上交版简版潘苗

2018/1/17,1,精神分裂症(schizophrenia),潘苗学习目标,1掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断，治疗和预防复发策略2掌握精神分裂症疾病的分型、预后特征3了解精神分裂症疾病的病因学,2018/1/17,2,第一部分,概述,2018/1/17,3,概述,精神分裂症是一类常见的重性精神障碍，至今病因未明，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、认知、行为及社会功能等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好。自然病程多迁延，有慢性化倾向，可导致精神衰退和精神残疾，经治疗后部分患者可达到痊愈或基本痊愈状态。特点:起病于青少年期,以思维障碍为主要表现，以社会功能、人格衰退为结局。,2018/1/17,4,概述,历史演变（2）Bleuler （1911，瑞士）Schizophrenia知觉、情绪、意识的不协调，脱离现实环境，是人格分裂的表现精神衰退不是必然的结局4A症状Association disorder联想障碍Affective blunting (apathy)情感淡漠Abulia意志缺乏Autism内向性,2018/1/17,5,概述,历史演变（3）Schneider一级症状(first rank symptoms)：思维化声 争论性幻听 评论性幻听思维被夺思维被插入思维被广播或扩散强加的感觉强加的冲动强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉一级症状的诊断价值,2018/1/17,6,概述,世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.88.4。美国的研究，终身患病率高达13。1982年国内开展的12地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55(1998年发表) 。影响因素性别：（女 男）1.6：1年龄 ：发病年龄高峰集中在成年早期，男性1525岁，女性稍晚职业与经济地位：与经济水平呈负相关,2018/1/17,7,中国精神分裂症的防治回顾精神分裂症的高致残率是直接导致患者贫困和其家庭因病返贫的直接原因。此外，有危害行为的精神分裂症患者所造成社会不稳定甚至严重社会治安问题更是有目共睹。精神分裂症在任何国家都是重点防治的精神疾病。目前的严峻形势和我们的任务在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。精神分裂症的终身患病率仍有上升趋势。1994年对四川新津县的调查中，大多数农村精神分裂症患者未接受治疗的主要原因有经济水平低、认识不足等。从未治疗者中，已经成为精神残疾者占82.7，其中极重度占53.5，重度占14.7。可见形势的严峻。,2018/1/17,8,概述,精神分裂症的传统认识是一个进展性疾病迁延不愈的病程主要表现为阴性和阳性症状主要是中脑边缘系统DA亢进药物不能彻底消除症状,2018/1/17,9,概述,精神分裂症的现代认识精神分裂症存在阴性、阳性，认知功能损害三大类症状精神分裂症并非均为慢性病程精神分裂症存在DA和5HT功能的异常精神分裂症的早期干预是可能的精神分裂症有可能被治疗,2018/1/17,10,概述,精神分裂症的结局评定（多维性）临床结局：阴、阳性症状，行为表现社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活状况：收入、住房、业余活动等家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度其它： 患者对医疗机构提供服务的满意程度,2018/1/17,11,第二部分,病因,2018/1/17,12,第二部分病因学,精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。不同的患者其发病的因素可能以某一方面较为重要 生物学因素遗传因素神经发育异常脑影像学研究生化研究个性特征心理、社会环境因素,2018/1/17,13,遗传因素（一）,半个多世纪的研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。一级亲属中同患本病的危险率约为414，约是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达.40。在患者的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍。国外不同地区对孪生子调查资料(1974)，发现精神分裂症单卵孪生子的同病率较双卵孪生子高。单卵孪生子的同病率为673；双卵孪生子的同病率为2.112.3。另有一些研究表明精神分裂症症状愈典型且严重者的孪生子间同病率越高。寄养子研究也支持遗传因索在发病中起作用的观点，同时它还提示不应忽视非遗传因素的作用。以上资料显示精神分裂症具有一定的遗传因素，而血缘关系越近，危险率越高；且遗传因素的影响较环境及其他因素大。,2018/1/17,14,遗传因素（二）,分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向。至少有一半以上的染色体曾被不同的文章报道过与精神分裂症有关其中报道较多的有第5、11、2l和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和x染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。截至目前，精神分裂症的基因定位研究尚无定论。大量的实验结果提示，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。,2018/1/17,15,神经发育异常,临床研究和观察发现，母孕期、围产期的各种理化因素的影响及出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一。分裂症是什么样的神经发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。,2018/1/17,16,其他生物学因素,内分泌因素本病大多在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高，以上临床事实说明内分泌在发病中具有一定作用。甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，也曾被不少学者疑为本病的病因，但有关这些方面的研究未能做出肯定的结论。