02第二章 上 事故致因理论《安全学原理》ppt课件

1 安全学原理 主讲 段振伟Telail SafetyDuan SafetyPrinciple 2 第二章事故致因理论 AccidentCausationTheories 这类阐明事故为什么会发生 是怎样发生事故的 以及如何防止事故发生的理论 被称为事故致因理论 或事故发生及预防理论 第一节事故致因理论的由来和发展 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型 这些机理和模型反映了事故发生的规律性 能够为事故的定性定量分析 为事故的预测预防 为改进安全管理工作 从理论上提供科学的 完整的依据 3 第二章事故致因理论 AccidentCausationTheories 20世纪初期 资本主义工业的飞速发展 使得蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具 这些机械的使用大大提高了劳动生产率 但也增加了事故发生率 因为当时设计的机械很少或者根本不考虑操作的安全和方便 几乎没有什么安全防护装置 工人没有受过培训 操作不熟练 加上长时间的疲劳作业 伤亡事故自然频繁发生 第一节事故致因理论的由来和发展 卓别林的 摩登时代 描述了工人和穷人在工业社会中的不幸状态 4 第二章事故致因理论 AccidentCausationTheories 根据美国一份被称为 匹兹伯格调查 的报告 1909年美国全国的工业死亡事故高达3万起 一些工厂的百万工时死亡率达到150一200人 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资料 在20世纪初的4年间 该公司的2200名职工中竟有1600人在事故中受到过伤害 第一节事故致因理论的由来和发展 5 第一节事故致因理论的由来和发展 所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的 稳定的 个人的内在倾向 根据这种理论 工厂中少数工人具有事故颁发倾向 是事故颁发倾向者 他们的存在是工业事故发生的主要原因 如果企业里减少了事故频发倾向者 就可以减少工业事故 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施 一方面通过严格的生理 心理检验等 从众多的求职人员中选择身体 智力 性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇 显然 由优秀的人员组成的工厂是比较安全的 6 第一节事故致因理论的由来和发展 海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论 海因里希认为 伤害事故的发生不是一个孤立的事件 尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间 却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果 大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的 即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的 则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点 错误造成的 7 第一节事故致因理论的由来和发展 到第二次世界大战时期 已经出现了高速飞机 雷达和各种自动化机械等 为防止和减少飞机飞行事故而兴起的事故判定技术及人机工程等 对后来的工业事故预防产生了深刻的影响 事故判定技术 CriticallncidentTechnique 人机工程学 Ergonomics 8 第一节事故致因理论的由来和发展 第二次世界大战后 科学技术飞跃进步 新技术 新工艺 新能源 新材料和新产品不断出现 这些新技术 新工艺 新能源 新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时 也给人类带来了更多的危险 据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世 其中每一种都可能具有危险性 科技的发展把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人们的面前 这些产品中有些会威胁人员安全 美国1972年涉及产品安全的投诉案件超过50万起 工业部门要保证消费者利用其产品的安全 在公众的强烈要求下 美国于1972年通过了消费品安全法 日本等国也相继通过了相似的法律 这些法律的共同特征是 制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责 9 第一节事故致因理论的由来和发展 事故频发倾向的新的见解 职业相关性 流行病学方法能量意外释放论 能量转移论 能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃 1961年和1966年 吉布森 Gibson 和哈登 Hadden 提出了一种新概念 事故是一种不正常的 或不希望的能量释放 各种形式的能量构成伤害的直接原因 于是 应该通过控制能量 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故 根据能量意外释放论 可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放 10 第一节事故致因理论的由来和发展 20世纪70年代以后 科学技术进步的一个显著特征是设备 工艺和产品越来越复杂 