绝经综合征menopausalsyndromeMPS复旦大学附属妇

绝经综合征 menopausalsyndrome MPS 复旦大学附属妇产科医院朱瑾 定义 绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状 几个容易混淆的概念 围绝经期 perimenopause 40岁以后 从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年绝经前期 premenopause 绝经前整个生殖期绝经后期 postmenopause 绝经后的时期 其终点无明确规定绝经过渡期 menopausetransition 即绝经前的一段月经紊乱时期 直到绝经绝经 menopause 40岁以上的妇女停经一年以上 且FSH 30IU L E2 30pg ml 分类 Types 1 自然绝经 naturalmenopause 卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵泡对GnRH丧失反应2 人工绝经 inducedmenopause 双卵巢经手术切除或放疗 女性一生卵泡消耗过程 出生时有952 000个卵泡 51 1 SE 岁时剩大约1000个卵泡 绝经阈值数 51 1 SE 岁是西方人绝经年龄中位数 Gosden 1985 一生中初40年 卵泡数量呈稳定下降37 5 1 2岁时卵泡数25 000个 临界值 此后至绝经 卵泡耗损率升高2倍以上 生殖内分泌变化 EndocrineFactors 雌激素 estrogen 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低 FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大 E240 400Pg ml FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌 卵泡生长发育停止时E2 绝经后期 E210 20Pg ml E130 70Pg ml芳香化酶肾上腺皮质卵巢 雄烯二酮 雌酮 雌二醇脂肪 肝 肾 脑 E1 E2 1E2下降 绝经的信号 2 孕酮 Progesterone 绝经过渡期 卵泡期延长 黄体功能不全孕酮水平下降绝经后 丧失排卵功能时 无孕酮分泌 3 雄激素 Androgen 绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺 总体水平下降雄烯二酮 1 2 主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮 由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激 睾酮水平较绝经前增高 4 促性腺激素GnH绝经过渡期FSH LH 1FSH波动 LH正常绝经后期FSH LH 15 促性腺激素释放激素GnRH 6 抑制素 inhibin 卵巢产生抑制素 FSH 抑制素下降较E2早且明显 可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低 FSH水平升高 是绝经的主要信号 围绝经期 应该被看成是一种激素缺乏状态 KimW EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS CampanaA MedicalForumIntermational 1998 33 36KlingaKetal Matioitas4 1982 9 17NotelovitzM GynecolEndocrinol12 1998 249 258 140 130 120 100 80 60 40 20 32 28 24 20 16 12 8 4 44 46 50 48 52 54 56 58 60 FSH 雌二醇 雌酮不同年龄的变化 n 257 pg ml ng ml 围绝经期 雌二醇 绝经后期 FSH 雌酮 绝经前后激素水平的对比 BurgerHG Medicin2006 34 1 27 30 FSH LH 雌二醇 雌酮 孕酮 绝经前 绝经后 围绝经期及绝经后期的可能症状 临床表现 clinicalcaracteristics 月经紊乱绝经类型1 渐进2 突然3 绝经过渡期功血血管舒缩症状 vasomotorsymptoms 潮热 心悸 眩晕 耳鸣等持续1 5年或更长手术绝经发生率更高 发生于术后一周内精神神经症状 psychosomaticmanifestations 烦燥 焦虑 抑郁 记忆力减退及注意力不集中泌尿生殖道萎缩症状 UrogenitalAtrophy 性生活困难 阴道及尿路感染 尿失禁 骨质疏松症 Osteoporosis 骨痛 驼背 骨折绝经后骨矿含量丢失3 5 年持续10 15年 骨量降低 脆性改变 微结构变化 骨质疏松症 骨折 100 35 骨密度 男性女性 骨量峰值 男性和女性骨丢失的模式 年龄 绝经的影响 绝经后骨质疏松 Normal Osteoporosis 骨丢失 常见骨折部位图示 绝经后妇女骨质疏松骨折风险 流行病学调查约1 3的50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松 