臂丛神经损伤的临床表现及诊断

臂丛神经损伤的解剖与临床诊断 历史回顾 1768Smellie产瘫1874Flpubert成人臂丛损伤1875Erb上干损伤1885Klumpke下干损伤1886Thorbum手术修复1966巴黎圆桌会议结论悲观20世纪60年代看到曙光 病因 病因上海华山医院 病因中山大学一附院 发病机制 基本机制为头颈分离造成神经根撕脱对撞性暴力最常引起臂丛上干损伤持续性牵拉常导致臂丛下干损伤 病理类型 Sunderland分类 病理类型 Seddon分类 1级 机能性麻痹无髓鞘的退行性变运动障碍而无肌肉萎缩 痛觉迟钝而未消失数日或数周可完全恢复 不留后遗症 病理类型 Seddon分类 2级 轴索断裂髓鞘发生退行性变神经的支持结构 神经外膜 束膜 内膜 未受到损害 运动感觉丧失 肌肉废用性萎缩和营养性改变临床预后好 病理类型 Seddon分类 3级 神经断裂神经完全性损害 不但神经纤维受到损害 支持结构也遭到损害预后最差 应用解剖 臂丛神经的分支 根的分支干的分支束的分支终末支 根的分支 颈5神经根分支肩胛背神经 C3 4 5 提肩胛肌菱形肌膈神经 C2 3 4 5 膈肌 根的分支 颈5 6 7神经根分支胸长神经前锯肌临床意义C5 6 7神经根断裂 胸长神经损伤 前锯肌麻痹 翼状肩实际临床上翼状肩很少出现 原因 1前锯肌除受胸长神经支配外 90 的前锯肌受肋间神经支配2C5 6 7神经根损伤时不但损伤了胸长神经 同时伴有胸部肌及上肢肌瘫痪 减轻了肩胛骨脊柱缘向后翘起的力量 根的分支 颈5 6 7 8神经根分支斜角肌肌支颈长肌肌支临床意义颈椎间盘突出压迫或刺激这些肌支可引起痉挛 致斜角肌间隙狭窄及第一肋抬高 压迫臂丛神经根 颈椎病的患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状 干的分支 肩胛上神经 上干的分支 来自C5神经 支配冈上 冈下肌临床意义冈上冈下肌有无萎缩可作为鉴别颈5 6与上干损伤的重要定位证据 冈上冈下肌正常者为干以下损伤 有肌萎缩者为神经根性损伤 干的分支 锁骨下肌支臂丛神经上干前股发出临床意义胸廓出口综合症手术时 应将此神经切断 使该肌萎缩有利于肋锁间隙的增宽 束的分支 外侧束胸前外侧神经 由C5 6 7神经纤维组成 支配胸大肌锁骨部内侧束胸前内侧神经 由C7 8T1神经纤维组成 支配胸大肌胸肋部临床意义 胸大肌正常 臂丛神经损伤平面在束支部 锁骨下探查胸大肌萎缩 臂丛神经损伤平面在束以上 锁骨上探查胸大肌锁骨部萎缩 C5 6 7神经根及臂丛上干损伤 胸大肌胸肋部萎缩 C7 8T1神经根及臂丛下干情况 束的分支 后束上肩胛下神经肩胛下肌下肩胛下神经肩胛下肌 大圆肌 C56 胸背神经背阔肌 C6 7 8 临床意义背阔肌正常大圆肌萎缩 损伤平面在臂丛上干背阔肌萎缩大圆肌正常 损伤平面在臂丛中干背阔肌大圆肌均萎缩 上中干损伤或后束损伤 臂丛神经终末支 腋神经C5 6组成后束发出支配小圆肌三角肌穿四边孔 易受钳夹 造成双重损伤 修复后恢复差的原因之一 臂丛神经终末支 桡神经C5 6 7 8T1组成后束的延续支配上肢伸肌特点肱三头肌由全部臂丛神经根支配 功能完全丧失提示全臂丛神经损伤桡神经在腋部肱三头肌分支以上完全损伤两种情况的鉴别看臂丛残存其神经功能 臂丛神经终末支 肌皮神经C56组成由外侧束发出支配肱肌肱二头肌喙肱肌 臂丛神经终末支 正中神经 外侧根 C56组成外侧束发出支配旋前圆肌桡侧腕屈肌特点感觉纤维 运动纤维感觉根 臂丛神经终末支 正中神经 内侧根 C8T1组成内侧束发出支配掌长肌指浅屈肌指深屈肌尺侧半大鱼际肌群 拇内收肌及拇短屈肌尺侧半除外 桡侧两块蚓状肌特点运动纤维 感觉纤维运动根 臂丛神经终末支 尺神经C8T1组成内侧束发出支配尺侧腕屈肌屈指深肌尺侧半小鱼际肌群全部骨间肌尺侧两块蚓状肌拇内收肌及拇短屈肌尺侧半 臂丛神经终末支 臂内侧皮神经C8T1组成内侧束发出支配臂内侧皮肤臂内侧皮肤尚接受T2的肋臂神经支配 即使臂丛神经完全损伤 臂内侧感觉仍然存在 臂丛神经终末支 前臂内侧皮神经C8T1组成内侧束发出支配前臂内侧皮肤感觉临床意义该区无其他神经代偿 