神经免疫关于这一方面的研究已揭示一些有意义的结果，相当一部分精神分裂症有免疫功能的异常，包括细胞免疫和体液免疫两方面的，涉及的成分有NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。,2018/1/17,17,脑影像学研究,1970年代以来，CT、MRI、PET等技术应用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症病人并非“功能”性精神病，其脑部存在有异常。CT发现：部分分裂症病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩。MRI研究证实了CT的发现并发现脑皮层、额部和小脑结构较少，胼胝体有异常。前额叶与分裂症的关系非常密切。大多研究认为前额叶角有异常。PET研究发现：精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害，另外PET研究发现正常人在进行心理测验时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而分裂症病人无激活现象。,2018/1/17,18,生化研究（一）,多巴胺（DA）假说60年代提出，基于经典抗精神病药物均对DA功能有拮抗作用，从而认为精神分裂症患者中枢神经系统DA功能亢进。修正的DA假说：精神分裂症的阳性症状可能与DA功能亢进有关，阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关，而具有精神分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系，多种原因（如病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神分裂症症状。,2018/1/17,19,生化研究（二）,5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高。 近十余年来，随着对新型抗精神病药物药理特性研究的深入，人们意识到5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节DA的释放有关。 某些新型抗精神病药物（如维思通）对5-HT2A受体的亲和力明显大于对D2受体的亲和力，而这些药物却能改善精神分裂症的阳性和阴性症状，因此，对5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关。,2018/1/17,20,生化研究（三）,氨基酸假说 近20年的研究发现精神分裂症存在谷氨酸盐系统功能异常，中枢神经系统谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。,2018/1/17,21,生化研究（四）,其它1. 血小板单胺氧化酶活性减低2. 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。,2018/1/17,22,神经电生理研究,精神分裂症患者听觉诱发电位P300波幅降低。认知功能缺损和阴性症状越严重，P300波幅越低。,2018/1/17,23,个性特征,病前的个性特征部分患者在病前就存在一些特殊的个性特征，如孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。有人称之为“分裂性人格”。国外有学者发现精神分裂症患者病前约有5060具有分裂性人格，同时患者亲属中可发现类似的个性特征。高发家系的前瞻性对照研究表明，精神分裂症和精神分裂症样人格在遗传素质上可能有联系。,2018/1/17,24,心理、社会环境因素,素质应激模式（stress-diathesis model）认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患精神分裂症。而这种应激因素可以是生物学的（如感染）或心理上的（如近亲的死亡）或社会性的（政局动荡等）。不少研究说明精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。尽管某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是反应性精神障碍。目前的观点认为，心理、社会因素可以诱发精神分裂症，但其最终的病程演变和发展常不受先前的心理因素所左右。,2018/1/17,25,病因总结,病因至今未明。生物学因素和心理社会因素在精神分裂症的发病中均起重要作用。生物学因素可能是精神分裂症发病的素质基础，即内因；心理社会因素可能是精神分裂症发病的诱发因素，即外因；二者共同作用而发病。,2018/1/17,26,第三部分,临床表现,2018/1/17,27,临床表现,精神分裂症的症状表现极其复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状 显症期症状 1. 感知觉障碍 2. 思维障碍 3. 情感障碍： 4. 意志行为障碍 5. 定向、记忆和智能 6. 神经系统检查和心理测验,2018/1/17,28,前驱期症状,在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者这些变化不太引人注目，一般并没有马上被看作是病态的变化，有时是在回溯病史时才能发现。疾病的早期识别对于预后有重要意义。最初的诊断可能为“神经症”或“躯体化障碍”等.。病人可能有多处躯体不适的主诉如头痛、背痛、肌肉痛、消化不良等，一些情绪的不稳定，饮食夜眠的异常表现。随着病情的进展，病人则逐渐表现职业功能不良，人际关系疏远，或孤僻离群，冷淡亲友，或某些反常的言行，如情绪不稳，说些难于理解的话，诉述某些异常的感觉的体验，有的病人出现一些强迫动作和疑病观念。总之，早期症状多种多样，时隐时现，家长切记不要掉以轻心，以为只是一般的性格改变。,2018/1/17,29,“前哨综合征”,非特异性变化（前哨综合征）特异性的精神病前症状精神病前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病主要的前驱症状按出现频度递减：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。,2018/1/17,30,病例,患者17岁，男，中学生，首次渐起失眠、乏力、少语、少动、成绩下降一年半，近半年常闭门不出，吃饭、洗澡均需家人催促，对家人冷淡，以前的好友来访也置之不理，有时见其喃喃自语，不知所云，有时无故发笑，体格及神经系统检查无阳性发现,2018/1/17,31,显症期症状（一）,感知觉障碍幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触在精神分裂症病人中均可出现，然而听幻觉是最常见的一种。