 危重病人糖代谢特点胰岛素 胰岛素抵抗 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加 与脂肪代谢有关的合并症急性反应 发冷 发热 头痛 恶心 喘息 呼吸困难 心悸及血栓性静脉炎 因此首次施行胃肠外营养时 最初15 30分钟输注速度应减慢 严重者立即停用 高脂血症及脂肪超负荷综合征 当输注速度超过脂蛋白脂酶代谢甘油三酯的能力时 可出现高脂血症 此时血清总甘油三脂 2 3mmol L 200mg dl 严重者肺毛细血管及巨噬细胞内脂肪堆积 称为脂肪超负荷综合征 表现为发热 黄疸 肝脾肿大 胃肠出血 弥漫性肺浸润 抽搐及休克 肝功能异常及胆汁淤积 多见于未成熟儿及有窒息的新生儿 可能与饥饿过久 缺乏某种氨基酸 胆汁分泌或胆盐形成障碍 摄入过量葡萄糖 氨基酸及脂肪乳等有关 其机制可能为甘油三酯转化过程中产生的游离脂肪酸可从结合胆红素中置换出非结合胆红素 一般发生在TPN3周后 对总胆红素 170 mol L的新生儿慎用或禁用脂肪乳 牛磺酸有预防胆汁淤积的作用 过量输注葡萄糖 氨基酸 脂肪乳可造成肝功能损害 致肝脾肿大 肝酶增高 PT延长 肝酶升高持续20天以上易出现中毒性肝炎 超载综合症 其他 溶血性贫血 血小板减少 呼吸功能及肾功能损害等 与氨基酸代谢有关的合并症高氨血症 接受TPN治疗的新生儿约50 可发生高氨血症 与氨基酸输入过多过快有关 非蛋白热卡不足可因部分氨基酸产热分解而导致血氨增高 肝功能不良 精氨酸缺乏及氨基酸比例不当时尤易发生 渗透性利尿可使其加重 此时血氨 117 4 mol L 200mg dl 常伴有代谢性酸中毒 NPN 非蛋白氮 增高 每日给予精氨酸1mmol L可预防其发生 一旦出现高氨血症 精氨酸加量至2 3mmol kg d 高氯性代谢性酸中毒 与氨基酸液大多为盐酸结晶体 氯含量过多 所添加电解质液也多为氯化物有关 谷氨酰氨 GLN 外源性缺乏 适当补充氨基酸配比不当所致并发症 使用合适的氨基酸 矿物质缺乏或过量 以钠 钾 氯失衡较常见 低血镁少见 高血镁常见于肾功能不全 低血磷 低血钙多见于未成熟儿 营养不良儿 应密切监测血电解质水平 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱 维生素D 激素有关 注意钙磷监测 微量元素缺乏或过量 较少见 长期TPN可发生 肾功能不全易发生锌 铬中毒 胆道阻塞病人可发生铜或锰中毒 维生素过量或不足 严格根据水溶性及脂溶性维生素的使用要求配制使用可避免发生 肉毒碱缺乏 影响脂肪酸氧化过程 适当补充 感染严格无菌操作是主要预防措施 发生率高达16 40 病原菌多为低毒力的条件致病菌 凡不明原因发热 白细胞增高或葡萄糖耐量减低均应考虑导管相关感染可能 如导管内液或经导管采血与其他部位采血标本培养出相同的细菌 可确诊导管相关败血症 仅导管内液培养阳性 为导管污染 应及时拔除 值得注意的是导管本身也可引起发热 有时不明原因发热在拔除导管后即可消失 只要怀疑感染存在 即应选用敏感抗生素治疗2 4周 金葡菌疗程更长 输液管道中加用0 22 m的膜型滤器 每1 2日更换 每周做滤液培养 经导管血培养可及时发现细菌污染 穿刺部位皮肤感染亦较常见 表现为局部红肿 糜烂 也可仅有少许渗出 均应及时处理 否则细菌可沿导管外壁侵入 插管技术不当所致合并症 出血 气胸 血胸 胸水 乳糜胸 皮下气肿 心脏穿孔 心律失常 动静脉瘘 空气栓塞 臂丛神经或膈神经损伤等 仔细操作可避免 血栓形成 较少见 如静脉回流区突然水肿或导管阻塞 应怀疑血栓形成 此时不可强力冲洗导管 以防栓子脱落造成严重后果 彩超或血管造影确诊后予溶栓治疗 用1u ml肝素液体定期冲洗导管可预防形成血凝块 早产儿肠外营养相关性胆汁淤积parenteralnutritionassociatedcholestasisPNAC1971年Peden首次报道可能原因 早产儿肝脏功能不成熟 感染 缺氧缺血 营养液毒性及比例不当可能机制 胆汁酸分泌受抑制 胆管内胆汁流速降低 胆汁成分改变 临床表现黄疸 肝脾肿大 大便颜色变浅 白淘土样便 多于PN开始后l 2周发生肝功能检查 谷草转氨酶 谷丙转氨酶 碱性磷酸酶 血清结合胆红素及总胆红素等值升高 发病率报道不一 7 4 84 0 诊断目前尚无统一标准 主要依据 1 PN持续14d以上 2 出现黄疸 肝脾肿大 白陶土样便等症状 3 直接胆红素 34 2mmol L 4 排除其他原因引起的胆汁淤积 直接胆红素升