内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论及ra2016张益前

风湿免疫性疾病总论 温州医科大学附属第二医院风湿免疫科张益前 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 1 风湿病的历史及概念风湿病的范畴和分类风湿病的诊查风湿病的辅助检查风湿病的治疗 主要内容 风湿性疾病的历史 公元前5世纪 黄帝内经 风寒湿三气杂合为 痹症 公元前4世纪 希波克拉底全书 Rheuma 意指 流动 19世纪后分子生物学 免疫学 遗传学的发展现代医学的风湿性疾病 RheumaticDiseases 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 3 风湿性疾病概述 风湿 rheumatism 是指关节 关节周围软组织 肌肉 骨骼出现的慢性疼痛风湿性疾病 风湿病 rheumaticdiseases 是泛指影响骨 关节及其周围软组织 如肌肉 肌腱 滑囊 韧带 筋膜 神经等 的一组疾病结缔组织疾病 CTD弥漫性结缔组织疾病 病变累及多个系统 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 4 风湿病的病因 感染性的 莱姆病 反应性关节炎 免疫性的 SLE RA 代谢性的 Gout 假性痛风 内分泌性的 肢端肥大症 退化性的 OA 地理性的 大骨节病 氟中毒 遗传性的 粘多糖病 肿瘤性的 骨瘤 多发性骨髓瘤 风湿免疫性疾病的范畴和分类 6 1983美国风湿病协会制定的分类方法 风湿免疫性疾病的范畴和分类 7 弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征系统性血管炎炎症性肌病 皮肌炎 多发性肌炎 系统性硬化症混合性结缔组织病未分化性结缔组织病 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 8 蝶形红斑 狼疮发 肾炎 浆膜腔积液 口腔溃疡 白塞病 弥漫性结缔组织病特点 属自身免疫病 非器官特异性病理基础 血管和结缔组织慢性炎症遗传易感性多系统受累异质性糖皮质激素有一定的效果多为慢性病程 逐渐累及多个器官和系统 早诊断早治疗 MRI可以检测到X线无法检测的早期骶髂关节炎症改变 骨髓水肿 Fig1常规X线显示骨盆正常 MRI显示骶髂关节炎早期改变A 35岁男性正常X表现B T1加权快速回旋冠状斜位扫描骶髂关节C T2加权脂肪抑制成像 显示骶骨 髂骨骨水肿D T1weightedpostcontrastimage显示造影剂增强表示有急性炎症 OzgurAkgul SalihOzgocmen WorldJOrthop2011December18 2 12 107 115 痛风 常见关节炎的特点 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 常见风湿病的病理特征 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 23 风湿科 骨科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 呼吸内科 循环内科 消化内科 肾内科 神经内科 血液科 妇产科 风湿病的诊断 需仔细查看 才能发现其本质 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 25 病史采集和体格检查 病史的采集 详细询问病史 要了解所有的病史 年龄 性别症状 现在 过去 关节肿痛 部位 程度 全身症状 发热 乏力等 各系统症状 皮肤 五官 各大系统 本病治疗情况 疗效 正规治疗 复发原因 家族史 过去史 已患过的其他疾病及治疗 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 26 体格检查 仔细体格检查关节 部位 肿胀S 压痛T 畸形M 活动受限AL 脊柱 强直 四肢 肌肉 肌力 皮肤 皮疹 结节 淋巴结 肿大 五官 眼 口腔 牙齿 溃疡 内脏 心 肺 腹部 脑 甲状腺等 成为 好医生 的经验 重视医疗质量 不追求看病数量 病史和体检 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 27 初诊 仔细问病史和体检 好印象最后 诊断明确 病情控制 名副其实的好医生 2020 4 20 28 温州医学院附属第一医院 根据临床发现 气味 声音 和检验下定义喝干酪辨别动物试验 ECTA试验 味道不好的干酪 羊 好味道的干酪 奶牛 无干酪味 马 实验室检查 一般检查 血常规 尿常规 肝功能 肾功能血沉 C反应蛋白一般免疫学检查 免疫球蛋白 