一般来说在意识清晰状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神分裂症。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见，一旦出现，则要首先考虑是否由于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病所致。有的病人可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。精神分裂症病人不同时期均可出现错觉，为非特征性症状，一旦出现，应排除躯体疾病和中毒所致精神障碍。部分病人可出现感知综合障碍和人格解体症状。精神分裂症病人人格解体的特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现。,2018/1/17,32,显症期症状(二）,思维障碍（核心症状） 思维形式障碍：通过与病人交谈和从病人的书写材料中获得，为主观性判断，包括思维联想障碍和思维逻辑障碍思维联想障碍：思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，病理性赘述，思维松弛、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、思维中断，思维云集。思维逻辑性障碍：象征性思维，语词新作、逻辑倒错性思维，诡辩性思维思维内容障碍 思维内容障碍最主要的表现是妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇，易于泛化。临床上以被害妄想与关系妄想最为多见。其他常见的妄想还有嫉妒妄想、钟情妄想、非血统妄想、夸大妄想、疑病妄想、被动体验、被洞悉感。,2018/1/17,33,显症期症状(三）,情感障碍情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及周围环境不协调是精神分裂症的重要特征。病人对情绪刺激的反应过度或不适当，表现为一点小事极端暴怒，高兴或焦虑，或表现情感倒错。抑郁症状在精神分裂症病人中并不少见，尤其在精神病急性期，或缓解后期，发生率25%左右，部分抑郁症状可能是继发于药物副反应和病人对精神病态的认识。此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪。有的病人表现出一种幻想性质的全能的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出鞘的担心和宇宙将要毁灭的焦虑。,2018/1/17,34,当谈论振奋人心的事情时，患者却很悲伤；在诉说自己遭受迫害的妄想体验时，患者却津津乐道。这些症状是 A 情感高涨 B 欣快感 C 情感淡漠 D 情感倒错 E 真性痴呆,2018/1/17,35,显症期症状(四）,意志行为障碍部分病人（常是情感淡漠的病人）表现意志减退甚至缺乏。少部分病人（如有偏执观念的病人）却表现意志活动增强。有些病人吃一些不能吃的东西（如肥皂、草木、昆虫甚至大小便等）或伤害自己的身体称意向倒错。有的病人表现违拗，拒绝医生和外界的一切指令，有的病人则表现机械地执行外界的任何要求（被动服从），紧张型精神分裂症病人可出现木僵和蜡样屈曲及紧张性兴奋或交替出现。部分病人有激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低。约50%的精神分裂症病人有自杀企图，约10-15%的精神分裂症病人死于自杀。有的病人可出现怪异行为，如扮鬼脸，做一些常人不能理解的动作，或一些幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。,2018/1/17,36,A. 意志增强B. 意志缺乏C. 矛盾意向D. 意志顽强E. 意向倒错反映意志障碍量上变化的是偏执型精神病常见的意志障碍是精神分裂症单纯型的主要表现之一是精神分裂症青春型多见的意志障碍是,2018/1/17,37,显症期症状(五）,定向、记忆和智能、自知力精神分裂症病人对时间、空间和人物一般能进行正确的定向。意识是清晰的，一般没有记忆和明显的智能障碍，慢性衰退的病人，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。部分病人有认知功能减退。病人常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知，即自知力缺乏，自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。临床医生应仔细评估评价自知力的各个方面；对症状的自知，与人相处时是否有麻烦，导致这些问题的原因。自知力评估有利于治疗策略的制定。,2018/1/17,38,A. 记忆增强B. 记忆错构和虚构C. 遗忘症D. 记忆减退E. 潜隐记忆正常老年人也可见的记忆障碍是识记障碍有关的是除了记忆减退和定向障碍外，科萨科夫综合征同时存在,2018/1/17,39,注意障碍通常总是和某些心理过程障碍（情感、思维、意志和意识障碍等）相联系，因此掌握其特征对于临床工作判断注意障碍非常重要注意稳定性是指注意长时间集中于某一客体或某个活动，注意稳定性方面障碍通常包括注意转移、注意涣散、注意固定；其中注意转移指被动注意（不随意注意）的兴奋性增强，但注意不持久，对象不断转换；通常处于兴奋状态的躁狂症患者，其注意力易受周围环境中其它新现象吸引而转移，也称随境转移，以致不断转换话题和活动内容，而这种注意力又不能持久，外界环境的偶然变动又会将患者注意力吸引到另外一方面；注意涣散为主动注意明显减弱即注意不集中，患者不能把注意集中于某一事物并保持相当长时间，以致注意很容易分散，多见于神经衰弱和精神分裂症；注意固定至患者注意稳定性特别增强，多见于健康人（发明家和思想家）和精神病患者（抑郁症患者将注意力固定于一些顽固妄想上或强迫症患者的强制性注意。注意程度障碍包括注意增强、注意减弱，注意增强指在某种精神病状态下患者特别易于注意某种事物（神经症患者的疑病观念的过分注意及妄想观念的精神分裂症患者）；注意减弱指主动注意和被动注意兴奋性减弱，患者难于长时间集中于某一事物，同一时间内能掌握的客体范围显著缩小，多见于疲劳状态、神经衰弱、脑器质病等。,2018/1/17,40,A. 注意增强B. 随境转移C. 注意固定D. 注意缓慢E. 