约1 3的50岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折 如发生髋部骨折则有约30 的患者可能因并发症如静脉栓塞 感染等原因死亡 约30 的患者可能致残 Hoetal Maturitas1999 32 171 8LiNHetal ChinMedJ2002 115 5 773 5 阿尔茨海默病 Alzheimer sdisease 绝经后妇女患病率高于男性 与内源性雌激素水平下降有关 心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因 KramarowEetal HealthandAgingChartbook Health UnitedStates1999 NationalCenterforHealthStatistics 1999 心血管疾病的发生 Menopauseandcoronaryheartdisease theFraminghamstudy AnnInternMed1978 89 157 R 61 心血管疾病 cardiovasculardisease 绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化 冠心病发病率较绝经前明显增加 可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用抑制动脉粥样斑块的形成 诊断 diagnosis 病史临床表现辅助检查除外相关症状的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢 诊断 diagnosis 卵巢功能评价试验1 FSH E2测定绝经过渡期FSH 10U L 提示卵巢储备功能下降闭经FSH 40U LE212U L 提示卵巢储备功能下降 治疗 Management 一般治疗积极乐观心态 良好生活方式睡眠障碍 安定 谷维素潮热 情绪 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂骨松防治运动 日晒 蛋白质 钙剂 辅助或基础用药1000mg d 1500mg d 65岁1500mg d维生素D400IU 500IU 日 性激素治疗 hormonetherapy HT 1 适应证2 禁忌证3 药物制剂4 用药途径及方案5 用药时间6 副作用与风险 性激素治疗适应证 indication 绝经相关症状 泌尿生殖萎缩 低骨量与绝经后骨质疏松症 禁忌证 Contraindication 绝对禁忌证 1 已知或怀疑患有乳腺癌 子宫内膜癌 2 已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤 3 原因不明的生殖道异常出血 4 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 5 严重肝肾功能障碍 6 脑膜瘤禁用孕激素 相对禁忌证 1 子宫肌瘤 2 子宫内膜异位症 3 尚未控制的糖尿病及严重高血压 4 血栓栓塞史或血栓形成倾向 5 胆囊疾病 癫痫 偏头痛 哮喘 高PRL血症 6 乳腺良性疾病 7 乳腺癌家族史 药物制剂 drug 雌激素微粒化17 雌二醇或戊酸雌二醇 estradiolvalerate 1 2mg d孕马雌酮 结合雌激素 conjugatedestrogen 0 3 0 625mg d17 雌二醇皮贴1 2次 w尼尔雌醇 nylestriol 1 2mg 2w 药物制剂 drug 孕激素天然孕酮微粒化孕酮 micronizedprogesterone 100 300mg d17 羟孕酮衍生物醋酸甲羟孕酮 medroxyprogesteroneacetate 2 6mg d19 去甲基睾酮衍生物如炔诺酮 药物制剂 drug 组织选择性雌激素活性调节剂 SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators STEAR 7 甲基异炔诺酮替勃龙 tibolone 1 5 2 5mg d3种代谢产物 3种激素活性 用药途径 Route 口服用药简便 血药浓度稳定 肝首过效应对脂代谢呈有利影响 可刺激产生肾素底物及凝血因子 用药途径 Route 胃肠道外途径避免肝脏首过效应 对血脂影响较小经皮途径贴膜E2释放量25 g 50 g 日涂胶E2凝胶经阴道给药倍美力软膏E2硅胶环E3软膏普罗雌醚 用药方案 scheme 方案单用雌激素雌 孕激素周期序贯法雌 孕激素连续联合法 HT方案选择 单用雌激素 无子宫 E 雌 孕周期续贯 过渡期和绝经早期 E P 雌 孕连续联合 绝经后期 E P 用药时间与剂量 最小有效剂量 短期用药卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用 窗口期 3 5年为宜 每年评估利弊与风险逐步停药 副作用与风险 adverseeffectsandrisks 子宫出血 突破性出血多见 B超了解内膜 必要时诊刮与E有关 乳房胀 白带多 头痛 水肿 色素沉着减少剂量或停药或改用雌三醇与P有关 抑郁 易怒 乳房痛 浮肿改变剂型和剂量与T有关 高血脂 动脉样硬化 血栓 体重增加 多毛及痤疮 肝功能影响子宫内膜癌 长期单用E