补体 C3 C4 CH50 血清酶谱 肌酸肌酶等 人类白细胞抗原检测 HLA B27 SpAorASHLA B5 BDHLA DR2 DR3 SLEHLA DR3 B8 pSSHLA DR4 RA 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 29 实验室检查 关节液检查 常规 晶体 尿酸盐 焦磷酸钙等 细菌非炎性 白细胞 2 109 L炎症性 白细胞 3 109 L化脓性 100 109 L 呈脓性病理检查 肾脏 唇腺 肌肉 皮肤 滑膜活检等自身抗体检查 非器官特异性抗体 见下PPT器官特异性抗体 TPOAb TGAb 抗胰岛细胞抗体等 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 30 风湿免疫性疾病相关自身抗体 抗核抗体谱 ANAs 类风湿关节炎相关抗体 RF 抗CCP等 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 抗自身免疫性肌炎谱抗磷脂抗体谱 抗核抗体 anti nuclearantibodies ANAs 自身抗体 抗自身组织 器官 细胞及成分的抗体ANA 指抗细胞核成分 DNA RNA 蛋白质和酶 的抗体 ANA存在一个谱 ANA新概念 抗核酸 Nucleicacid 和核蛋白 Nucleoprotein 抗体总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 如SSA RO Jo 1 rRNP等 抗核抗体谱 ANAs ANAs 抗核不溶成分抗核可溶成分 抗ENA 抗染色体DNA蛋白抗核仁抗体 抗DNA抗体抗核小体抗体抗组蛋白H1 H2A H2B H3 H4 抗Sm U1RNP SSA SSB抗Scl 70 Jo 1 PM 1抗rRNP PCNA dsDNAssDNA 抗着丝点抗体 ACA ANA滴度的意义 结缔组织病的粗筛 1 160 阳性标本还需进一步识别感染 肿瘤及5 正常人可出现低滴度阳性ANA阴性基本可以除外SLEANA滴度与疾病活动性无明确相关性 抗dsDNA抗体临床意义 SLE的血清特异性抗体多有致病性 IgG型 与亲和力 高 有关与LN与SLE疾病活动性相关 活动期达90 可用于SLE疾病活动期判断 药物疗效观察与SLE急性皮疹 血管炎 浆膜腔炎 白细胞减少等有关 核小体是真核细胞染色质的基本复制单位 由组蛋白与DNA组成 参与SLE发病机制 多克隆B细胞活化剂产生ANuA 先于其他ANA促进抗dsDNA与AHA形成参与LN的发生 抗核小体抗体 ANuA 抗Sm抗体与抗U1RNP抗体 抗Sm SLE的标记性抗体 是前瞻性及回顾性诊断的指标 阳性率低 SLE 30 抗U1RNP 多种CTD均可出现 与手指肿胀 雷诺现象 肌炎 指端硬化等相关 但肾炎发生率低 阳性率 40 60 其中SLE 30 40 SSc 14 pSS 12 PM DM 15 高滴度抗U1RNP 抗Sm MCTD抗U1RNP 抗Sm SLE抗U1RNP 抗Sm 实验室误差 U1RNP丢失 抗rRNP抗体 SLE的高度特异性抗体 与SLE脑病相关常在SLE活动期存在 但不会随病情的缓解立即消失 可持续1 2年后才转阴 阳性率 24 可出现在SLE早期 ANA及抗dsDNA阴性 抗SSA与抗SSB抗体 抗SS A 结缔组织病中出现频率最高的抗体 60 75 见于pSS 75 SLE 25 RA 10 SSc 24 PBC 20 等抗SSB 常与抗SSA相伴出现 诊断pSS更特异 见于pSS 40 SLE 10 临床意义 与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 平滑肌受累 光过敏 血管炎 皮损 紫癜 淋巴结肿大 WBC减少有关ANA阴性的SCLE 常为抗SSA抗体阳性 抗Jo 1抗体 抗PL 1抗体 PM DM的标记抗体 阳性率20 30 抗体效价与疾病活动性相关抗Jo 1抗体综合征 急性发热 对称性关节炎 技工手 雷诺现象 肌炎 相对轻 肺间质病变其他抗合成酶抗体 抗PL 7 抗PL 12 抗OJ 抗EJ 抗ScL 70抗体 靶抗原 DNA拓朴异构酶I的降解产物主要存在核仁中SSc的标记抗体 阳性率20 30 多见于dSSc 病情进展快 提示预后不良与ILD 弥漫性皮肤硬化有关 而PAH少见 主要靶抗原 着丝点蛋白 B多见于ISSc 病程缓慢 提示预后较好CREST综合征 软组织钙化 C 雷诺现象 R 食道功能障碍 E 指端硬化 S 毛细血管扩张 T 但并非标记抗体 也见于孤立性雷诺现象 SS PBC AIH等国外文献 与PAH相关 而ILD少见中国人群 未发现与PAH相关 但ILD少见 白伊娜 王迁等 中国系统性硬化症患者硬皮病相关自身抗体的检测及其临床意义 