甲状腺功能亢进症和肾上腺皮质功能减退症.ppt

甲状腺功能亢进症和肾上腺皮质功能减退症 一 甲状腺功能亢进 讲授主要目的及要求 掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变 甲亢的病因分类和发病机制 临床表现 包括特殊临床表现 诊断和鉴别诊断 药物治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则熟悉浸润性突眼的治疗了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证 并发症 概述 甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism 指由多种病因导致甲状腺激素产生和分泌过多 引起以神经 循环 消化等多个系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症 分类 甲状腺功能亢进类型 最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型 破坏性和服用外源激素 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背面 甲状软骨 甲亢的病因分类 一 甲状腺性甲亢1 弥漫性毒性甲状腺肿 Graves病 2 桥本甲亢 Hashitoxicosis 3 多结节性毒性甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 4 毒性甲状腺瘤 单发或多发 Plummer病 5 自主性高功能甲状腺结节6 多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢7 滤泡状甲状腺癌伴甲亢8 新生儿甲亢9 遗传性毒性甲状腺增生症 遗传性毒性甲状腺肿10 碘甲亢 Iod Basedow病 甲亢的病因分类 二 垂体性甲亢1 垂体TSH瘤或TSH细胞增生2 垂体型TH不敏感综合症三 伴瘤综合征1 异位TSH综合征2 HCG相关性甲亢 绒毛膜癌 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 多胎妊娠等 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢五 医源性甲亢六 一过性甲亢1 亚急性甲状腺炎 1 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 deQuervain甲状腺炎 2 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎等 3 亚急性损伤性甲状腺炎 手术 活检 药物等 4 亚急性放射性甲状腺炎2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Graves病 Graves病 简称GD 亦称Basedow病或Parry病 以甲状腺激素生成和分泌过多及弥漫性甲状腺肿为特征 可伴有其他表现如突眼 皮肤改变 特别是胫前粘液水肿 等 GD属于TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 多见于成年女性 男女之比为1 4 1 6 以20 40岁女性多见 病因和发病机制 自身免疫 体液免疫 细胞免疫 TRAb TSAbTSBAbTGI TSAb TSH受体类似TSH生物效应 是GD直接的直接致病原因 TSBAb TSH受体阻断TSH与受体结合 抑制甲状腺增生和激素产生 TGI TSH受体仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进 辅助性T细胞 Th 介导的细胞免疫 一 自身免疫甲状腺内有TSH受体 TSHR 特异性的T细胞浸润 活化后释放细胞因子 其中IL 10刺激B细胞分泌TSH受体抗体 