眩晕的鉴别及诊断

眩晕的诊断与鉴别 CONTENTS 一 定义 二 发病机制 三 分类及临床表现 四 常见病因 患者就诊主述头晕 我们怎样区别 眩晕 头晕 头昏 晕厥 思考 定义 眩晕 vertigo 是由于人体的平衡系统功能障碍 导致人体对空间定向的一种运动性幻觉 或称运动性错觉 主要发生在周围或中枢前庭系统病变时 特点 运动性的感觉 旋转 倾斜 翻滚 上升下沉 常伴有以下病征 眼球震颤 躯体不稳或倾倒迷走神经激惹征 恶心 呕吐 出汗 面色苍白 脉缓 定义 头晕 dizziness 没有运动性的感觉 表现为头晕眼花 头轻目眩感 头脑麻木或空虚感 脚步轻浮感通常不伴有眼球震颤 倾倒或偏过定位 也无明显的迷走神经激惹征 定义 病人主诉的眩晕和头晕 旋转感 摇摆感 下落感 黑蒙感 定义 头昏 dizziness 持续性头脑昏沉不清晰感 多伴有头重 头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状 劳累时加重 多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致 定义 晕厥 syncope 由一过性广泛性脑缺血而突然发生的 短暂意识障碍 常先有头晕 胸闷 心悸和眼前发黑等先兆症状 随即意识丧失倒地 数秒至十数秒钟后多能自动清醒和康复 发病机制 眩晕发病机理人体平衡状态的维持必须有来自前庭 视觉 小脑以及深部感受器传入的信息 共同完成协调的姿势和运动 其中以前庭最为重要 发病机制 包括内耳前庭及前庭神经 其中内耳前庭感受器 三个半规管的壶腹嵴 前庭的球囊斑和椭圆囊斑 包括前庭神经核与中枢 前庭神经核分上 内 外和下核 前庭上核和内核接受来自半规管壶腹嵴的传入纤维 前庭外核和下核接受来自囊斑的传入纤维 发病机制 前庭系统的解剖学基础 三个半规管壶腹脊 橢圆囊和球囊 内耳前庭神经节双极细胞 前庭神经 内听道 内耳孔 入颅 脑桥尾端进入脑桥 前庭神经核 上 下 内侧 外侧 各核发出纤维至小脑 绒球及小结 上部颈髓前角细胞 参与内侧纵束 反射性调节眼球位置及颈肌活动 发病机制 眩晕的发病机制 当内耳迷路半规管 及其传入经路或大脑颞上回前庭皮质区受到病理或人为的强烈刺激或两侧功能不平衡和不协调 且超出了机体自身的耐受力时即可引发眩晕 发病机制 前庭核通过内侧纵束与动眼神经核间密切联系当内侧纵束受刺激时出现眼球震颤 为快相和慢相交替有规律的来回摆动 慢相侧是迷路受刺激 快相侧为皮层下中枢病变 与眩晕感觉方向一致 前庭核是通过内侧纵束 前庭脊髓束与脊髓中的前角细胞相连结 所以前庭核刺激时出现躯体向一侧倾斜 发病机制 前庭核与脑干网状结构中的血管运动中枢 迷走神经核等连接 前庭核刺激时出现恶心 呕吐 出汗 面色苍白 T P R BP均改变 所以前庭性眩晕有 平衡三联症 即 眼球震颤 眩晕 身体向一侧倾斜 系统性眩晕 眩晕的分类及临床表现 非系统性眩晕 系由前庭系统病变所致 是眩晕的主要原因 周围性 真性 眩晕 中枢性 假性 眩晕 位置性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起 如 全身疾病性 贫血或血液病 心功能不全 感染 中毒及神经功能失调等 眩晕 眼病性眩晕 眩晕的分类及临床表现 周围性眩晕 多剧烈 眩晕突然发生 程度剧烈 呈旋转或上下左右摇晃感 持续时间短 病人能明确叙述眩晕的性质和方向 与体位或头位变换有关 伴明显平衡障碍 站立不稳或左右摇摆 眼震与眩晕程度一致 多呈小幅 水平性或水平加旋转 绝无垂直眼震 恶心 呕吐及面色苍白等自主神经症状多明显 常伴有病侧耳鸣 听力下降 重振试验阳性 半规管功能检查异常和耳疾既往史 但无其他颅神经或脑实质受损症状和体征 眩晕的分类及临床表现 周围性眩晕常见疾病或综合症 1 耳源性 盯聍或异物栓塞 急慢性中耳炎 咽鼓管阻塞 耳硬化症 迷路炎 梅尼埃病 晕动病 良性发作性位置性眩晕等 2 前庭神经元炎 听神经损伤或中毒 听神经瘤 小脑桥脑角肿瘤或颅底蛛网膜炎等 眩晕的分类及临床表现 中枢性眩晕 程度较轻 又称为假性眩晕 其表现特点 眩晕程度较轻 