中华微生物学和免疫学杂志 2011 5 452 455 抗着丝点抗体 ACA 与抗核仁蛋白有关抗Scl 70抗RNA多聚酶I抗PM Scl出现在SSc中 核仁型 N 类风湿因子 rheumatoidfactorRF 是一种巨球蛋白的自身抗体 可与变性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原决定簇起反应 RF主要为lgM型抗体 也有lgG型及lgA型 见于RA pSS SLE SSc等多种CTD 但亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症 肝炎 流行性感冒等 寄生虫感染如疟疾 血吸虫病等 慢性感染如结核病 亚急性细菌性心内膜炎等 某些肿瘤以及约5 的正常人群 因此RF的特异性较差 对RF诊断有局限性 但在诊断明确的RA中 RF滴度可判断疾病活动性 抗角蛋白抗体谱 1 抗核周因子 APF 抗体 2 抗角蛋白抗体 AKA 3 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 AFA 4 抗环瓜氨酸肽抗体 抗CCP 靶抗原 为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白 CCP是该抗原中主要的成分 因此 抗CCP抗体对RA诊断的敏感性和特异性高 抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA antineutrophilcytoplasmicantibodies 对ANCA相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎 MPA 和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 CSS 的诊断和其活动性判定有帮助 C ANCA 丝氨酸蛋白酶 3 PR3 阳性与肉芽肿性多血管炎相关 P ANCA 髓过氧化物酶 MPO 阳性与显微镜下多血管炎 MPA 和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎 EGPA 相关 2020 4 20 47 温州医学院附属第一医院 ANCA相关血管炎2012CHCC的定义 血管炎 不伴哮喘或肉芽肿 显微镜下多血管炎有肉芽肿 无哮喘 肉芽肿性多血管炎 WG 嗜酸粒增多 哮喘和肉芽肿 嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎 CSS 抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体 ACL 狼疮抗凝物 LAC 梅毒反应假阳性 抗 2 GP1抗磷脂抗体综合征 血小板减少 动静脉血栓 习惯性自发性流产 影像学检查 要求 检查方法 部位和结果判断X线平片 双手平片 RA 大关节正侧位片 OA RA Gout 脊柱正侧片 AS OA 骶髂关节 AS CT 骶髂关节 AS 肺 ILD 脑 CTAMRI 骶髂关节 AS 脑 NPLE 关节 RA 股骨头 ANFH 肌肉 PM 超声 关节 积液 骨侵蚀 滑膜增生 血管翳 血管造影 DSA 血管炎 APS ANFHECT 骨 肿瘤 腮腺 pSS 骨密度测定 BMD 骨松 OP 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 49 诊断 判断是否风湿病 关节及关节周围软组织急 慢性疼痛 不明原因发热 多系统病变 实验室免疫系统异常等判断是哪类风湿病 弥漫性 结缔组织疾病 系统性血管炎 脊柱关节病 晶体性疾病 退行性疾病判断是哪种风湿病 明确是哪种疾病如SLE RA判断疾病的严重性 如SLE 轻度 重度 危重判断疾病的活动度 SLE SLEDAI RA DAS28 AS BASDAI ASDAS 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 50 治疗原则与目的 消除可疑病因 祛除诱因 改善症状 减轻痛苦 提高生活质量 调节免疫功能 消除变应性炎症 阻止病情进一步发展 保护关节及重要脏器功能 早诊断 早治疗 注意用药个体化 合理联合药 注意防治药物的副作用 风湿病治疗分类 非甾体抗炎药改变病情抗风湿药糖皮质激素免疫抑制剂及生物制剂抗痛风药软骨保护剂植物药及其他治疗 传统的NSAIDS消炎痛 扶他林 双氯芬酸 英太青 萘普生 布洛芬 洛索洛芬 乐松 倾向性COX2抑制剂萘丁美酮 瑞力芬 美洛昔康 莫比可 尼美舒利 依托度酸 选择性COX2抑制剂塞来昔布 西乐葆 依托考昔 安康信 一 非甾体抗炎药 NSAIDS 激素是多种CTD的一线药物 但非根治药物 激素具有很强而快速的抑制免疫 