注意狭窄属于注意稳定性方面障碍躁狂症诊断最具有意义的注意障碍是属于注意程度方面的障碍,2018/1/17,41,显症期症状(六）,神经系统检查和心理测验神经系统定位体症极为少见。有报道神经系统软体征出现较多的有：轮替动作障碍，立体（空间）感觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻板动作等等，这些症状的出现常提示预后不良。大多研究发现精神分裂症病人的眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常，后者被认为是一个素质标志。精神分裂症病人的神经心理测验结果类似于脑器质性精神病人的结果，只是程度较轻。目前研究表明，病人在注意记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害，不过这种损害主要与疾病过程本身有关而不是疾病的遗传素质标志。,2018/1/17,42,第四部分,临床分型,2018/1/17,43,临床分型,当疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型，不同的类型除临床表现有差别外，在起病形式，病程经过均有所不同，当然，也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型 紧张型偏执型 其它类型,2018/1/17,44,单纯型,本型较少见，约占精神分裂症病人的2%左右。多为青少年起病，病情进展缓慢，持续。以阴性症状为主，极少有幻觉妄想，或仅出现一过性的幻觉妄想。表现为逐渐加重的孤僻离群，被动退缩，生活懒散，对工作学习的兴趣日益减少，缺乏进取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，冷淡亲友，对情绪刺激缺乏相应的反应，此型早期常不易被觉察，有时需经数年才被认为是病，自动缓解者少，治疗和预后差。,2018/1/17,45,青春型,本型约占群体普查资料的11%左右。青年期起病，起病常为急性或亚急性，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。表现为思维破裂，言语零乱，话多，内容荒谬，情感不协调，喜怒无常，多变，表情做作，好扮鬼脸，傻笑，行为幼稚愚蠢奇特，动作杂乱多变。常有本能活动亢进（性欲、食欲），意向倒错（吃脏东西，大小便、痰），可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变，亦可出现象征性思维。病情进展较快，可有波动，甚至有短暂的自发缓解，但易复发。既往认为此型易于衰退，目前发现，只要系统治疗、维持服药，可望获得较好预后。,2018/1/17,46,紧张型,本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程，以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。紧张性木僵：病人表现为运动抑制，轻者动作缓慢，少语少动（亚木僵），重者终日卧床，不语不动，对周围刺激无反应，唾液留在口中都不咽不吐，任其自流。病人肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。病人意识清，能感知周围事物，病后能回忆。幻觉妄想少见，常持续数周至数月。紧张性兴奋：突然发生，行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，行为无目的性，可出现伤人、毁物行为。持续时间可为数小时，数日或数周，紧张性兴奋可自发缓解，或转入木僵状态。此型预后较好。,2018/1/17,47,偏执型,在群体普查中约占半数。多中年起病，缓慢发展。初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的内容常以关系，被害妄想最多见，多数病人常几种妄想同时存在。妄想的范围常逐步扩大，泛化。幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见妄想和幻觉的内容多离奇、荒谬、脱离现实。病人在妄想、幻觉的支配下表现出相应的行为，如闭门不出，恐惧不安、报复、跟踪等。大多数病人不愿暴露自己的病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中，行为孤僻，不与外界接触。部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微，而常不易被人发现。此型自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。,2018/1/17,48,未分化型,此型第二常见符合精神分裂症的诊断但不符合上述任何一种亚型的诊断，或同时符合两种或两种以上亚型的诊断，没有一组占优势的诊断特征，无法归入任何一种亚型。,2018/1/17,49,分裂症后抑郁,在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状(已非主要临床症状)排除抑郁症和分裂情感障碍,2018/1/17,50,分裂症缓解期,过去诊断为精神分裂症阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少 2 个月,2018/1/17,51,分裂症残留型,患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项：个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功能和自知力损害，但不严重症状相对稳定至少 1 年,2018/1/17,52,分裂样精神病,除病程外，符合精神分裂症的诊断标准 持续病程不到 1个月 如为多次发作，每次病程不到1个月即完全缓解，则始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过1个月，即可确诊为精神分裂症,2018/1/17,53,I型和型精神分裂症,20世纪80年代初，crow根据前人与自己的研究，提出精神分裂症生物异质性观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症：以阳性症状为主的精神分裂症型精神分裂症：以阴性症状为主的精神分裂症,2018/1/17,54,精神分裂症的I型和型分类,2018/1/17,55,第五部分,诊断和鉴别诊断,2018/1/17,56,CCMD-3的精神分裂症诊断标准,症状标准：至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定； (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏,2018/1/17,57,CCMD-3的精神分裂症诊断标准,严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 病程标准. 