TRAb IgG1型 也叫TSH结合抑制性免疫球蛋白 TBII TRAb有3种 classificationbybiologiceffects 1 TSAb TSH受体刺激性抗体2 TSBAb TSH受体刺激阻断抗体3 TGI 甲状腺生长免疫球蛋白 Graves病 GD 的发病机制 Graves病 GD 的发病机制 遗传因素 部分患者有家族史 同卵双生相继发生GD者达30 60 异卵双生为3 9 GD亲属中患GD和桥本甲状腺炎的比率高于一般人群 这些都提示GD与遗传有一定关系 既往研究认为GD与组织相容性复合体有一定关联 环境因素 环境因素可能参与GD的发生 如吸烟 细菌感染 性激素 应激 摄碘等都对本病的发生和发展有影响 病理 1 甲状腺甲状腺弥漫性肿大 淋巴细胞浸润 2 眼眼外肌肉肿胀 球后组织脂肪细胞浸润 纤维组织增生 多糖聚集 3 胫前黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞 吞噬细胞和成纤维细胞浸润 4 其他骨骼肌 心肌有类似改变 临床表现 一 甲状腺激素分泌过多症候群1 高代谢症候群 产热和散热增多 蛋白质 脂肪和碳水化合物分解加速 2 精神神经系统兴奋表现3 心血管系统 心动过速 房性心律失常 房颤 脉压增大 心脏病4 消化系统 胃肠蠕动增快 肝功能异常5 肌肉骨骼系统 周期性麻痹 急慢性甲亢肌病 骨质疏松6 其他 生殖系统 造血系统 二 甲状腺肿 弥漫性 质软 无压痛 收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 三 眼部表现GD患者常有眼部表现 大部分较轻 仅有眼征 无明显症状 称为非浸润性突眼 少部分患者 约占所有GD患者的5 眼球明显突出 并有明显的症状和体征 称为浸润性突眼 1 非浸润性 单纯性 良性突眼 轻度突眼 突眼度一般在18mm以内 眼裂增宽 瞬目减少和凝视 上眼睑移动滞缓 眼睛下视时上眼睑不能及时随眼球向下移动 可在角膜上缘看到白色巩膜 眼睛向上看时 眼球内聚减退或不能视物 非浸润性突眼主要因交感神经兴奋性增高所致 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出 上睑挛缩 2 浸润性 恶性突眼 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步 也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 眼球突出 球结膜充血水肿 眼睑肿胀 特殊的临床表现和类型 1 甲状腺危象 thyroidcrisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 1 血液中甲状腺激素 FT3 FT4 急剧增高 2 应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染 手术 创伤 放射性碘治疗等2 黏液性水肿GD患者约5 发生黏液性水肿 出现典型的对称性皮肤损害 多发生在小腿胫骨前下1 3处 也可见于足背 踝关节 肩部 膝部 上肢 手背及手术瘢痕处等 偶见于面部 皮损大多为对称性 早期皮肤增厚 变粗 呈大小不等的红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节 边界清楚 后期皮肤粗厚 呈片状或结节状叠起 最后呈树皮状 皮损融合 有深沟 覆以灰色或黑色疣状物 可伴继发感染和色素沉着 胫前黏液性水肿 3 新生儿甲亢 母亲妊娠时患甲亢 母体内的TSAb通过胎盘进人胎儿体内 使胎儿发病 出生后1 3月内出现甲亢表现 但可自行缓解 为TSHR激活性突变所致 突变的TSHR呈持续性激活状态 通过G蛋白偶联持续激活腺苷环化酶 刺激细胞内cAMP生成 从而刺激甲状腺激素合成和甲状腺细胞生长引起甲亢 该型甲亢持续存在 本病患儿可出现多动 多汗 易兴奋 呕吐 腹泻 发热等症状 哺乳量增多而体重不增 重者可出现心律不齐和心力衰竭4 