抗炎作用 对各种炎症性的肿胀和疼痛 它均有很强的消肿止痛作用 对于各种发热多有快速的退热作用 一些医生为追求 快速起效 而滥用激素 然而 激素又是一个富有争议性的药物 其显著疗效和严重副作用 以及激素依赖性 使临床医生和病人对激素 又爱又恨 有人称之为风湿病的 鸦片 二 糖皮质激素 糖皮质激素 副作用 青光眼白内障 骨质疏松 诱发或加重溃疡病 还有 糖尿病 股骨头无菌性坏死 精神兴奋 三 改变病情抗风湿药 diseasemodifyingantirheumaticdrug DMARDs 是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物 有改善和延缓病情进展作用 是一组有不同化学结构的药物或生物制剂 较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故曾被称为慢作用抗风湿药 SAARD 生物制剂起效迅速故称其为慢作用药已显不妥但不能消除低度的免疫炎症反应 因此非根治药物 IMs DMARDs的主要作用机制 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 57 生物制剂 通过基因工程制造的单克隆抗体抗TNF 类克 益赛普 修美乐 恩利 戈利木 RA AS抗CD20 利昔昔单抗 美罗华 非霍奇金淋巴瘤 SLE RA IRH抗IL 6受体单抗 Tocilizumab 雅美罗 RA抗CD22 Epratuzumab SLE抗Blys Belimumab SLE抗CTLA4 Abatacepte RA抗IL 1受体 阿那白滞素 痛风 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 58 价格非常昂贵 风湿病治疗的曙光 治疗药物 中成药 白芍总苷 雷公藤等辅助治疗 静脉输注免疫球蛋白 血浆置换 血浆免疫吸附 自体干细胞移植 间充质干细胞移植等痛风治疗药物 秋水仙碱 苯溴马隆 别嘌醇 非布司坦骨关节炎治疗药物 双醋瑞因 氨基葡萄糖 透明质酸钠 硫酸软骨素等 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 59 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 60 Well canweleavethematterthere then Ithinkthat sallthereistosayatpresent 类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA 风湿免疫科张益前 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 61 内容提要 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 62 类风湿关节炎概述 定义 类风湿关节炎是以侵蚀性 对称性多关节炎为主要临床表现的慢性 全身性 自身免疫性疾病临床特点 慢性 进行性 大部分 侵蚀性流行病学 患病率 我国约0 32 0 36 发病年龄 任何年龄 80 发病于35 50岁 JIA男 女 1 3 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 63 RA的病因和发病机制 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 64 HLA DR4 细菌 病毒 支原体 细胞免疫 TCL 体液免疫 Bcell 免疫分子 TNF IL 6 IL 1 雌激素 CD4 T细胞APC MC DC TNF IL 6IL 1IL 17 滑膜炎血管翳 软骨破坏骨破坏 RA的发病机制 关节结构破坏 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 65 细胞免疫 RA的病因和发病机制 牙周炎吸烟肺部炎症肠道微生态改变 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 66 体液免疫 RA的病理 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 67 基本病理改变是 滑膜炎 关节 滑膜炎和血管翳 关节软骨和骨破坏 关节结构破坏2 血管炎 关节外 类风湿血管炎 类风湿结节 肺间质病变等 关节滑膜病理改变 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 68 早期 淋巴细胞和浆细胞浸润性滑膜组织增厚 1 3 5 10层中期 滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症 