多呈旋转性或向一侧运动感 持续时间长 数周至数月 眩晕与改变头位或体位无关 眼震与眩晕程度不一致 多粗大 持续 自主神经症状不明显 多无耳鸣和听力减退或不显著 可伴有平衡障碍 主要为站立不稳或向一侧运动感 多伴有邻近的脑神经 运动或 和感觉长束等脑实质受损的症状与体征 常见病因 前庭中枢性眩晕的常见病因 1 后循环缺血 TIA 脑梗死 锁骨下动脉盗血综合征 颈性眩晕等 2 桥脑或小脑出血 3 后颅凹占位性病变 如脑干 小脑及第四脑室肿瘤 小脑脓肿等 和颞叶或枕叶肿瘤 4 炎症性疾病 脑干脑炎 后颅凹蛛网膜炎 急性小脑炎等 5 其他 脑震荡 脑挫裂伤 多发性硬化 延髓空洞症 遗传性共济失调 颞叶癫痫 颅内压增高 颈性眩晕等 眩晕的分类及临床表现 眩晕持续时间与病因的关系 持续数秒良性发作性位置性眩晕 持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA 持续1天或1天以上前庭神经元炎迷路 脑干和小脑梗死 常见病因 1861年法国医师ProsperMeniere首次提出 临床表现为发作性眩晕 恶心 呕吐 伴听力下降和耳鸣的疾病 是一种内耳病 1938年Hallpick和Cairns发现此病的病理改变为膜迷路积水 1972年美国耳鼻喉科学会确定由膜迷路积水引起的发作性眩晕 耳鸣 耳聋为梅尼埃病 Meniere 梅尼埃病 M niere 常见病因 病因 2 可因自主神经功能失调 引起迷路动脉痉挛 迷路内淋巴液生成或吸收平衡失调 迷路内淋巴积水和淋巴液压力增高 3 免疫反应与自身免疫异常 1 耳蜗微循环障碍可使膜迷路组织缺氧 代谢紊乱 内淋巴液渗透压增高 致膜迷路积水 4 膜迷路破裂 常见病因 梅尼埃病 M niere 临床表现 眩晕 多为无先兆突发性旋转性眩晕 患者常感自身或周围事物沿一定的方向与平面旋转或摇晃浮沉感 可因转头或睁眼症状加重 持续数十分钟至数小时 长者可达数日甚至数周 耳鸣 听力减退 发病前可有轻微耳胀满感 耳鸣 可呈间歇性或持续性 自主神经症状 恶心 呕吐 面色苍白 出冷汗及血压下降等 占耳源性眩晕的66 以50岁左右发病最常见 常见病因 1921年B r ny首先介绍 老年人眩晕最常见原因 70岁以上30 患过 病因 迷路退行性变 迷路震荡耳石脱落 某一头位时眩晕发作 40s 多在15s以内 可有眼震 恶心呕吐无听力障碍 耳鸣及不稳感无中枢症候听力检查及温度试验正常 良性发作性位置性眩晕 BPPV 耳石症 常见病因 TheDix HallpikeTest 常见病因 发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕 伴恶心呕吐 发作后常持续不稳感 眩晕多在1 2周减弱 3 4周缓解 前庭神经元炎 可有自发眼震 多向健侧 不伴耳聋及耳鸣 无中枢症候 血清病毒抗体可有异常 常见病因 椎基底动脉供血不足 为中老年患者好发的一组临床症状群 因受累血管供血范围的不同 可发生中脑 桥脑 延髓或小脑的症状或体征 临床表现呈发作性 短时间者仅有数秒钟 发作频率每日数次或数月 数年1次不等 长时间反复发作者可导致椎基底动脉血栓形成 常见病因 Dizziness Diplopia Dysarthria Dyphagia 头晕 复视 构音障碍 吞咽困难 临床表现 5Ds Dystaxia 共济失调 常见病因 美国后循环TIA诊断标准 1 运动障碍 从单侧肢体到四肢无力 精细运动障碍或瘫痪等组合 2 感觉障碍 四肢 两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常 3 视力障碍 两侧视野全部或部分缺损 4 共济失调或障碍 5 眩晕 复视 吞咽困难或构音障碍以上 1 4 项中存在一项即可诊断VBI 若仅有第 5 项表现 则还必须有 1 3 项中的任一项方可明确诊断 常见病因 颈性眩晕 其他导致眩晕的疾患 转颈或伸颈诱发眩晕在一定头位出现 固定头位渐减轻无颈部以外原因可有头颈痛颈部运动引起直立不稳或倾倒颈椎病史平片 CT颈椎病改变 听神经瘤多发性硬化颞叶癫痫基底动脉偏头痛外伤性眩晕药物中毒性眩晕肿瘤 寄