一旦神经支配区出现异常即提示起始部C8T1在第一肋处受压 有较重要的定位作用 臂丛神经根的功能支配 C5 神经纤维数8738 33027 主要组成 腋神经肩胛上神经三角肌 肩外展 冈上冈下肌 肩上举 肩外展启动 参与组成 肌皮神经 喙肱肌 桡神经 肱桡肌 正中神经 旋前圆肌 肩胛背神经 提肩胛肌 C6 神经纤维数14227 39036 主要组成 肌皮神经肱二头肌 肘屈曲 参与组成 腋神经 小圆肌 桡神经 旋后肌 肱三头肌外侧头 桡侧腕伸肌 正中神经 桡侧腕屈肌 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 C5 腋神经 C6 肌皮神经 上干肩外展肘屈曲 C7 神经纤维数18095 40576 主要组成 桡神经肱三头肌长头 伸肘 桡侧腕伸肌 伸腕 伸指总肌 伸指 参与组成 肌皮神经正中神经尺神经胸背神经 肱肌 屈指浅肌 尺侧腕屈肌 背阔肌 肱三头肌背阔肌C7伸指总肌尺侧腕屈肌 C8 神经纤维数14636 41246 主要组成 正中神经 掌长肌 屈拇长肌 屈指伸肌 参与组成 桡神经 尺侧腕伸肌 拇长伸肌 尺神经 指深屈肌 胸前内侧神经 胸大肌胸肋部 肩胛下神经 肩胛下肌 T1 神经纤维数12102 35600 主要组成 尺神经手内在肌 对掌对指 伸指间关节 参与组成 桡神经 示 小指固有伸肌 正中神经 旋前方肌 大鱼际肌桡侧半 臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 C8 正中神经 T1 尺神经 下干指屈曲 指伸指 拇指对掌对指 肩关节 上举冈上肌 C5 冈下肌 C6 外展三角肌 C5 6 肘关节 伸肘肱三头肌 C6 7 屈肘肱二头肌 C5 6 腕关节 背伸桡侧腕长伸肌 C5 6 桡侧腕短伸肌 C7 尺侧腕伸肌 C8 T1 掌屈桡侧腕屈肌 C5 6 尺侧腕屈肌 C7 掌长肌 C8 T1 指关节 拇指腕掌关节对掌正中神经对指尺神经 指关节 掌指关节伸直 桡神经 C8 屈曲 尺神经 T1 指关节 指间关节伸直 尺神经 T1 屈曲 正中神经 C8 臂丛解剖规律 C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群伸肘伸腕C8正中神经屈肌群屈腕屈指T1尺神经手内肌拇对掌指伸直 臂丛神经损伤的诊断 1 有无臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两组的联合损伤手部三大神经中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤 臂丛神经损伤的诊断 2确定臂丛神经损伤的部位区别锁骨上下部损伤锁骨上部臂丛 根干部锁骨下部臂丛 束支部锁骨部臂丛 股部方法胸大肌锁骨部 C5 6背阔肌 C7胸大肌胸肋部 C8T1 臂丛神经损伤的诊断 胸大肌正常外侧束以下病变 锁骨下部 胸大肌异常外侧束以上病变 锁骨上部 臂丛神经损伤的诊断 背阔肌正常后侧束以下 锁骨下部 背阔肌异常后侧束以上 锁骨上部 臂丛神经损伤的诊断 束支的定位诊断后侧束上干C5完全C67不完全T1完全C678不完全腋神经肌皮神经正中神经桡神经尺神经C8完全C67T1不完全下干或内侧束外侧束C6完全性C578不完全性 节前节后损伤的鉴别 节前节后创伤程度严重 常并发骨折较轻昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显不明显耸肩受限有较轻Horner征阳性阴性NAP存在消失SAP消失消失 节前节后损伤的鉴别 节前节后特殊检查脊髓造影袖口表现 轴突反射存在 组织胺反应三联表现 术时情况神经连续性不存在存在椎孔附近空虚感残存神经根锁骨神经肿块常见少见 不同部位损伤的诊断 C56根性撕脱伤病史 往往有肩部对撞性暴力肩上举 屈肘功能丧失C56神经支配区感觉消失斜方肌萎缩 耸肩受限 不同部位损伤的诊断 C8T1根性撕脱伤病史 往往上肢有向远侧前拉暴力拇指对掌对指 手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失Horner征阳性