骨水肿 晚期 骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏 正常滑膜 RA滑膜 A型滑膜细胞 巨噬细胞样B型滑膜细胞 成纤维样细胞 临床表现 起病方式 缓慢而隐匿方式起病 多 间歇性关节炎 回纹型风湿症 较急剧起病 少 病情和病程 个体差异 异质性 单发 多发持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎前趋症状 乏力 低热 全身不适 体重下降等症状 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 69 RA的临床分期和病程 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 70 有易感基因 RF A CCP 无关节炎 关节炎 不够RA标准 临床表现 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 71 早期 滑膜炎症状 可逆转后期 关节结构破坏 不可逆转部位和特点 常见部位 腕关节 掌指关节 近端指间关节 膝 跖趾 趾趾 踝 肘等外周关节少见部位 肩 髋 颈椎寰枢 颞颌多呈对称性 持续性 关节表现 临床表现 关节疼痛与压痛 T 是最早 最主要的症状 疼痛伴有压痛关节肿胀 S 关节腔积液 滑膜增厚或关节周围软组织炎症关节晨僵 MS 早晨起床后关节及其周围僵硬感 活动后好转持续时间超过1小时意义较大 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 72 关节表现 近指关节肿胀 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 73 临床表现 关节活动受限 AL 关节活动范围缩小 WR MCP PIP关节完全强直 腕关节 肘关节关节畸形 M 见于晚期患者掌指关节半脱位 手指尺侧偏斜屈曲畸形 天鹅颈 样 钮孔花样 畸形 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 74 关节表现 天鹅颈 纽扣花畸形 尺侧偏斜 望远镜 手 关节功能障碍 ACR分级 级 级 级 级健康评估问卷 HAQ 79 临床表现 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 80 类风湿结节 是RA较特异的皮肤表现是RA活动指标之一部位 关节隆突部及受压部位的皮下 对称分布 如前臂伸面 肘鹰嘴突附近 枕 跟腱 足趾背侧等处 可累及内脏 大小 数毫米至数厘米性质 质硬 无压痛 关节外表现 临床表现 类风湿血管炎 可出现在任何系统指甲下或指端出现小血管炎 下肢溃疡巩膜炎 巩膜软化 亚临床型血管炎心脏表现 受累 心包炎 UCG检查 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 81 关节外表现 临床表现 肺表现 受累 肺间质病变 30 HRCT UIP结节样改变 肺内类风湿结节 单个或多个 Caplan综合征 尘肺 RA 大量肺部结节 类风湿性尘肺病 胸膜炎 渗出性肺动脉高压 PAH 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 82 关节外表现 临床表现 胃肠道表现 受累 大多与抗风湿药 NSAID 引起胃肠道反应很少由RA疾病本身引起血液系统表现 受累 BRT 轻中度贫血 血小板增多 提示RA活动 Felty综合征 RA 脾脏肿大 中性粒细胞减少 贫血 血小板减少 其它表现肾脏表现 受累 继发性淀粉样变 NSAIDs肾病 肾小球肾炎 类风湿性血管炎肾损害 膜性肾病 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 83 关节外表现 临床表现 神经系统表现 受累 腕管综合征 腕关节病变 压迫正中神经脊髓受压 寰枢关节病变 受压脊髓单神经炎 类风湿血管炎所致干燥综合征 外分泌 继发性干燥综合征 30 40 口干 眼干的症状多不明显内分泌表现 桥本氏甲状腺炎 HT 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 84 类风湿关节炎 系统性类风湿关节炎 关节外表现 实验室检查 血常规 BRT 轻至中度贫血RA活动期血小板增高白细胞及分类多正常炎性标志物 血沉 ESR 升高 疾病活动度指标 C反应蛋白 CRP 升高 疾病活动度指标 滑膜炎症严重程度的指标 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 85 实验室检查 自身抗体类风湿因子 RF 定义 