战略武器的研制 宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世 这些复杂巨系统往往由数以千 万计的元件 部件组成 元件 部件之间关系非常复杂 11 第一节事故致因理论的由来和发展 系统安全在许多方面发展了事故致因理论 研究可靠性 涉及物的因素时 使用故障 Failure 这一术语 涉及人的因素时 使用人失误 HumanError 这一术语 这些术语的含义较以往的人的不安全行为 物的不安全状态深刻得多 12 第一节事故致因理论的由来和发展 事故发生 发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥了重大作用 将伤亡事故发生 发展过程模型化的重要意义在于 1 从个别抽象到一般 把同类事故抽象为模型 可以深入研究导致伤亡事故的原理和机理 2 可以查明以往发生过的事故的直接原因 进而找出背后的主要原因 用以预测类似事故发生的可能性 3 根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策 可以增加安全生产的理论知识 积累安全信息 进行安全教育 用以指导安全生产 4 各类模型既是一种安全原理的图示 又是应用了人机工程 系统工程等新学科进行分析的新方法 13 第二节事故频发倾向论 1926年 纽鲍尔德 E M Newbold 研究大量工厂中事故发生次数分布 证明事故发生次数服从发生概率极小 且各个人发生事故概率不等的统计分布 马勃 Marbe 跟踪调查了一个有3000人的工厂 结果发现 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0 30 0 60次事故 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0 86 1 17次事故 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1 04 1 42次事故 存在事故频发倾向者 14 第二节事故频发倾向论 罗奇 Roche 发现 工厂规模不同 生产作业条件也不同 大工厂的场合 前后两段时间内事故发生次数的相关系数大约在0 6左右 小工厂则或高或低 表现出劳动条件的影响 高勃 P W G bb 考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性 结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关系数与职业有关 当从事规则的 重复性作业时 事故频发倾向较为明显 15 第二节事故频发倾向论 许多研究结果表明 前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关 事故遭遇倾向 AccidentLiability 是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向 16 第二节事故频发倾向论 许多研究结果表明 某一段时间里发生事故次数多的人 在以后的时间里往往发生事故次数不再多了 并非永远是事故频发倾向者 通过数十年的实验及研究 很难找出事故频发者的稳定的个人特征 换言之 许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 韦勒 Waller 对司机的调查 伯纳基 Bernacki 对铁路调车员的调查都证实调离或解雇发生事故多的工人 并没有减少伤亡事故发生率 17 第二节事故频发倾向论 AccidentpronenesstheoryAccidentpronenesstheorymaintainsthatwithinagivensetofworkers thereexistsasubsetofworkerswhoaremoreliabletobeinvolvedinaccidents Researchershavenotbeenabletoprovethistheoryconclusively 最后地 becausemostoftheresearchworkhasbeenpoorlyconductedandmostofthefindingsarecontradictorily 反驳的 反对的 andinconclusive 不确定 Thistheoryisnotgenerallyaccepted Itisfeltthatifindeedthistheoryissupportedbyanyempirical 完全根据经验的 evidenceatall 仅仅 itprobablyaccountsforonlyaverylowproportionofaccidentswithoutanystatisticalsignificance 18 第三节事故因果论 图1事故发生原因的层次顺序 19 间接原因大致分为6类 技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因社会及历史原因 即使去掉直接原因 只要间接原因还存在 也无法防止再产生新的直接原因 所以 作为最根本的对策 应当追溯到二次原因以至基础原因 并深入研究 加以解决 第三节事故因果论 20 第三节事故因果论 发生事故的原因与结果之间 关系错综复杂 21 第三节事故因果论 22 第三节事故因果论 23 案例 某乡办煤矿 设计年产量3万吨 实际年产量6万吨 立井开拓 中央边界式通风 该矿矿长和特种作业人员无证上岗 三违现象严重 没有班前会和交接班制度 井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录 该矿井下物料及灭火器材存放混乱 一贯使用煤面和煤块封堵炮孔 