颊部美容手术与颊脂肪垫的解剖.doc

颊部美容手术与颊脂肪垫的解剖现代社会的美容观点，比较推崇轮廓分明，结构突出的面部特征。有作者认为1：如要显示娇美动人和个性突出的面部容貌，其颊部形状应能符合以下标准：不要过于饱满，应呈轻度的低凹。颊部四周的轮廓结构可以清楚辨认，腮腺和咬肌的前缘为其后界，鼻唇沟的后缘为其前界，突起的颧突和颧弓是其上界，轮廓清晰的下颌骨体缘和下颌角是颊部的下界。目前，在美容外科的就治人群中，对颊部美容的关注已普遍提高。根据有关学者的最近研究，认为颊部形状很大程度上与颊脂肪垫(Buccal fat pad,BFP)的组成和位置有关1，2。现就国内外文献作如下综述。 1颊脂肪垫的临床解剖Heister最早认识颊部结构的存在，但认为是一种腺体组织，真正对其进行解剖描述的是Bichat(1802年)1，3。近年临床应用解剖的开展，以及出于对面颊部美容手术的需要，促使人们进一步加深了对颊脂肪垫解剖和功能的了解。颊脂肪垫(或称颊脂体)是位于颊肌层部浅面，充填于面侧部多个间隙的脂肪组织块。整个颊脂体表面包裹一层薄而透明的完整包膜，与周围组织连接较为疏松，并且通过少数菲薄的纤维束与周围的骨膜或肌膜连接固定。目前，大多数学者4-7认为颊脂肪垫可以分为一个体部和四个突起。体部(main body)：从咬肌的深面延伸至翼上颌裂，为一扁长形脂肪组织块，充填于颞下间隙内，前方和上方贴于上颌骨骨膜，下部贴于颊后部表面，使颊部组织向口内隆起，形成略似三角形的垫。颊突(buccal extension)：自体的前缘发出，呈三角形，位于咬肌、笑肌和颧肌之间。脂肪垫进入到腮腺导管下方的颊部，沿咬肌前缘下行到达下颌磨牙区域。覆盖了颊肌的主要部分，其前界为处在同一层次的面动、静脉。腮腺导管和面神经颊支走行在脂肪垫的浅面，穿过脂肪垫和颊肌走向深面，开口相对于第2磨牙的粘膜面上。翼腭突(pterygopalatine extension)：这是体部向翼腭窝内的直接延伸部分，位置较深，在窝内包绕其中的血管和神经，与周围组织连接较为紧密。翼突(pterygoid extension)：从体的后下极突向下后方的下颌骨支的内侧，位于翼内肌与翼外肌锥状纤维的表面(翼颌间隙内)。翼突的后端到达下颌骨支的中部，与下颌血管束和舌神经较为接近。颞突(temporal extension)：从体的上部向上延伸，分为深浅两部。颞深脂肪突呈窄舌状，位于蝶骨大翼和颞肌间(颞前间隙内)，脂肪突的深面是眶外侧壁的后方和颧骨的体部，后侧贴附于蝶骨大翼上。上端最高点平眼外眦水平或稍下方。颞浅脂肪突较大，位于颞深筋膜和颞肌之间(颞浅间隙内)，呈扁而宽的扇形。浅深两部在颧骨颞面后方相互连续，但Stuzin2认为浅深颞突相互分隔，虽然两者都在颞区，但两者之间有颞筋膜的深层分隔，只有颞深突才与颊脂肪垫相连。李沃棠等6的研究发现：颊脂体的血供是多源性的，附近的咬肌、颞肌以及骨膜血管均有小分支进入颊脂体，在众多血管中，有两个主要恒定的血管蒂上颌动脉的颊动脉和面动脉的颊支，其分支在颊脂体内存在广泛吻合。颊脂肪垫并不完全分布在颊部，而且脂肪垫的主要功能是垫衬于咀嚼肌和周围的骨性结构之间，有利于咀嚼肌的滑动，因此有人7认为其合适名称应是“咀嚼脂肪垫”。谢文扬7等对25例尸体标本的解剖发现，颊突的大小与年龄和营养状况的关系密切。肥胖儿童的颊突发育明显，体积较大，至青春期后开始萎缩，老年人显著萎缩仅呈一薄片。颊突的大小有明显的个体差异。Stuzin2对6名年龄大于60岁新鲜尸体解剖，发现每侧脂肪垫的平均重量为9.3 g(范围在8.011.5 g)，容量平均为9.6 ml(8.311.9 ml之间)，左右两侧差别不大，最大差别在1.5 g以内。恶液质病人的皮下脂肪极少，但颊脂肪垫仍在正常范围以内。脂肪垫的各个部分所占比例不同，通常颊突部最大，约占总重量的31%40%，体部略小，占25%30%，翼突和颞深突不太恒定，但常较体部和颊突为小。2颊脂肪切除术(buccal lipectomy)自觉颊部丰满，圆脸，局部轮廓和周围的界限不清，呈现“孩童样”面容，是较常见的就诊主诉。检查时用手捏住颊部皮肤，让病人用力咬紧牙关，可以有助于辩认局部饱满是由于皮下脂肪过多还是颊脂肪垫充盈1。有作者9将这种颊脂肪垫饱满的改变称之为先天性颊脂肪代谢障碍(congenital buccal lipodystrophy)。手术去除部分颊脂肪垫，可以达到改善面颊部容貌的目的。通常经口腔手术，于第1、2磨牙相对的粘膜做切口，长2.5 cm，在腮腺导管开口下约1 cm。暴露颊部，用血管钳朝向耳根作钝性分离，此时颊脂肪垫易于突向切口处，打开包膜，用手指在口腔外的颧弓下压迫，颊脂肪就会自动经切口脱出，然后钳夹，切除和电凝，注意避免损伤口腔粘膜。只将脱出的脂肪切除，防止对重要的结构造成损伤和将脂肪切除过多。一般一侧切除46 g脂肪即可，两侧等量切除，如术前有明显的两侧充盈程度不同，可作不等量切除。粘膜切口可以不作缝合，也可用肠线缝合。有作者10主张在去除部分颊脂肪的同时，在腮腺导管开口的上下各做一个半月形的粘膜切除。Stuzin2认为手术只要去除颊脂垫的体部和颊突的脂肪，总量可达50%，去除翼腭突、颞深突和翼突的脂肪对于面容的改善没有意义。