抗IgG分子Fc片段上抗原决定簇抗体分型 IgM型RF 70 IgG型RF IgA型RF与RA疾病活动度相关RF阳性 RA SLE pSS SSc等自身免疫性疾病 慢性感染 结核 肝炎等 正常老年人 低滴度 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 86 实验室检查 自身抗体抗角蛋白抗体谱 抗瓜氨酸蛋白抗体 ACPA靶抗原 聚角蛋白微丝蛋白 表位 瓜氨酸 抗环瓜氨酸多肽 抗CCP 特异性98 敏感性80 可出现在关节症状之前5 10年 可预测骨浸蚀抗角质蛋白抗体 AKA 抗核周因子 APF 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 AFA 等 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 87 实验室检查 免疫复合物 CIC 和补体 C 循环免疫复合物 CIC 阳性 70 尤其是活动期和RF 患者血清补体 活动期 升高 血管炎 低补体血症关节滑液 炎症性 关节液量 3 5ml炎症性关节液 白细胞数2 7 5 109 L 中性粒细胞 淋巴细胞 T B 巨噬细胞 M 滑膜成纤维细胞 FLS DC细胞等 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 88 特殊检查 89 关节X线 X线 CR DR 检查 对RA的诊断 关节病变的分期 监测病变的演变均很重要 病变关节 初诊 每年摄1次 手指及腕关节 双手 跖趾关节 最有价值 RA 期 此患者双手X线片显示骨端骨质疏松 RA 期 双手第2 3 4 5近端指间关节关节间隙明显狭窄 2020 4 20 温医大附一院风湿免疫科 90 RA 期 示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变 RA 期 双手骨质破坏明显 关节明显变形 双腕关节间隙消失 腕骨相互融合 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 91 特殊检查 核磁共振显象 MRI 关节积液 滑膜增厚 骨髓水肿 BME 骨侵蚀早期RA ERA 诊断最有价值的检查超声 高频US 灰阶超声 关节腔积液 滑膜和滑囊增厚 软骨和骨破坏彩色多普勒血流显像 CDFI 和能量多普勒图 PDUS 血流分布 血管翳 CT骨侵蚀破坏 最敏感方法 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 92 滑膜炎和骨髓炎 箭头 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 93 积液 骨侵蚀 血管翳 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 94 RA诊断 分类标准 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 95 有上述7项中4项者即可诊为RA 早期或不典型RA遗漏 96 关节区 WR MCP PIP DIP MTP TTP 2020 4 20 温医大附一院风湿免疫科 97 一个关节肿痛 由其他疾病解释更合理 X线可见典型RA骨侵蚀 ACR EULAR标准评分 暂不诊断RA 暂不诊断RA 诊断RA 是 是 是 否 否 否 是 RA诊断操作流程 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 98 ACR EULAR2010类风湿关节炎诊断标准 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 99 4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎 注 腕关节属于小关节 除外第1腕掌关节 远端指间关节 DIP 和第1跖趾关节 MTP1 OA常见受累关节 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 100 DiseaseActivityScore28DAS28 欧洲抗风湿联盟 EULAR 制定的改良疾病活动性标准 3变量 简称DAS28 3DAS28 3 0 56 压痛关节数 1 2 0 28 肿胀关节数 1 2 0 70 In 血沉 1 08 0 16 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 101 RA疾病活动性判断 DAS28 DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估包括 双侧肩关节 n 2 