用电缆明接头放炮的现象时有发生 该矿煤尘具有爆炸性 井下没有防尘洒水设施 也没有按照 乡镇煤矿安全规程 采取防尘措施 造成井下煤尘积存 年 月 日 早8时30分停电后 使用柴油发电机向井下送电 由于电力不足 北翼工作面及南翼工作面轮流生产 14时班共下井72人 南翼工作面工人下井后 打眼放第一炮后出煤 15时30分左右开水泵 停南翼电 当时主扇风机和局扇都没有开启 17时30分全矿来电 主扇和局扇仍没有开启 瓦斯检测员空班漏检 北翼工作面打眼后放第二炮时 工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆 引起瓦斯煤尘爆炸事故 共死亡26人 伤10人 直接经济损失38万元 第三节事故因果论 24 试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因 1 直接原因 由于主扇和局扇风机均未开启 瓦斯检测员空班漏检 造成瓦斯局部积聚 该矿煤尘具有爆炸性 又未采取防尘措施 造成井下煤尘积存 电雷管存放不当 电缆明接头碰到电雷管引脚线 引起雷管爆炸 即点火源 导致此次事故 第三节事故因果论 25 2 间接原因 该矿矿长无证上岗 应属非法煤矿 在不具备安全生产条件下 如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等 还在生产 当地安全生产监督管理部门有责任 该矿安全管理不足 表现在许多方面 如 安全管理制度没有或不健全 如没有班前会和交接班制度等 三违现象严重 如时常违章放炮没有得到纠正等 井下物料放置混乱 瓦斯检测员空班漏检 该矿从矿主到工人的安全素质均不高 反映出安全教育培训不足等 第三节事故因果论 26 海因里希事故因果连锁论伤害事故的发生不是一个孤立的事件 尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间 却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果 第三节事故因果论 27 海因里希模型这5块骨牌依次为 遗传及社会环境 M 是造成人的缺点的原因 人的缺点 P 人的缺点是由遗传和社会环境所造成 是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因 人的不安全行为和物的不安全状态 H 是造成事故的直接原因 事故 D 即由物体 物质或放射线等对人体发生作用 使人员受到伤害或可能受到伤害的 出乎意料的 失去控制的事件 伤害 A 直接由于事故而产生的人身伤害 第三节事故因果论 28 海因里希认为 企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为 消除机械的或物质的不安全状态 中断事故连锁的进程而避免事故的发生 第三节事故因果论 29 ThedominotheoryAccordingtoW H Heinrich 1931 whodevelopedtheso calleddominotheory 88 ofallaccidentsarecausedbyunsafeactsofpeople 10 byunsafeactionsand2 by actsofGod Heproposeda five factoraccidentsequence inwhicheachfactorwouldactuate 促使 thenextstepinthemanneroftoppling 倾倒 dominoeslinedupinarow Thesequenceofaccidentfactorsisasfollows 1 ancestryandsocialenvironment2 workerfault3 unsafeacttogetherwithmechanical 机械的 andphysicalhazard4 accident5 damageorinjury 第三节事故因果论 30 ThedominotheoryInthesamewaythattheremoval 移动 切除 ofasingledominointherowwouldinterruptthesequenceoftoppling 倾倒 Heinrichsuggestedthatremovalofoneofthefactorswouldpreventtheaccidentandresultant 综合的 injury AlthoughHeinrichprovidednodataforhistheory itnonetheless 但是 represents 提出 ausefulpointtostartdiscussionandafoundationforfutureresearch 第三节事故因果论 31 心理动力理论是由弗洛伊德为解释精神病成因的个性动力理论引申而来 弗洛伊德认为 精神病不是生理疾病 而是因为一些动力因素 如情绪混乱 有意识与无意识的记忆及内躯力与欲望的冲突所致 而且环境和家庭的压力是造成心理失调乃至精神病的关键 比如缺乏父母慈爱 过严的惩罚与虐待 兄弟姐妹间的竞争 过高的要求及工作学习上的一些挫折 都会影响和破坏身体和心理健康 缺点 心理动力理论也存在着只关注人的因素对事故的影响的片面性的问题 同时也无法提供手段去证实某个特定的动机与特定事故的必然联系 意义 该理论不仅明确指出无意识的动机是可以改变的 不是某个人本身固有的特性 而且指出了控制由人的心理因素而导致的事故的两类方法 即更改人的愿望满足的方式或进行心理分析 32 第四节能量转移论 1961年吉布森 Gibson 1966年哈登 Haddon 等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论 