淡漠型甲亢 1 多见于老年患者 2 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3 消瘦 腹泻 4 房颤 易患甲亢心脏病 5 表情淡漠 5 甲状腺功能亢进性心脏病美国纽约心脏病协会提出的甲亢性心脏病的诊断标准为 房性心律失常 房性心动过速 心房扑动或心房颤动 心脏增大或心室衰竭 伴甲亢的临床体征和生化证据 特殊治疗后 以上所见消失 国内学者提出的诊断标准是在确诊甲亢以后 具备下列心脏异常至少一项 心律失常 心房纤颤最为常见 或为较少见的房扑 阵发性室上性心动过速和快速的室性心律失常等 心脏增大 心力衰 心绞痛或心肌梗死 并且排除其他原因的心脏病 甲亢治愈或控制后 心脏病变消失或未见消失但长期随访未发现其他心脏病 6 T3型甲亢甲状腺功能亢进时 产生T3和T4的比例失调 T3产生量显著多于T4所致 发生的机制尚不清楚 GD 毒性结节性甲状腺肿和自主高功能腺瘤都可以发生T3型甲亢 老年人多见 实验室检查TT4 FT4正常 TT3 FT3升高 TSH降低 摄碘率增加 7 妊娠期甲状腺功能亢进症8 甲状腺相关性眼病 TAO 9 亚临床型甲状腺功能亢进症其特点是血清T3 T4正常 TSH降低 本证可发生在GD早期 GD经手术或放射碘治疗后 各种甲状腺炎恢复期等 可呈一过性也可持续存在 并成为甲亢的一种特殊临床类型 少数可进展为显性甲亢 1 总三碘甲状腺原氨酸 TT3 和总甲状腺素 TT4 测定 TT3和TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标 2 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 和游离甲状腺素 FT4 测定 FT3和FT4不受TBG等结合蛋白的影响 是甲状腺激素中具有代谢活性的部分 能更直接反应甲状腺的功能 3 促甲状腺激素 TSH 测定 TSH由腺垂体分泌 作用于甲状腺 促进甲状腺激素的合成和分泌 而甲状腺激素反馈抑制TSH分泌 辅助检查 1 TSH兴奋实验 鉴别甲亢 TSH mU L 时间 30 60 90 120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TSH500 g前 后15 30 60 90和120分钟分别测定TSH 血中TSH在30min可达高峰 常比基础值升高2倍 较注射前约增加29 5 12 2mU L 注射TRH2 4小时后 血清TSH水平恢复至基础水平 4 促甲状腺激素受体抗体 TRAb 测定 临床应用 有助于甲亢的病因诊断 甲亢患者TRAb阳性提示为Graves病 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义 可作为治疗后停药的重要指标 对于有GD或既往患有GD的妊娠妇女 有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性5 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 和甲状腺过氧化物酶体 TPOA 测定 TGAb和TPOAb是诊断桥本甲状腺炎的重要指标 Graves甲亢患者可呈低度阳性 6 甲状腺摄碘131率测定 过去是诊断甲亢的重要指标 由于T3 T4及超敏感TSH测定方法的广泛开展 现已较少应用本法来诊斯甲亢 但可用于鉴别甲状腺毒症的病因 7 影像学检查 核素扫描 SPECT 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT MRI 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率 正常 甲亢 甲亢患者SPECT 双侧甲状腺呈热结节显像 甲状腺核素扫描 甲状腺超声 CDFI显示甲状腺内 火焰样 血流 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 