双侧肘关节 n 2 双侧腕关节 n 2 双侧掌指关节 n 10 双侧近端指间关节 n 10 双侧膝关节 n 2 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 102 DiseaseActivityScoreIndexDASandDAS28 103 特殊类型RA 回纹型风湿症 复发性风湿症 间歇性关节肿胀 疼痛 持续数天 每次 间歇期完全正常血清阴性滑膜炎综合征 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征 RS3PE Felty综合征 类风湿关节炎 白细胞 脾肿大恶性RA 快速进展型RA 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 104 鉴别诊断 1 骨关节炎多见于50岁以上受累关节 负重和活动多的关节如膝关节 脊柱 远指和近指关节症状 关节痛轻微 活动时痛加重 可有肿胀和积液ESR正常 RF阴性或低滴度阳性X线示关节边缘呈唇样增生 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 105 鉴别诊断 2 强直性脊柱炎多见于青年男性中轴关节炎 骶髂关节炎 脊柱关节炎 骨桥形成 外周关节炎 非对称下肢大关节 膝 踝 髋 炎肌腱端炎 前葡萄膜炎有家属史 HLA B27阳性 90 RF阴性 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 106 鉴别诊断 3 银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病之后表现 远端指间关节炎 腊肠样趾 附着点炎等骶髂关节炎和脊柱炎血清RF阴性系统性红斑狼疮关节病变较RA为轻 一般是非侵蚀性关节外的系统症状较突出血清ANA 抗ds DNA阳性 抗Sm抗体阳性血清补体 Ig 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 107 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 108 鉴别诊断 4 痛风多见于中老年男性 常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节 也可侵犯膝 踝 肘 腕及手关节通常血尿酸水平增高慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石其他 干燥综合征感染性关节炎 包括结核感染 反应性关节炎 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 109 RA治疗原则 RA目前不能根治 慢病 治疗目的 减轻或消除关节症状 肿胀 疼痛 活动受限 防止和减少关节的结构破坏 防止残疾 长寿 健康 幸福 长寿 残疾 痛苦 治疗原则 早期达标 个体化原则 终生 密切监测病情 2020 4 20 温医大附一院风湿免疫科 110 目标治疗 Treat to Target 治疗目标 临床缓解或低疾病活动度 DAS28 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 111 其他RA治疗目标 mACR SDAI CDAI ACR EULAR4个1 ACR20 50 70 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 112 缓解标准 1 关节肿胀数 1个关节压痛数 1个病人对疾病活动性总体评价 1分 0 10分 血清CRP 1mg dl 正常值0 8mg dl或8mg L 或缓解标准 2 SDAI SJC TJC PGA EGA CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex SDAI 3 3 RA的治疗措施 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 113 ETN IFX ADA GLM TCZ 一般性治疗 患者教育 可以控制 长期 终生治疗休息 急性期 发热 内脏受累急性期 关节制动 轻微活动恢复期 关节功能锻炼 物理治疗病变关节避免受力去除病因 禁止吸烟 控制牙周炎 控制感染 如肺炎 调节肠道微生态 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 114 非甾体抗炎药 NSAIDs 药理作用 抗炎 镇痛 退热临床价值 是RA不可缺少的抗炎药物用药指征 活动性关节炎 肿胀 疼痛 晨僵 双氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞来昔布布洛芬萘丁美酮特耐针吡罗昔康帖剂 