他们认为 事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体 33 机械能 第四节能量转移论 2007年8月13日 正在建设中的凤凰县沱江大桥发生垮塌 酿成特别重大事故 截至16日8时10分 已找到41名遇难者 经初步核实 事故发生时涉险人员123名 经过救援有63人生还 其中21人受伤 事故调查领导小组由国家安监总局局长李毅中任组长 下设事故调查组 将分别从技术 管理 综合等各方面对这一事故展开调查 34 机械能 第四节能量转移论 湖南省有关部门迅速查封了涉及勘探 立项 设计 施工 监理等各个方面的技术资料 对有关单位财务账也做了封存 35 电能 第四节能量转移论 美联社29日报道 事故发生在巴基斯坦南部信德省苏库尔附近 那里距信德省首府卡拉奇大约360公里 当时 一列满载乘客的火车开往罗赫里 由于乘客太多 车内座位有限 许多乘客坐在车顶 坐在车顶的一些乘客手持宗教旗帜和标语等 火车行进过程中 旗帜和标语触及火车上方的高压电线 导致车顶乘客触电并从火车上跌落 但铁路部门尚未确定 事发时究竟有多少乘客坐在车顶 造成至少11人死亡 40人受伤 36 化学能 第四节能量转移论 2005 11 13吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101厂的一化工车间发生连续爆炸 附近一二百米居民楼的玻璃被大片震碎 37 第四节能量转移论 有目击者称 整个松花江江北的化工区浓烟滚滚 考虑到再次发生爆炸和化工污染的可能性 当地警察已将化工区上万居民紧急疏散 38 第四节能量转移论 39 第四节能量转移论 40 电离及非电离辐射 第四节能量转移论 电离辐射主要指 射线 射线和中子射线等 它们会造成人体急性 慢性损伤 非电离辐射主要为x射线 射线 紫外线 红外线和宇宙射线等射线辐射 工业生产中常见的电焊 熔炉等高温热源放出的紫外线 红外线等有害辐射会伤害人的视觉器官 41 手机辐射危害大于香烟 细数手机辐射七宗罪 第四节能量转移论 42 上海3G基站建设遇拦路虎多方博弈逼政府出手 第四节能量转移论 43 第四节能量转移论 表2 1能量类型与伤害 44 原因分类 第四节能量转移论 麦克法兰特 McFarland 所有的伤害事故 或损坏事故 都是因为 接触了超过机体组织 或结构 抵抗力的某种形式的过量的能量 有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰 如窒息 淹溺等 因而 各种形式的能量是构成伤害的直接原因 下列伤害事故属于哪种类型原因引起的 1 CO中毒2 触电事故 45 决定事故后果的因素 第四节能量转移论 事故发生时 在意外释放的能量作用下人体 或结构 能否受到伤害 或损坏 以及伤害 或损坏 的严重程度如何 取决于作用于 作用于人体 或结构 的能量的大小能量的集中程度人体 或结构 接触能量的部位能量作用的时间和频率等 从能量意外释放论出发 预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放 防止人体与过量的能量或危险物质接触 46 能量转移论的优缺点 第四节能量转移论 根据能量转移论 我们可以得出两点结论 一是 能量理论认为 能量对人体的伤害归结是伤亡事故的直接原因 所以我们控制 防止或减少伤害发生的最佳手段 就是控制能量源及能量输送装置 二是 依照该理论对伤亡事故进行统计分类 可以全面概括 阐明伤亡事故类型和性质 能量转移论的不足之处是 实际应用困难 对机械能的分类太简单 一般只简单的分为动能和势能 47 防止能量逆流于人体的措施 第四节能量转移论 1 限制能量 2 用较安全的能源取代危险性大的能源 3 防止能量蓄积 如控制爆炸性气体的浓度 溜井放矿尽量不要放空 减少和释放位能 等 4 控制能量释放 采用保护性容器 如耐压氧气罐 盛装辐射性同位素的专用容器 以及生活区远离污染源等 5 延缓能量释放 如采用逸出阀 吸收振动装置等 6 开辟释放能量的渠道 如接地电线 通过局部通风装置抽排炮烟等 7 设置屏障 如防冲击波的消波室 消声器以及原子防护屏等 8 在人 物与能源之间设屏障 如防护罩 防火门 防水闸等 9 在人与物之间设置屏障 如安全帽 安全鞋 手套等个体防护 10 提高防护标准 如采用双重绝缘工具 连续监测和远距离遥控等 11 改善效果及防止损失扩大 如改变工艺流程 变不安全流程为安全流程 12 修复或恢复 治疗 矫正以及减轻伤害程度或恢复原有功能 48 TheenergytransfertheoryThosewhoaccepttheenergytransfertheoryputforwardtheclaimthataworkerincursinjuryorequipmentsuffersdamagethroughachangeofenergy andthatforeverychangeofenergythereisasource apathandareceiver Thistheoryisusefulfordetermininginjurycausationandevaluatingenergyhazardsandcontrolmethodology 方法论 Strategies 策略 canbedevelopedwhichareeitherpreventive limitingorameliorating 改善 withrespecttotheenergytransfer 第四节能量转移论 49 TheenergytransfertheoryControlofenergytransferatthesourcecanbeachievedbythefollowingmeans