脑卒中防治策略

1 急性缺血性卒中超早期治疗策略 苏北人民医院 5 CerebrovascularDisease StrokeSubtype AtherothromboticCerebrovascularDisease 20 Embolism 20 Lacunar 25 Smallvesseldisease Cryptogenic 30 IntracerebralHemorrhage 59 SubarachnoidHemorrhage 41 AlbersGW etal Chest 1998 114 683S 698S RosamondWD etal Stroke 1999 30 736 743 7 Ischemicstroke 8 缺血半暗带 核心 半暗带 良性缺血区 Tissueatrisk stillsalvageableTargetofacutestroketherapyCourtesyofJ Saver Penumbra 9 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 缺血中心区 不可逆性脑损伤 2 缺血半暗带 可逆性脑损伤 2 未治疗的缺血性脑卒中患者 缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1 早期溶栓再灌注治疗 有利于挽救可逆性脑损伤2 SaverJF Stroke2006 37 263 6Gonz lezRG AJNRAmJNeuroradiol 2006 27 4 728 35 10 急性缺血性卒中大量神经元丧失 SaverJF Stroke2006 37 263 266 10 11 11 JauchEC etal Stroke 2013Mar 44 3 870 947 卒中生存链 突然出现 一侧肢体麻木 软弱无力 一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或听不懂讲话一侧或双侧视力丧失或模糊既往少见的严重头痛 呕吐伴有意识障碍或抽搐 13 快速识别卒中的方法 辛辛那提院前卒中量表 出现以上任意一个症状 卒中发生的可能性为72 约1 5分钟内即可判断 症状2 症状3 言语含糊不清 症状1 PrehospEmergCare 2005Jul Sep 9 3 292 6 中国急救医学 2010年第3期 微笑或示齿 闭眼 双上肢向前伸直维持10秒 重复短语如 吃葡萄不吐葡萄皮 上肢平举 15 卒中的识别 FAST 面 Face 是否能够微笑 是否感觉一侧面部无力或者麻木 臂 Arm 能顺利举起双手吗 是否感觉一只手臂乏力或者根本无法抬起 言语 Speech 能对答流利吗 说话困难 言语含糊不清 或者难以理解对方的语言 时间 Time 如果上述三项有一项存在 分秒必争 立即拨打急救电话 进行紧急救治 何明丰 等 中国全科医学 2011 14 4A 1088 1091 扩大溶栓时间窗 急性卒中治疗13年来最大的进步欧洲协作性急性卒中研究 III ECASSIII 治疗时间窗3小时扩大到4 5小时 17 NINDS 美国 1995 2008 ECASS 欧洲 ECASSII 欧洲 大洋洲 ATLANTIS 2005 SITS MOST 欧盟 2007 ECASSIII 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS 美国 CASES 加拿大 PoolanalysisofNINDS ECASS ATLANTIS IST 3 ReviewofThrombolysisforAIS EPITHET SITS ISTR 2012 脑梗死静脉溶栓治疗 时间就是大脑 19 急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间 door to CTtime 和发病至治疗时间 door to needletime 1 2 KeioJMed2004 53 247 250 2 CanJNeurolSci2006 33 214 216 Stroke2006 37 769 775 4 CerebrovascDis 2008 25 5 457 507 急救系统 120 急诊室医务工作者 脑血管病医生或神经科医生3 4 联合团队 20 60分钟 院内急救AIS的 黄金时间 21 王伊龙 等 中国卒中 2006 1 6 423 432 22 跨学科合作 溶栓过程涉及神经科医师 急诊科医师 放射科医师 护士 技术人员 EMS和管理人员有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关重要的 Stroke2011 42 2983 23 卒中发生3小时内rt PA治疗缺血性卒中患者 其获益是风险的10倍 研究者基于NINDS rt PA2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图 结果发现3h内使用rt PA每治疗100名患者 32名获益 3名转归较差 由此可以看出 获益与风险的人数是32比3 相当于获益是风险的10倍 SaverJF etal Stroke 2010 41 2381 90 患者 车xx 女 79岁 入院时间 2011年8月5日主诉 右肢无力 讲话不能1小时余现病史 患者在晚19时10分许洗完澡后突然出现右肢无力 瘫倒在地 不能讲话 当时神志清楚 但症状渐加重 呼之反应差 家人将其送至我院 既往史 有 高血压病 史 服药及血压控制情况不详体格检查 Bp180 105mmHg 昏睡 运动性失语 右侧鼻唇沟浅 右上肢对疼痛刺激无反应 右下肢对疼痛刺激有肢体回缩反应 左侧肢体见自主活动 病理征未引出 入院头颅CT示 脑供血不足 老年性脑改变 心电图示 窦性心律 电轴左偏 1度房室传导阻滞合并不完全性右束支传导阻滞 V5 V6导联QRS低电压 NIHSS评分19分 病例一 前循环梗死 