诊断标准 一 功能诊断1 确定甲状腺毒症 thyrotoxicosis 1 高代谢临床表现 2 甲状腺激素水平增高的依据TT4 FT4 或TT3 FT3 增高及TSH降低 必须测定 2 反映垂体甲状腺轴调节异常 多用于病因鉴别诊断 TRH兴奋试验 已经被高敏感的TSH测定所替代 T3抑制试验 二 病因诊断GD的诊断 甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 胫前黏液性水肿 指端粗厚 TRAb TSAb 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿 可有甲状腺肿大 但无甲亢症状 甲状腺摄碘131率可升高 但无高峰前移 血清TSAb TGAb TPOAb阴性 2 神经官能症 患者可有烦躁 焦虑 失眠 体重减轻等症症状 但无高代谢症群 甲状腺肿 突眼 甲状腺功能正常 3 嗜铬细胞瘤 患者可因血中肾上腺素和去甲肾上腺素升高而引起心悸 出汗 心率增快等类似甲亢的表现 但无甲状腺肿和突眼 甲状腺功能正常 血压明显升高且有阵发波动 血及尿中儿茶酚胺及其代谢物升高 肾上腺影像学有异常改变 4 碘甲亢 过量的碘可引起某些结节性甲状腺肿及自身免疫性甲状腺病发生甲状腺功能改变 使患者发生甲亢 过量的碘主要来源于造影剂和乙胺碘呋酮及含碘食物 碘甲亢有过量碘摄入史 通常甲亢较轻 轻度甲状腺肿大 质硬 无痛 无血管杂音 摄碘率减低 3 甲状腺显像不显影 停用碘剂后 临床和生化在1 3个月将自然恢复正常 5 垂体性甲亢 临床有甲亢 化验T3 T4升高 但TSH不降低或升高 无突眼及局限性粘液性水肿 垂体MRI可发现垂体瘤 一 一般治疗 减少碘的摄入量是甲亢的基础治疗之一 忌食含碘丰富的食物 并避免服用含碘药物和造影剂等 补充足够热量和营养 包括糖 蛋白质和B族维生素 多饮水 注意休息 必要时应用小剂量镇静剂和 受体阻滞剂改善患者的焦虑症状 二 甲状腺功能亢进症的治疗 抗甲状腺药物 放射性碘和手术治疗 1 抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类作用机制 通过抑制甲状腺过氧化物酶而抑制甲状腺激素的合成用途 主要治疗 辅助治疗PTU与蛋白结合紧密 不易通过胎盘 且在乳汁中的含量较少 所以妊娠伴发甲亢时优先选用 主要药物 甲硫咪唑 MMI 丙硫氧嘧啶 PTU 疗程 1 2年疗效 PTU MMI 治疗 适应症 轻 中度甲亢 甲状腺轻 中度肿大 20岁以下青少年优先考虑药物治疗 孕妇 年老体弱者或由于其他严重疾病不适宜手术者 术后复发 又不宜同位素治疗者 术前准备及同位素治疗前后的辅助治疗 剂量和疗程 疗程可分为初治期 减量期和维持期 按病情轻重决定剂量 初治期 1 3月 首选MMI 30mg d 分3次口服 每4周复查血清甲状腺激素水平一次 如有过敏等禁忌可选用PTU 300mg d 分3次口服 至临床症状缓解或血TH恢复正常后开始逐渐减量 减量期 每1 3月减药一次 每次减量MMI2 5 100mg d PTU25 100mg d 减至能够维持甲功正常的最低剂量时用此剂量维持治疗 维持期 1 1 5年 2 其他药物治疗 1 受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘 喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用 2 碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成 抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食 否则甲亢不易控制 3 放射性131I治疗治疗机制 利用甲状腺具有高度摄取和浓聚碘能力及I在衰变过程中释放短程 射线 使甲状滤泡上皮细胞破坏而减少甲状腺组织 适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺 度以上肿大 对ATD有严重过敏反应或ATD治疗期间发生粒细胞缺乏症者 经过ATD正规治疗反复停药后复发者 合并严重心 肝 肾疾病不能手术者 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主高功能性甲状腺腺瘤 禁忌症 1 妊娠 哺乳期妇女 131I可进入胎盘和乳汁 2 年龄在25岁以下者 3 有严重心 肝 肾等功能衰竭或活动性肺结核者 4 白细胞在3 109 L以下或中性粒细胞低于1 5 109 L者 5 重症浸润性突眼症 6 甲状腺危象并发症 1 放射性甲状腺炎 见于治后7 l0d 个别可诱发危象 2 突眼的变化 不同的患者结果不一致 3 甲减 暂时和永久性 1 适应症 甲状腺巨大 有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 中 重度甲亢 长期服药无效 或停药后复发 或不能坚持服药者 结节性甲状腺肿伴甲亢 疑似合并甲状腺癌者 2 禁忌症 伴严重GO 合并严重心 肝 肾疾病 不能耐受手术者 妊娠前3月和后3月 如病情需要妊娠中期可以手术 3 术前准备 应在术前用ATD和 受体阻滞剂进行充分治疗 使甲状腺功能恢复正常 在术前2周开始加用复方碘溶液治疗 4 并发症 约1 2 的患者可发生甲状旁腺功能减退症 喉返神经损伤及永久性甲低等 3 手术治疗 预后 Graves甲亢药物治疗的缓解率差异较大 从30 至70 以上 可能与患者的遗传易感性 年龄 病情严重程度 治疗方式及依从性相关 部分甲亢患者终止药物治疗后甲状腺功能持续正常 有些则发展为慢性自身免疫性甲状腺炎甚至发生甲减 放射性I治疗或手术治疗的患者 随着时间的推移 甲减的发生率逐年升高 Graves眼病 GO TAO 多见于40岁以上患者 男性多于女性 发病机理未完全阐明 可能与遗传 自身免疫 眶内成纤维细胞活性 环境 吸烟等因素有关 1 临床表现起病可急可缓 突眼程度与甲亢无明显关系 突眼度多在19mm以上 除非侵润性突眼的眼征外 尚有畏光 流泪 胀痛 眼内异物感 复视 斜视 视力下降 查体可见眼球明显突出 眼睑肿胀 结膜充血水肿 眼肌麻痹 眼球活动受限 眼睑闭合不全 角膜外露而发生角膜溃疡 全眼炎 甚至失明 甲亢与GO发生顺序的关系是 43 两者同时发生 44 甲亢先于GO发生 5 患者仅有明显突眼而无甲亢症状 T3 T4在正常范围 称之为甲状腺功能正常的GO 诊断GO应行眶后CT或MRI检查 可见眼外肌肿胀增粗 同时排除球后占位性病变 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 Graves眼病的治疗 GO治疗的关键在于抑制球后和眼外肌的自身免疫反应 保护和恢复视力 缓解眼部不适 改善外观 提高患者的生活质量 一般来说 在疾病早期和活动期治疗效果明显 晚期球后组织一旦发生纤维化 治疗手段有限且预后不佳 1 轻度GO 患者的眼病病情对日常生活带来的影响较小 仅表现为轻微的眼睑挛缩 轻度眼外肌增粗 眼球突出 无或短暂复视 角膜干涩但尚对润滑液有效等 无需对此类患者启动免疫抑制等特异性治疗方式 2 中重度GO 中重度GO是指患者的病情对其日常生活造成了很大影响 但患者并不存在严重的视力损害 治疗方法 糖皮质激素治疗 用药途经包括口服 局部治疗和静脉冲击 球后放疗 适用于不能耐受药物及药物治疗效果不佳的患者 手术治疗 眼眶减压术 眼肌手术及眼睑退缩矫正术 甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现 可危及生命 多发生在甲亢较重且未治疗或治疗不充分的患者 诱因 感染 其中3 4是上呼吸道感染 其次是胃肠道和泌尿道感染 偶见皮肤感染 腹膜炎 应激 饥饿 精神紧张 劳累 药物反应 药物过敏 洋地黄中毒和胰岛素低血糖等 心力衰竭 饥饿 分娩等 不适当停用ATD 甲亢术前准备不充分 或甲状腺外的急诊手术 如急腹症手术 剖腹产手术等 偶见于未充分准备的甲亢同位素治疗后 