eliminationofthesourcechangesmadetothedesignorspecificationofelementsoftheworkstationpreventivemaintenance 预防措施 Thepathofenergytransfercanbemodifiedby enclosureofthepath 封闭 installationofbarriers 屏障 installationofabsorbers 吸收体 positioningofisolators 隔离 第四节能量转移论 50 TheenergytransfertheoryThereceiverofenergytransfercanbeassistedbyadoptingthefollowingmeasures limitationofexposureuseofpersonalprotectiveequipment 第四节能量转移论 51 扰动起源事故模型 第五节扰动起源论 1972年贝雷 Benner 提出了解释事故致因的综合概念和术语 同时把分支事件链和事故过程链结合起来 一个事件的发生势必由有关人或物所造成 将有关人或物统称之为 行为者 其举止活动则称 行为 这样 一个事件可用术语 行为者 和 行为 来描述 行为者 可以是任何有生命的机体 如车工 司机 厂长 或者任何非生命的物质 如机械 车轮 设计图 行为 可以足发生的任何事 如运动 故障 观察或决策 52 扰动起源事故模型 第五节扰动起源论 1974年劳伦斯 Lawrence 利用上述理论提出了扰动起源论 该理论认为 事件 是构成事故的因素 任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的 扰动 此扰动为起源事件 事故形成过程是一组自觉或不自觉的 指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链 相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的 如果行为者行为得当或受力适中 即可维持能流稳定而不偏离 从而达到安全生产 如果行为者行为不当或发生过故障 则对上述平衡产生扰动 就台破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程 一事件继发另一事件 最终导致 终了事件 事故和伤害 这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化 53 瑟利模型 第六节瑟利模型 瑟利模型是美国人瑟利 J Surry 在1969年提出的 是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论 该模型把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段 这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程 即感觉 认识和行为响应 54 图瑟利模型 55 第六节瑟利模型 运用瑟利模型 分析2012 10 6湖南怀化常吉高速槽罐车爆炸事故过程 56 瑟利模型的意义 第六节瑟利模型 瑟利模型不仅分析了危险出现 释放直至导致事故的原因 而且还为事故预防提供了一个良好的思路 即要想预防和控制事故 首先应采用技术的手段使危险状态充分地显现出来 使操作者能够有更好的机会感觉到危险的出现成释放 这样才有预防或控制事故的条件和可能 其次应通过培训和教育的手段 提高人感觉危险信号的敏感性 包括抗干扰能力等 同时也应采用相应的技术手段帮助操作者正确地感觉危险状态信息 如采用能避开干扰的警告方式或加大警告信号的强度等 57 瑟利模型的意义 第六节瑟利模型 第三应通过教育和培训的手段使操作者在感觉到警告之后 准确地理解其含义 并知道应采取何种措施避免危险发生或控制其后果 同时 在此基础上 结合各方面的因素做出正确的决策 最后 则应通过系统及其辅助设施的设计使人在做出正确的决策后 有足够的时间和条件做出行为响应 并通过培训的手段使人能够迅速 敏捷 正确地做出行为响应 58 6 变化 失误理论 变化 失误理论又称变化分析方法 其主要观点是 运行系统中能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因 没有变化就没有事故 图变化 失误 事故的关系 第七节变化失误理论 59 变化1 引进了一套更大 效率更高的设备 变化2 老设备停用 部分被拆除 变化3 新生设备运转及效率起初达不到要求 变化4 对该厂产品的需求量与日剧增 变化5 重新启用老设备 变化6 要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产 失误1 没有做全面的危险分析和充分的准备工作 变化7 某些冗余安全控制装置没有马上启用 结果 设备爆炸 6人死亡 第七节变化失误理论 例 某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析变化前 该厂已正常运转苦干年 事故率相对稳定 60 图2 7观察到变化时的变化分析过程 图2 8观察到后果时的变化分析过程 第七节变化失误理论 61 常见的变化有以下9类 1 计划的变化和未计划的变化 2 实际的变化和潜在的变化 3 时间的变化 4 技术的变化 5 人的变化 6 社会的变化 7 组织的变化 8 操作的变化 9 宏观的变化和微观的变化 第七节变化失误理论 62 轨迹交叉论 第八节轨迹交叉论 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论 其基本思想是 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果 