溶栓病例一 溶栓病例一 予拉贝洛尔降压后 rt PA36mg溶栓治疗溶栓时间距起病3小时十三天出院出院体格检查 部分运动性失语 右侧鼻唇沟浅 伸舌右偏 右侧肢体肌力4级 左侧肢体肌力5级 溶栓病例一 患者李xx 女 年龄74岁因突发头晕 视物模糊 人事不省2小时于2013 09 1416 37住入我院查体 浅昏迷 双侧瞳孔3 0mm 对光反射迟钝 角膜反射存在 疼痛刺激左侧肢体无活动 右侧肢体对疼痛刺激有回缩反应 双侧病理征 头颅CT 2013 09老年性脑改变 室周脑白质变性NHISS评分 23分 病例二 后循环梗死 溶栓病例二 溶栓病例二 入院后1小时 出现双侧瞳孔不等大 予rt PA30mg溶栓治疗次日神志转清 言语清晰 双侧眼睑轻度下垂 左眼外展稍受限 上视下视受限 双侧瞳孔等大等圆 四肢肌力5 双侧病理征未引出 溶栓病例二 32 2015ISC重磅新闻 四项血管内治疗研究大获全胜 快速的血管内治疗 减少致残率 提高再灌注率 改善功能性预后 降低死亡 不增加颅内出血 MRCLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFTPRIME You vemadethistooeasy Dr LeiFeng KaiserPermanente LosAngeles Solitaire最简单的机械取栓系统 0 016 的推送导丝 同弹簧圈的推送一样简便输送和释放可单人操作 Solitaire最简单的机械取栓系统 AcuteMechanicalRecanalizationStrategyDependsonTargetOcclusionComposition EmbolusRelativelynormalrecipientarteryStrategy removethethrombusRetrieversAspirators Lytics InSituAtherothrombosisSubstantiallocalatheroscleroticplaqueStrategy CracktheplaqueAngioplastyStents Lytics UCLA MCAOcclusion30 Year OldFemale BaselineNIHSS24SymptomOnsettoFinalAngiogram 5 37 NIHSS24hours1mRS5dayspost030dayspost090daypost0 37 血管内治疗取得自1996年溶栓治疗以来卒中治疗的最大突破 Thisisseachange anewdayinstroke Itisgreattoseefourtrialsshowingsuchconsistentfindings DrJosephBroderick MD IMS III的主要研究者 KyraBecker MD ISC项目主席 Thedataareconsistentandconvincing Wearenowobligatedtousethistechnologyineligiblestrokepatientswithalargevesselocclusion Excellentefficacyandsafetyhasbeenshownacrossdifferenttrialsanddifferentcountries absolutelynoquestionthatmechanicalthrombectomyshouldnowbethestandardofcare PatrickLyden MD 洛杉矶Cedars Sinai医学中心 这是巨大的变化 卒中治疗的新时代 这些数据是一致且有说服力的 我们有责任将这种技术用于大血管闭塞的合适患者 在不同试验和不同国家均取得了很好的疗效和安全性 毫无疑问机械取栓术应成为目前的标准治疗 39 汇总四项研究NNT结果 血管内治疗极大改善功能预后 4 MRCLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFTPRIME NNT 4 3 2 7 4 根据ESCAPE SWIFTPRIME结果 NNT mRS0 2 4 意味着每治疗4个患者 就可多1个患者恢复独立生活的能力 1 BerkhemerOA etal NEnglJMed 2015 372 1 11 20 2 GoyalM etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14149053 CampbellBCV etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14147924 SWIFTPRIMEResults PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference ISC 2015inFebruary11 2015 40 治疗获益的三大要素之一 快速 MRCLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFTPRIME 所有时间数值均为中位数 快速是血管内治疗获益的前提 4项研究中发病到IVtPA仅用时 2h CT至穿刺时间仅1h 平均发病6h内实现血管再通 反思我国的卒中治疗现状 DNT长达116分钟 溶栓治疗率仅2 改进流程已是当务之急 1 BerkhemerOA etal NEnglJMed 2015 372 1 11 20 2 GoyalM etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14149053 CampbellBCV etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14147924 SWIFTPRIMEResults PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference ISC 2015inFebruary11 2015 41 治疗获益的三大要素之二 选择合适的患者 CTA等血管影像学明确近端大血管闭塞 更详细的影像学评估方法 多时相CTA评估侧枝循环 CTP评估缺血半暗带 起初同EXTEND IA采取CTP 后续为适合更多中心而更换成多时相CTA 旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患者 1 BerkhemerOA etal NEnglJMed 2015 372 1 11 20 2 GoyalM etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14149053 CampbellBCV etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14147924 SWIFTPRIMEResults PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference ISC 2015inFebruary11 2015 42 治疗获益的三大要素之三 最新的支架技术 尽管ESCAPE和MRCLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备 但逾80 使用最新一代的可回收支架SolitaireFR EXTEND IA和SWIFTPRIME两项研究均明确使用SolitaireFR 新一代的取栓支架具有更高的血管再通率 更快的血管再通速度及并发症少等优势 1 BerkhemerOA etal NEnglJMed 2015 372 1 11 20 2 GoyalM etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14149053 CampbellBCV etal NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa14147924 SWIFTPRIMEResults PresentedbyJeffreyLSaveronInternationalStrokeConference ISC 2015inFebruary11 2015 曹xx 男 39岁 头晕1d 意识模糊7h入院既往否认高血压病 糖尿病 心脏病史入院时嗜睡 NIHSS6分取栓 替罗非班 术后一度无自主呼吸 靠呼吸机维持步行出院 病例1 苏北人民医院 入院时 术中 复查 兴化转诊患者徐XX 男 78岁 右侧肢体无力 意识模糊3 5h入院既往有高血压 糖尿病病史发病两天前行前列腺手术 11月6日10 30发病NIHSS20分取栓治疗术后第二天右侧肌力4级 病例2 苏北人民医院 术中 术后头颅MRI 51 我国卒中治疗的未来 希望和挑战并存 静脉溶栓依然是主旋律 卒中治疗转运体系院内急救流程患者教育医生培训 缩短DNT提高溶栓比例 改善救治体系是关键 探索并积累我国血管内治疗经验 中国人的数据 虽然研究结果让人欣喜 然而真正能从血管内治疗中获益的急性卒中患者相当有限 回到现实世界 如何适应我国的普遍情况 让更多患者从更简单有效的治疗中获益 才是我们工作的重点 静脉溶栓 依然是主旋律 缺血性卒中发病3h内的患者 应给予静脉rtPA治疗 0 9mg kg 最大剂量90mg I A 卒中3 4 5小时的患者 应给予静脉rtPA治疗 0 9mg kg 最大剂量90mg I B 适合静脉rtPA溶栓的患者 其治疗获益有时间依赖性 应尽快开始 到院 用药时间 团注给药时间 应在60分钟内 I A 新建议 Stroke publishedonlineJanuary31 2013 降压 降脂及抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险 WeiJW etal Stroke 2010 41 1877 1883 中国脑卒中医疗质量评估 QUEST 来自中国37个城市62家医院的多中心 前瞻性注册研究 连续性纳入6354例卒中患者 其中缺血性卒中患者4782例 评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾 mRS 3 5 的影响 降压 与不用降压相比 降脂 与不用降脂相比 抗血小板治疗 与不用抗血小板相比 死亡或残疾风险降低 0 10 20 30 40 50 14 19 46 卒中全程抗血小板药物治疗选择 急性期 90天 二级预防长期 双抗并无进一步获益 反而增加出血风险 小卒中 TIA及颅内动脉严重狭窄卒中患者短期双抗获益 卒中病程 如何看待CHANCE研究结果 小卒中 TIA人群获益能否推广至所有卒中患者 是否所有卒中患者需要急性期使用双抗 如何评价ADP受体抑制剂的获益与风险 单一氯吡格雷仍缺少在二级预防长期使用的直接证据 单药治疗 双抗治疗 单一阿司匹林是长期二级预防一线用药 氯吡格雷可作为替代治疗 单一阿司匹林是指南推荐级别最高的抗血小板药物 2014AHA ASA新指南 脑卒中二级预防最佳药物治疗应包括抗血小板治疗 卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压 房颤 动脉阻塞和高脂血症 对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA或卒中的患者 最佳药物治疗应包括抗血小板治疗 他汀治疗 以及改善危险因素 抗血小板和他汀 降压药物一起成为卒中二级预防的基石 抗血小板药 他汀 改善危险因素 Stroke 2014 45 2160 2236 在ASCVD的管理中各大指南一致推荐规范化他汀治疗 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 28