临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重 继而出现高热 体温 39 心动过速 心率140 240次 分 可伴房颤或房扑 烦躁不安 呼吸急促 大汗淋漓 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 后期虚脱 休克 谵妄 昏迷 部分患者可伴有心衰或肺水肿 偶有黄疸 白细胞总数 中性粒细胞常升高 FT3 FT4升高 TSH显著降低 病情轻重与TH值不平行 甲亢危象的病死率为20 甲状腺危象 积极治疗甲亢 避免精神刺激 预防控制感染 充分术前准备等可有效预防甲亢危象的发生 一旦发生应采用下述措施抢救 临床怀疑甲状腺危象者先按危象治疗 1 减少甲状腺激素合成2 抑制甲状腺激素释放3 降低周围组织对甲状腺激素的反应性4 肾上腺糖皮质激素5 降低血TH浓度6 对症治疗 甲状腺危象的治疗 妊娠期甲状腺功能亢进妊娠通过以下几个方面影响甲状腺功能 妊娠期血清TBG升高 引起TT3 TT4水平升高 所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT3 FT4和TSH 肾脏对碘的清除率增加 碘的需要量增加 高浓度的绒毛膜促性腺激素 hCG 具有刺激甲状腺活性 使T3 T4分泌增多 妊娠期由于免疫耐受的影响GD可减轻 产后由于免疫抑制的解除 GD易于复发或加重 须注意与产后甲状腺炎相鉴别 妊娠期甲亢可分两种临床类型 妊娠合并甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症 妊娠期甲亢的治疗1 首选药物治疗 PTU 用最小有效剂量 维持FT4和FT3在正常上限 不以TSH降至正常为目的 禁止使用阻断 替代疗法 block replaceregimen 方法 2 妊娠的4 9月由于母亲的自身免疫抑制现象 药物可减量甚至可停药 3 妊娠期间不用碘 胎儿的Wolff Chaikoff效应敏感 容易发生甲减 绝对禁止用放射性碘 4 甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3 6月 5 哺乳者服PTU在150 300毫克 天以下对新生儿是安全的 6 禁止长期使用 受体阻滞剂 引起小胎盘 胎儿宫内生长迟缓 7 新生儿甲亢的处理 轻者不需处理 重者给予PTU 二 肾上腺皮质功能减退症 概述 肾上腺皮质功能减退症是由于各种原因导致肾上腺皮质结构破坏或功能缺陷致皮质醇分泌不足 引起一系列皮质激素不足的临床表现 分为原发性及继发性两类 原发性肾上腺皮质功能减退症也称Addison病 为肾上腺自身病变或其他因素损伤破坏肾上腺所致 特征性表现为皮肤黏膜色素沉着 ACTH升高 继发性肾上腺皮质功能减退症系下丘脑 垂体病变所致 特征性表现为皮肤 白 ACTH降低 病因 一 原发性肾上腺皮质功能减退症1 自身免疫 是目前最常见的原因 约占80 大约75 的患者可检测到肾上腺相关抗体 常伴随其他自身免疫性疾病 如桥本氏病 Graves病 1型糖尿病 恶性贫血 白斑病等 相关自身抗体常阳性 2 肾上腺结核 adrenaltuberculosis 是我国以往Addison病最常见原因 现在也不少见 3 HIV感染 由于AIDS在全球蔓延 HIV感染引起的Addison病逐渐增多 常因巨细胞病毒 非典型分枝杆菌或隐球菌感染及Kaposi肉瘤侵犯肾上腺导致肾上腺皮质功能不全 4 深部真菌感染 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌病 酵母菌等均可致双侧肾上腺破坏 抗真菌药物如酮康唑可能诱发肾上腺危象5 肾上腺放疗或双侧肾上腺次全 全切术后 6 遗传性疾病 如先天性肾上腺发育不全症 肾上腺脑白质营养不良症 ACTH不敏感综合征 胆固醇代谢缺陷症 皮质醇抵抗等少见 7 皮质激素合成代谢酶缺乏 8 细胞浸润 原发肾上腺肿瘤 恶性肿瘤肾上腺转移 淋巴瘤 白血病 淀粉样变性 结节病 