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,2018/1/17,58,单纯型分裂症,诊断标准以思维贫乏、情感淡漠或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状。社会功能严重受损，趋向精神衰退。起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。,2018/1/17,59,ICD-10的精神分裂症诊断标准,症状标准：具备下述(1)(4)中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或(5)(9)至少两组症状群中的十分明确的症状。(1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播： (2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉； (3)对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听； (4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份或超人的力量和能力(如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)； (5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉； (6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作； (7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵； (8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致； (9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。,2018/1/17,60,ICD-10的精神分裂症诊断标准,严重程度标准无病程标准特征性症状在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在。排除标准(有3条) (1)存在广泛情感症状时，就不应做出精神分裂症的诊断，除非分裂的症状早于情感症状出现； (2)分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍； (3)严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态应排除。,2018/1/17,61,DSM一的精神分裂症诊断标准,特征性症状：在1个月内(如果得到有效治疗，可少于1个月)存在至少两项下述症状。(1)妄想； (2)幻觉； (3)言语紊乱(例如，经常言语离题或言语不连贯)； (4)明显的行为紊乱或紧张性行为； (5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退。注：如妄想内容荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，则仅需1项便已足够。,2018/1/17,62,DSM一的精神分裂症诊断标准,社交或职业功能失调自起病以来大部分时间内，一个以上重要功能(如工作、人际关系或自我照料功能)明显低于病前水平(儿童或少年期起病者，社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。病期症状连续存在至少6个月，此6个月须包括至少1个月符合A项标准的(急性期)症状，(如经有效治疗，限期可少于1个月)，可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，可能仅有阴性症状或A项标准中2种或2种以上较轻表现的症状(例如，古怪想法，不寻常的知觉体验)。排除分裂情感性精神障碍及心境障碍排除物质因素或躯体情况病情并非由于物质因素(如成瘾，药物滥用或治疗药物)或躯体因素的直接生理效应所致。与全面发育障碍的关系如有婴幼儿孤独症或其他全面发育障碍的病史，需要有至少1个月的明显的妄想或幻觉症状(如经有效治疗，病期可少于1个月)，才能附加精神分裂症的诊断。,2018/1/17,63,某男性，30岁，近半年来总觉得有人跟踪自己，认为同事们故意害他，还有人在屋里放了窃听器而不敢大声说话，认为妻子也在饭菜里下毒害他，常听见有人在议论如何对付他，因而表现闷闷不乐，闭门不出，经常失眠，打“110”报警寻求保护。此患者最可能的诊断是A 抑郁症 B 神经症C 器质性精神病D 失眠症 E 精神分裂症,2018/1/17,64,某青少年男性，15岁，家人诉其近2年来逐渐变得少语少动，不与人交往，孤僻离群，对亲人冷淡，不讲究个人卫生，常独自发呆自笑。此患者最可能的诊断是 A 抑郁症 B 人格障碍 C 精神分裂症 D 品行障碍 E 癔症,2018/1/17,65,鉴别诊断,强迫性神经症鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈，而分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。2.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。3.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察。,2018/1/17,66,情感性精神障碍抑郁症,紧张性木僵需与抑郁症鉴别。严重的抑郁病人思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度。两者的情感障碍有本质的不同，抑郁病人的情感不是淡漠，耐心的询问可得某些简短、切题的回答，病人的表情动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明病人与周围仍有情感上的交流。而紧张性木僵的病人不管你作多大的努力，均不能引起病人作出一些相应的应答和情绪反应，病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋。,2018/1/17,67,情感性精神障碍躁狂发作,部分起病较急的精神分裂症病人可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂病人相鉴别躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，外面的表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，保持着与周围人情感上的交流，躁狂病人常主动接触别人，情绪变化与外部刺激反应一致。精神分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，常表情呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴意识障碍的急性躁狂（谵妄性躁狂），病人可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难。,2018/1/17,68,创伤后应激障碍,某些分裂症病人病前可能有一定的精神诱因，而早期表现的症状特点可能带有心因性的色彩，但随着病情的发展，病人的症状则日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治。 反应性精神障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持，症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈，较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续时间亦短暂。病人如有行为运动减少，亦常能配合医生的诊治，与周围接触较好，这些特点可以与精神分裂症鉴别。,2018/1/17,69,偏执性精神病,偏执性精神病妄想结构严密系统，病前常有性格缺陷，而妄想有一定的事实基础；是对事实的片面评价和推断的基础上发展起来; 思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致，无智能和人格衰退。 精神分裂症偏执型的妄想内容常离奇、荒谬、常人不能理解，有泛化，结构松散而不系统，常伴有幻觉，随着病程的进展，常有精神或人格衰退。,2018/1/17,70,躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍,这类疾病有以下几个共同特点可与精神分裂症相鉴别：1.病人多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。2.病情的消长常与原发疾病密切相关。3.体格检查多少可找出某些阳性发现。4.实验室检查：包括三大常规、肝、肾功能、CSF检查、心电图、脑电图、CT、MRI等常可找到证据。,2018/1/17,71,人格障碍,某些精神分裂症病人表现为假性病态人格，特别是青少年起病，病情进展缓慢者。鉴别要点是：详细了解病人的和生活、学习经历，要追溯到童年时期，病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。,2018/1/17,72,有关量表的应用及其临床意义,除了病史收集和躯体、实验室、精神检查外，尚可应用量表作为辅助的评估手段。用于精神分裂症的量表主要有两大类：诊断量表和症状量表。诊断量表用于帮助精神障碍的诊断，一般较长。症状量表用于评定症状的严重程度，一般较短。,2018/1/17,73,有关量表的应用及其临床意义,诊断量表目前的诊断量表因配套的诊断系统不同而有差异与DSM-配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；与ICD-10和DSM-均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)；由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各项可能的诊断，因此一般都很长，费时多，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。,2018/1/17,74,有关量表的应用及其临床意义,症状量表：可作为疾病的一般资料，评估有无靶症状及其程度和病情变化的监测指标，反映疗效的指标。 简明精神病性评定量表(BPRS)阳性与阴性症状量表(PANSS) 阳性与阴性症状量表(PANSS)是为评定不同类型精神分裂症症状的严重程度而设计的标准化评定量表。PANSS主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度；区分以阳性症状为主的I型和以阴性症状为主的型精神分裂症。PANSS兼顾了精神分裂症的阳性症状和阴性症状及一般精神病理症状，较全面地反映了精神病理全貌。但因PANSS的项目数较多，评分标准规定详细，在提高量表品质的同时，影响了临床应用的便利性，不如BPRS方便。,2018/1/17,75,第六部分,病程与预后,2018/1/17,76,病程与预后,多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约15的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。,2018/1/17,77,病程与预后,精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道。个人生活陷入痛苦和混乱。据统计，精神分裂症患者中，至少10的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。,2018/1/17,78,病程与预后,首次发作的精神分裂症患者中，75可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。有研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。总的来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。,2018/1/17,79,病程与预后,对于某一具体的患者，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。,2018/1/17,80,病程与预后,影响因素（预后不良的因素）男性有精神分裂症家族史CT/MRI有大脑结构异常起病年龄小儿童期社会功能差、智商低等长期未治疗,2018/1/17,81,第七部分,治疗和预防,2018/1/17,82,精神分裂症治疗方法回顾,中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960S氯氮平的出现1990S维思通时代治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。