这些事件可分为人和物 包括环境 两个发展系列 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中 在一定时间 空间发生了接触 使能量逆流于人体时 伤害事故就会发生 63 轨迹交叉论 第八节轨迹交叉论 社会因素 管理缺陷 不安全状态 起因物 致害物 不安全行为 肇事人 受害人 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 事故 接 触 图2 7轨迹交叉论事故模型 64 人的事件链 第八节轨迹交叉论 人的不安全行为基于生理 心理 环境 行为几个方面而产生 生理 心理缺陷 社会环境 企业管理上的缺陷 后天的身体缺陷 视 听 嗅 味 触五感官能量分配上的差异 行为失误 人的行动自由度很大 生产劳动中受环境条件影响 加上自身生理 心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误 65 物的事件链 第八节轨迹交叉论 ABCDE 事故 伤害 A 设计上的缺陷 如用材不当 强度计算错误 细构完整性差 采矿方法不适应矿床围岩性质等 B 制造 工艺流程上的缺陷 C 维修保养上的缺陷 降低了可靠性 D 使用运转上的缺陷 E 作业场所环境上的缺陷 66 人与物在事故致因中的地位 第八节轨迹交叉论 海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故 发现占总数98 的事故是可以预防的 只有2 的事故超出人的能力所能达到的范围 是不可预防的 在可预防的工业事故中 以人的不安全行为为主要原因的事故占88 以物的不安全状态为主要原因的事故占10 根据海因里希的研究 事故的主要原因或者是由于人的不安全行为 或者是由于物的不安全状态 没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的 于是 他得出的结论是 几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的 67 人与物在事故致因中的地位 第八节轨迹交叉论 根据日本的统计资料 1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中 96 的事故与人的不安全行为有关 91 的事故与物的不安全状态有关1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中 与人的不安全行为有关的占94 5 与物的不安全状态有关的占83 5 这些统计数字表明 大多数工业伤害事故的发生 既出于人的不安全行为 也由于物的不安全状态 在高速旋转的砂轮上磨制产品 砂轮飞出伤人 工人极度疲劳 上班作业时不慎 磨伤手指 工人正常上班作业时不慎 磨伤手指 68 人与物在事故致因中的地位 第八节轨迹交叉论 现在 越来越多的人认识到 一起工业事故之所以能够发生 除了人的不安全行为之外 一定存在着某种不安全条件 R 斯奇巴 R Skiba 指出 生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响 并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些 例如 美国铁路车辆安装自动连接器之前 每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中 铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意 后来 根据政府法令的要求 把所有铁路车辆都装上了自动连接器 结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了 69 人与物在事故致因中的地位 第八节轨迹交叉论 人的因素和物的因素互为因果 有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为 反之 人的不安全行为又促进了物的不安全状态发展 或导致新的不安全状态出现 因而 人流和物流两条轨迹交叉呈现非常复杂的因果关系 70 事故致因理论 总结 到目前为止 事故致因理论的发展还很不完善 还没有给出对于事故致因进行预测 预防的普通而有效的方法 某个事故致因理论只能在某类事故的研究 分析中起到指导或参考作用 然而 我们必须认识到 通过对事故致因理论的研究 可以使我们深人理解事故发生的机理 指导我们的事故调查分析乃至预防工作 为系统安全分析 危险风险评价和安全决策提供充分的信息和依据 最终促使对事故的研究从定性的物理模型向定量的数学模型发展 为事故的定量分析和预测奠定基础 真正实现安全管理的科学化 71 MultiplecausationtheoryMultiplecausationtheoryisanoutgrowthofthedominotheory butitpostulates 假定 thatforasingleaccidenttheremaybemanycontributory 贡献的 捐助的 factors causesandsub causes andthatcertaincombinationsofthesegiverisetoaccidents Accordingtothistheory thecontributoryfactorscanbegroupedintothefollowingtwocategories 多因素致因理论是由多米诺骨牌理论发展而来的一种理论 但此理论认为对一起事故而言 存在多种触发因素 致因因素 间接因素并且按一定方式结合在一起共同导致事故发生 根据此理论 触发因素可分以以下两类 72