修改泌尿总论

,泌尿系统疾病,病人的护理,1,泌尿系统的组成： 肾、输尿管 膀胱、尿道 血管和神经,主要生理功能： 生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定 分泌激素,2,3,【肾脏的解剖和组织学】,肾脏是实质性腹膜后器官,肾实质,皮质,髓质,肾小体肾小管曲部,髓袢集合管,肾间质： 结缔组织 充填于肾单位各部分和血管之间 包括多种细胞成分 功能尚不很清楚,4,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,【肾脏的解剖和组织学】,5,6,肾小球旁器（juxtaglomerular apparatus）位于肾小球的血管极，包括血管部分和小管部分包括一组具有特殊功能的细胞群球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin）致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积,【肾脏的解剖和组织学】,7,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点：肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A） 有利于滤过，异常物质容易沉积两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同,8,【肾脏的生理功能】,生成尿液，排泄代谢废物调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境稳定,1、肾小球滤过功能：（1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出（2）肾小球滤过膜的结构,9,（3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过； 电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿,【肾脏的生理功能】,10,（4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压 ） （血浆胶压肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡,【肾脏的生理功能】,囊内液胶压,11,2、肾小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担）滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出（2）分泌和排泄功能：泌H：H+Na+交换，酸化尿液泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换泌钾：K+Na+交换,保钠排钾 （3）浓缩和稀释功能：,【肾脏的生理功能】,12,3、内分泌功能：肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2收缩血管EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-羟化酶：使VitD3转化为有活性的激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放4、系膜功能,【肾脏的生理功能】,13,【护理评估】（略）,1、肾脏疾病特点：病因多，疾病种类多可将一组具有共同临床表现的疾病归为一类，称为某综合症任何减少肾脏血流的因素可损害肾脏病因不明，大多为免疫性介导性疾病2、治疗特点：去除病因（首要） 抑制免疫对症处理：降压、利尿、纠正代谢紊乱等 血透及肾移植3、评估要点：详细询问起病时间，有无明显的原因或诱因，有哪些主要症状及伴随症状，特点如何，注意症状演变的经过，检查、治疗经过及效果，有无明确的过敏史、家族史，是否遵从医嘱目前情况等注意病人的心理反应，社会支持系统等身体评估及相关检查：根据病情选择,14,【护理要点】（略）,1、饮食护理(保持残存肾功能) 2、心理及保健护理3、指导病人合理准确用药 4、积极预防感染5、血透、肾移植高技术、高质量专科护理 6、各种检查的标本采集及护理：（1）尿常规：第一次晨尿，立即送检（2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂（4）肾功能： 肾小球：Ccr、SCr，BUN 肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、2-MG（5）免疫学检查,15,（6）肾活检： 心理护理：说明检查目的和意义，消除恐惧心理 教病人练习憋气和床上排尿 测BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有无贫血、出血倾向 查血型、备血，术前23天肌注VitK 多在右肾下极B超定位选取穿刺点，术后注意压迫穿刺部位；病人卧硬板床6h方可翻身，必须卧床24h 嘱病人多饮水以免血块阻塞尿路，术后用止血药及抗生素3天 术后观察：生命体征、尿色、有无腹痛、腰痛等症状（7）静脉尿路造影： 少渣饮食，避免使肠胀气的饮食（如豆类、粗纤维） 前晚清洁肠道；当日晨禁食，禁水12h 碘过敏试验 检查时准备好急救药物，密观病人情况 检查后多饮水加快造影剂的排出，减少对肾脏的毒性,【护理要点】（略）,16,常见症状体征的护理,17,学习重点,1.肾性水肿的类型、临床表现及护理 “体液过多”及“有皮肤完整性受损的危险”的护理措施2.尿路刺激征的概念、临床表现及护理3.多尿、少尿、无尿；蛋白尿；血尿；白细胞尿、脓尿及菌尿的定义,18,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点：(1) 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等(2)以晨起为重,19,可见于各种肾炎和肾病病人，是肾小球疾病最常见的症状。肾小球疾病引起的水肿可分为两大类：肾炎性水肿肾病性水肿,【水肿】 分类,20,【水肿】,1、肾炎性水肿：机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,21,2、肾病性水肿：机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS 重吸收钠增多，加重水、钠潴留特点：水肿的出现及严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著最初多在足踝部出现凹陷性水肿严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】 分类,22,23,护理诊断*1.体液过多 与水钠潴留，血浆白蛋白下降等因素有关,1、休息:抬高下肢，水肿减轻后可起床活动，避免劳累2、饮食护理 限钠，2-3g/d液体 视水肿及尿量决定，尿量1000/d,不必严格限制，若2500ml/d生理性：大量饮水 含糖分多的食品 大量饮咖啡或浓茶 暂时性：水肿、腹水的消退期或应用利尿剂治疗期间肾源性：急、慢性肾炎、急性肾功能衰竭的多尿非肾源性：尿崩症、糖尿病、精神性多饮多尿症,2、少尿白天或夜尿量750ml,33,定义：尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿 （尿蛋白150mg/d或定性阳性） 若尿蛋白3.5g/d，称大量蛋白尿蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现 功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动 后可出现 肾小球性： 肾小管性： 混合性 溢出性： 组织性或分泌性：,【尿异常】 蛋白尿,34,【尿异常】 蛋白尿 略,35,3、混合性蛋白尿：小球小管4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病 可检出特殊蛋白质 早期球、管功能正常5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。,【尿异常】 蛋白尿,36,镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC3个(3个/HP) 或1h尿10万，或12h 50万肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、酱油样或有血凝块（1ml/L）引起血尿的原因有：泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等邻近器官疾病：兰尾炎、直肠癌、宫颈癌等全身性疾病：血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后发生,【尿异常】 血尿(明确概念),37,【尿异常】白细胞尿（概念）,白细胞尿：新鲜尿液离心WBC5个/HP或1h40万或12h 100万脓尿：有大量变性白细胞时，称脓尿。主要见于泌尿系统炎症，如肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎、肾结核及急性肾炎等。菌尿：清洁中段尿涂片每个高倍视野均可见细菌或细菌培养时菌落计数105 /ml时，称菌尿，可诊断为泌尿系统感染。采用抗生素前阳性率可达90%。,38,尿异常,管型尿：若12h尿沉渣计数管型5000个，或出现异常