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 115 NSAIDs分类 非选择性COX抑制剂 NS NSAID I 阿司匹林 吲哚美辛 消炎痛 双氯酚酸 美洛昔康 洛索洛芬 布洛芬 萘普生 萘丁美酮 瑞力芬 尼美舒利等选择性COX抑制剂 S NSAID I 抑制COX 2 抑制COX 1第一代昔布类 塞来昔布 Celecoxib 第二代昔布类 依托考昔 Etoricoxib 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 116 使用NSAID的注意事项 只有一种NSAID足量使用数日至一周后无效才更改为另一种NSAID 避免两种或两种以上NSAID同时使用有消化性溃疡病史患者宜选用COX 2选择性抑制剂或其他NSAID加用质子泵抑制剂 PPI 冠心病 脑血管病患者慎用NSAID 但可用萘普生肾功能不全者应慎用NSAIDs疗程 关节无肿痛时可减量观察 最后停用 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 117 改善病情抗风湿药 DMARD 本类药物有控制病情进展 即改善和延缓病情 的作用 故称为 改善病情抗风湿药 DMARDs 本类药物起效时间长 1 6月 慢作用抗风湿药 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 118 常用的DMARD药物 1 甲氨蝶呤 MTX 评价 RA的基础用药 猫定药 首选的DMARD用法 5 15mg 周 一次服完 4 6周起效 可终生服用不良反应 MTX中毒 骨髓抑制 肝损害 口炎等 乙肝 妊娠患者禁用柳氮磺吡啶 SASP SSZ 用法 由0 5g d开始 每周增加0 5g 直至2 3g d 分两次口服 4 8周后起效不良反应 少见 胃肠道反应 皮疹等 对磺胺过敏者禁用 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 119 常用的DMARD药物 2 来氟米特 LEF 疗效与MTX相当用法 10 20mg d 不要采用负荷量 不良反应 腹泻 瘙痒 高血压 肝酶增高 皮疹 脱发 白细胞减少 感染等 乙肝 孕妇禁用羟氯喹 HCQ 氯喹 CQ 用法 0 2 0 4 d 口服 3 4月后疗效达高峰 不良反应 少见 视网膜毒性 心脏传导阻滞等其他 米诺环素 青霉胺 硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酸胺等 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 120 生物制剂 1 肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 依那西普 重组可溶性TNF 受体2融合蛋白英夫利昔单抗 类克 人鼠嵌合TNF 单抗阿达木单抗 修美乐 纯人TNF 单抗特点 起效快 疗效好 抑制骨破坏作用明显指征 早期RA 疾病有中高度活动中晚期RA DMARD反应不佳 疾病中高度活动用法 TNF 拮抗剂 MTX 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 121 生物制剂 2 IL 6拮抗剂 Tocilizumab妥珠单抗抗人CD20 CD22单抗利妥昔单抗 Rituximab 美洛华 抗B细胞 抑制体液免疫反应细胞毒T细胞活化抗原 4 CTLA4 Ig 抗体 阿巴西普 Abatacepte IL 1受体拮抗剂 阿那白滞素 Anakinra 生物制剂的作用 抗炎和防止骨破坏 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 122 糖皮质激素 GC 用药指征 活动性关节炎 肿 痛 有关节外表现者 如血管炎 DMARD尚未起效时 桥梁 治疗 用法 控制关节炎 小剂量 15mg d 疗程 有系统损害或难治性RA患者 泼尼松30 40mg d 症状控制后递减至小剂量维持关节腔内注射 得宝松 疗效佳 3次 年 类固醇晶体性关节炎 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 123 植物药其他治疗 白芍总苷 帕夫林 0 6gbid tid雷公藤多甙片 20 40mg d 性腺抑制 青藤碱 20 60mgtid中草药 血浆置换 免疫吸附 自体干细胞移植 T细胞疫苗间充质干细胞治疗 指征 传统治疗无效 并且有高滴度自身抗体 免疫球蛋白明显升高 2020 4 20 温医大附二院风湿免疫科 124 DMARDs使用原则 1 RA诊断明确都应 早期 使