直肠阴道瘘疑难病例讨论.7ppt课件

疑难病例讨论 黄梅 主要内容 患者基本情况 2床朱水连女62岁230150诊断 直肠癌术后现病史 患者于半年前排便出现里急后重感 2016 06 15在武汉市八医院行肠镜检查提示直肠3 7cm占位 病检提示低级别管状腺瘤 2016 06 28来我院行进一步诊治 入院后完善相关检查 于2016 07 07在全麻下行腹腔镜直肠癌前切术 术后恢复可 于2016 07 19出院 2016 07 22主诉阴道排便再次入院 2016 07 26在连硬外麻下行结肠造口术及阴道修补术既往史 患者于2014 10在当地行直肠息肉切除术 术后恢复可 概述 直肠阴道瘘 RVF 是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道 临床较为少见 主要临床表现为阴道排气排便 严重时大便不能自控 一般无法自愈 大部分患者需要手术干预 由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性 导致手术难度大 若处理不当会导致反复感染 复发率高 往往导致患者难言的病痛 生活质量下降 病因 1 自然分娩直肠阴道瘘的发生与自然分娩时会阴撕裂 直肠撕裂 侧切 缝合不当等关系密切 曾有报道称经阴道分娩的妇女直肠阴道瘘的发生率为0 1 2 吻合器术后并发症近年直肠手术中吻合器的高频率使用 手术损伤导致的直肠阴道瘘趋势增加3 炎症性损伤细菌性炎症 化学性药物及放射源性肠炎等 导致局部组织缺血坏死形成直肠阴道瘘4 手术并发症痔手术或局部注射硬化剂治疗时 手术导致的局部损伤或注射部位及注射药物剂量不当 使局部坏死后形成直肠阴道瘘5 肛周脓肿肛周脓肿形成直肠阴道瘘 6 先天性直肠阴道瘘多与肛门闭锁并存7 癌性瘘晚期内生殖器 盆腔内恶性肿瘤局部浸润转移 组织溃烂致直肠阴道肿瘤性瘘道形成8 糖尿病患者糖尿病患者本身易感染容易并发直肠阴道瘘 若血糖控制不佳 会影响患者伤口及皮肤的愈合加重感染9 其他 分类 1 根据瘘口的大小 位置 病因分为单纯性和复杂性 瘘口 2 5cm者为复杂性 瘘口 2 5cm者为单纯性2 根据位置的高低分为3种类型 高位是指阴道侧瘘口位于宫颈平面或高于宫颈平面 低位是指瘘口直肠侧位于齿状线或低于齿状线 而阴道侧位于阴唇系带或低于阴唇系带 中位是指位于以上两者之间 复发性的RVF属复杂性3 根据RVF发生的时间分为早期瘘和迟发瘘 早期瘘一般指在围手术期发生者 或术后4周内发生者 迟发瘘指在术后4周以后发生者 临床表现 1 若瘘口较小 阴道常有气体排出 成形大便常不从阴道排出 但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气 2 若瘘口较大 则常经阴道排粪便及气体 由于会阴部长期受粪便和阴道分泌物的刺激 外阴 会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡灶及湿疹3 患者全身症状多不明显 少数患者可有腹痛及低热 检查 1 视诊可见直肠阴道壁缺如 畸形 急性期局部红肿 有时有分泌物溢出2 指诊直肠及阴道指检可以确定瘘口的位置 同时可以检查瘘口周围组织有无瘢痕 狭窄等情况3 肛镜或阴道窥器检查可直接观察瘘口部位及大小4 B超经直肠或者经阴道的腔内超声适用于中低位的直肠阴道瘘 协助了解病变组织周围的情况5 磁共振多用于高位的直肠阴道瘘 可了解瘘管走形 与周围组织及脏器的关系 治疗要点 1 药物治疗药物治疗是治疗RVF的必经过程 无论是否进行手术治疗 建议应先进行药物治疗3 6个月 以控制局部炎症等 有少量的患者会在此期间自愈 1 外用高锰酸钾溶液坐浴或使用生理盐水冲洗保持局部清洁 防止反复感染 2 使用抗生素通过有效的抗感染治疗 控制直肠会阴部明显充血 水肿或炎症性病变 待炎症被控制 充血 水肿完全消退后才考虑手术 也可用于术前肠道准备 2 手术治疗直肠阴道瘘大部分需要进行手术干预 手术的方式的选择要根据瘘口的大小 位置 病因以及是否为复发性瘘具体选择 恰当的手术时机 术前充分的肠道准备 术后适当的营养支持对保证手术的成功相当重要 预后 1 术前准备和术后管理对提高直肠阴道瘘治愈率至关重要 同时注意会阴部护理 保持局部干燥清洁 及时清理分泌物2 部分直肠阴道瘘患者会反复发作 局部再手术难度较大 严重影响患者生活质量 可行终生结肠造口术改变排粪通道3 癌性瘘患者需综合评估患者生存率 选择最优治疗方案 炎症性RVF者 需查清病因 积极治疗肠道炎症疾病 控制诱因 合并有糖尿病等疾病患者 需同时积极治疗原发病 预防 1 及时治疗肛周脓肿和肛瘘 避免长期反复发作形成直肠阴道瘘2 规范的手术操作及尽可能避免直肠阴道部创伤对预防损伤性RVF至关重要3 养成良好的生活习惯 定时排便 每日排便后坐浴 保持会阴肛门清洁 防治便秘和腹泻 避免肠道菌群失调的发生 对预防感染有积极作用 护理问题 措施 焦虑舒适的改变 睡眠形态紊乱有皮肤完整性受损的危险体液不足潜在并发症 出血 感染 焦虑 与患者长期受疾病困扰 入院后环境的改变 担心疾病的愈后有关患者入院时做好病人的宣教工作 介绍病区环境 规章制度 主治医生 责任护士 耐心的与病人及家属沟通 消除病人对疾病本身及术后生活的顾虑 让她消除心理顾虑 建立起战胜疾病的信心 积极配合各项治疗及护理工作 舒适度的改变 睡眠形态紊乱 与阴道排便 排气导致的不适 伤口疼痛有关指导患者做好个人卫生 勤换内裤及卫生垫 大便经阴道排出后要及时清洁和消毒指导患者缓解疼痛的方法 如听轻音乐分散注意力 必要时遵医嘱给予镇痛药物 有皮肤完整性受损的危险 与粪便长期刺激会阴部有关指导患者做好个人卫生 勤换内裤及卫生垫 保持床单位的清洁干燥 遵医嘱予加强静脉营养支持治疗体液不足 与手术及术前术后禁食水有关 遵医嘱予给予静脉补液及营养支持治疗 潜在并发症 出血 感染 与直肠阴道瘘修补术后有关密切观察患者病情变化 生命体征 神志 尿色 尿量 阴道流血情况遵医嘱予抗感染治疗 保持外阴和肛门的清洁干燥 每次排便后常规消毒 每日高锰酸钾片坐浴 出院指导 保持外阴清洁 便后随时清洁外阴部 嘱病人加强营养 少