血色病等均可能侵犯肾上腺 当90 以上肾上腺组织被破坏时才会出现肾上腺皮质功能不全 病因 一 继发性肾上腺皮质功能减退症1 内源性包括下丘脑及垂体病变 各种肿瘤 炎症 细胞浸润 创伤 手术 放疗 血管病等侵犯鞍区 或淋巴细胞性垂体炎等导致垂体前叶或全垂体功能减退 过去常见原因为女性产后大出血 Sheehan综合征 需同时评价全垂体功能 2 外源性由于长期大剂量糖皮质激素抑制下丘脑垂体 过快停药可能导致肾上腺皮质功能不全症状 病理生理 1 糖皮质激素不足 糖异生减弱 可出现空腹低血糖 口服糖耐量试验曲线低平 失纳 失水 失钾 水利尿作用减弱 原发性者除ACTH升高外 POMC细胞增多 促黑素 MSH 增加 皮肤色素沉着 继发性者ACTH降低 无色素沉着 皮质醇不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少 骨髓造血功能降低 中枢兴奋性降低 2 盐皮质激素不足 肾小管重吸收钠不足 尿钠排出增多 钾 氢离子及铵离子排出减少 细胞外液中失钠多于失水 渗透压降低 水向细胞内转移 尿量增多 失钠失水致有效血容量减少 血压下降 肾上腺危象甚至可致低血压休克 慢性肾上腺皮质功能不全患者长期静脉回流及心输出量减少 心脏可小于正常 血液浓缩 可引起肾前性氮质血症 临床表现 1 皮肤黏膜色素沉着为原发性肾上腺皮质功能减退症患者的较早期表现 几乎见于所有病例 全身皮肤色素加深 皱褶 摩擦部位更显著 如颈部 掌纹 乳头 乳晕 腋下 会阴部 关节伸面等 脸部色素常不均匀 前额及眼部较深 唇 舌 口腔黏膜 牙龈 上颚黏膜常有点片状蓝或蓝黑色色素沉着 2 循环系统常见头晕 眼花 血压降低 可因直立性低血压而晕倒 肾上腺危象时血压可低至测不出 心浊音界及X线心影可缩小 心肌收缩力下降 心电图呈低电压 T波低平或倒置 PR间期 QT间期可延长 3 消化系统食欲不振为早期症状之一 常有恶心 呕吐 腹胀 可有腹痛 少数患者喜咸食 4 肌肉 神经精神系统肌肉无力是主要症状之一 可能出现下肢软瘫或四肢麻痹 也可能出现痉挛性截瘫和多神经病变 有时伴有性功能减退 此外 常有精神系统异常 如抑郁淡漠 违拗 思想不集中 失眠 5 其他常有慢性失水现象 明显消瘦 体重大多减轻5 10Kg或以上 女性月经失调或闭经 男女毛发均可减少 且少光泽 枯爆易脱 分布稀疏 6 病因相应表现如结核相关表现 其他自身免疫性疾病相关表现等 7 肾上腺危象 adrenalcrisis 是常见内分泌危急症 必须及时诊治 否则可能威胁生命 诱因 感染 创伤 手术 分娩 中断皮质醇治疗 大量出汗 过度劳累等 临床表现 高热 恶心 呕吐 腹泻 失水 烦躁不安等 严重者循环衰竭 血压降低 脉细 心率快 甚至昏迷 实验室检查 一 血常规检查低血钠 高血钾 空腹低血糖或糖耐量减退等 二 代谢紊乱1 血钠降低 血钠 血钾比值小于30 2 血钾轻度升高 如出现严重高钾血症需除外肾脏病或其他可致血钾升高的疾病 继发性一般无高钾血症 3 血清氯化物降低 4 空腹血糖大多降低 口服葡萄糖耐量试验呈低平曲线5 血钙升高 6 轻微酸中毒及氮质血症 三 肾上腺皮质功能试验1 基础血皮质醇测定2 基础ACTH测定3 肾上腺皮质激素尿代谢产物测定4 ACTH兴奋试验 四 影像学检查X线或CT扫描 有助于肾上腺病变的判别 MRI可了解垂体情况 诊断1 功能诊断对有明显乏力 虚弱 食欲减退 消瘦 血压和 或 血糖偏低的患者 需怀疑本病 如皮质醇水平降低 24小时尿游离皮质醇或24小时尿17 羟类固醇降低 可基本确定本病 如临床症状轻或无症状 皮质醇水平尚正常 ACTH水平升高 则考虑亚临床肾上腺皮质功能减退症 2 病因诊断皮肤黏膜色素沉着 ACTH水平升高 ACTH兴奋试验无反应 为原发性 皮肤黏膜 白 ACTH水平降低 ACTH兴奋试验延迟反应 为继发性 进一步需明确是何原因导致了肾上腺皮质功能不全 筛查结核 免疫 真菌感染等相关实验室及影像学检查 继发性者常需同时检测甲状腺及性腺轴功能 鉴别诊断1 色素沉着患者需与慢性肝病 糙