,2018/1/17,83,药物治疗的原则策略,急性期治疗治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等，测量体重。作治疗前评估，与治疗中进行复查比较，以便评定疗效和不良反应。急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；争取扩大基本痊愈患者的比例；药物治疗建议可按治疗程序(见后)进行，疗程至少46周；根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；进行家庭教育和对患者进行心理治疗。,2018/1/17,84,药物治疗的原则策略,恢复期治疗(巩固期治疗) 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。,2018/1/17,85,药物治疗的原则策略,维持期治疗根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；加强对患者及家属的心理治疗。,2018/1/17,86,药物治疗的原则策略,有效不换方的原则 既往应用效果好的药物，本次应用仍有效。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小。在控制阳性症状方面，各种抗精神病药物疗效相当（除氯氮平对某些难治性病人有效外），药物的选择主要根据病人的依从性、个体对药物的反应、副作用及长期治疗计划而定。,2018/1/17,87,药物治疗的原则策略,足量足疗程原则合适剂量抗精神病药物的最短起效时间要46周，如无效，方可改用不同类别的抗精神病药。对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）。,2018/1/17,88,药物治疗的原则策略,单一用药原则 一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物,2018/1/17,89,药物治疗的原则策略,个体化用药原则 临床医生对不同个体的最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）要认真评估，不要过份追求控制症状而超大剂量用药，而导致许多严重的副反应的发生。,2018/1/17,90,药物治疗的原则策略,安全原则 抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中要定期复查。有些情况在应用抗精神病药时应予不用或慎用：病人既往有严重的过敏或变态反应史者。与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类药物合用由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者，闭角性青光眼患者。,2018/1/17,91,药物治疗的原则策略,在以下情况应作血药浓度监测当病人对常用剂量的神经阻滞剂反应不佳时；当临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难；当抗精神病药物合并其它药物而可能影响药代动力学时；在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；当怀疑病人有藏药行为时。,2018/1/17,92,药物治疗的原则策略,抗帕金森病药应用原则 预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑: 病人的躯体状况病人既往EPS的发生史以及权衡引起EPS及抗胆硷能副作用的危险因素,2018/1/17,93,药物治疗的原则策略,药物使用方法一般口服用药，小剂量开始，缓慢加量，仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持。特殊情况可做成特殊处理。靶症状给药（在有复发先兆出现时用药）或间歇给药的维持治疗方案因能使复发率增加而不应作为常规采用，只有当病人拒绝每天服药，或由于某些禁忌症的存在，或病人易出现副作用时方才考虑。对某些拒绝口服用药而乐于接受长效药物治疗的病人，长效药物可作为首选维持治疗方案。,2018/1/17,94,药物治疗的原则策略,难治性精神分裂症患者的治疗难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者，包括：过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种中至少有两种化学结构是不同的)；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药)、社会环境因素和医生因素。治疗策略：重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见后)进行，疗程一般不少于25年。,2018/1/17,95,药物治疗的原则策略,换药问题如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物，仍以单一治疗为主。治疗应个体化，因人而异。换药指征：因原治疗疗效不满意如：阳性症状未控制；阴性症状或其他症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；或者不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合征等。换药注意问题：疗效不满意：原药应进行足够剂量、足长疗程后予以评价，确需要换药者宜采取合适时机(见换药方法)，可缓减原药，缓加新药。不良反应不能耐受者：宜根据不同情况具体处理：如属剂量依赖性不良反应，应首先减少剂量，对症处理后再考虑换药。如出现致死性或严重特质性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。重视换药过程中出现的问题：可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应；用药不当：药量不足或过多；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；新药疗效不及原药；新药引发新的不良反应。换药方法：骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效