术中切除应采取保守的态度，有时只需去除12?g脂肪即能取得满意的手术效果，在明显饱满的病例，一侧切除45 g也足以达到目的。循序渐进，不要将脱出切口的脂肪全部去除。颊脂肪类似于眶内脂肪，去除过多造成的颊部过于凹陷将难以纠正。颊脂肪切除术可以单独进行，也可以与其它面部美容手术：如面颈部除皱术，正颌和咬肌肥大切除术同时进行，此时颊脂肪的切除只起辅助作用10。在已做耳前切口和面颈部皮瓣掀起时，可经口外切口做颊脂肪垫切除。术中用钝性分离的方法，在口角水平线上近1 cm的咬肌前缘暴露颊脂肪垫。颊脂肪垫的切除可使颧部的轮廓突出，但是并不能代替颧部充填术。建议不要与颧部充填术同时进行，以免矫正过度，可先行颊脂肪垫切除术，以后再考虑是否需要做颧部充填术。Matarasso1总结25例颊脂肪切除术的经验认为：手术的可能并发症有血肿、感染，以及面神经和腮腺导管的损伤，但发生率极低。一个明显的术后情况是局部肿胀，通常在2个月才能完全消退，如果与其它面部整形手术同时实施，面部肿胀可能持续4个月之久。Guerrerosantos10施行的28例手术也取得满意效果，无一发生并发症，但他认为年轻受术者的效果优于年长者。3与颊脂肪垫有关的其它问题Ranke11发现严重消瘦的病人的颊脂肪垫并不减少。婴儿期的颊脂肪垫比较发达，推测可能与吸吮功能有关。随着年龄的增长，其作用和在面部的相对体积都将减小。Matarasso12报告了一组颊脂肪垫外疝的病例，他称之为颊脂肪垫假性疝(pseudoherniation of the buccal fat pad)，7例均为女性，其中5例有局部的外伤病史，所有病人都诉说在面颊部的一侧或两侧，近下颌部位出现一个界限清楚，核桃样大小的肿物。触诊可以发现肿块质软，无压痛，挤压时可见肿物突入上方而缩小，甚至暂时消失。用小于4mm间隔的磁共振扫描可以确定该肿物为异位的颊脂肪垫，手术方法同颊脂肪切除术，将疝出的脂肪复位后经口腔切口切除，切除术后即让病人取坐位或立位观察矫正的满意程度。也有作者9认为，颊脂肪垫的外疝只是颊脂肪分布的一种解剖类型。也可能因为钝性或穿刺性的口腔创伤，颊脂肪突破包膜疝出到口腔内，这在婴幼儿尤为多见13，还有外伤后颊脂肪垫疝入上颌窦的报道3。任何源于或者移转至颊间隙的其它病变，也会造成面颊的形态异常，如脂肪瘤，血管瘤，腮腺导管扩张，淋巴腺病或脓肿等。在进行间隙内肿物切除时，应注意追踪病变沿翼内间隙和颞下间隙生长的可能性，如不作彻底切除将有多次复发的可能。经口腔内切除有困难者，可选用口腔外切口，掀起耳前皮瓣，折断颧弓进行深部探查3。也有作者8，14-16利用颊脂肪垫作为充填物，作游离或带蒂移转用于局部的修复手术。作者单位：洪志坚(南京军区南京总医院整形外科210002)陈一飞(南京军区南京总医院整形外科210002)参考文献1，Matarasso A.Buccal fat pad excision:aesthetic improvement of the midface.Ann Plast Surg,1991,26:413-418.2，Epstein LI.Buccal Lipectomy.Ann Plast Surg,1980,5:123-125.3，Hasse FM,Lemperle G.Resection and augmentation of Bichats fat pad in facial conturing.Eur J Plast Surg,1994,17:239-245.4，Stuzin J,Wagstrom L,Kaqamoto H,et al.The anatomy and clinical application of the buccal fat pad.Plast Reconstr Surg,1990,85:29-37.5，Dubin B,Jackson IT,Halim A,et al.Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance.Plast Reconstr Surg,1989,83:257-262.6，李沃棠，徐达传，钟世镇.颊脂体转位修复颌面部软组织缺损和窦腔充填的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11：165-167.7，Tideman H,Bosanquet A,Scott J.Use of the buccal fat pad as a pedicled graft. J Oral Maxillofac Surg,1977,5:241-243.8，谢文扬，张奎启.颊脂体的解剖学研究.中华口腔科杂志，1981，16：199-202.9，Guerrerosantos J,Garzon M,Sepulveda J.Intraloral meloplasty:a new apptoach for rejuvenationg and recontouring the cheeks.Worldplast,1996,1:185-189.10，Guerrerosantos J,Manjarrez-Cortes A.Cheek and neck sculpturing:simultaneous buccal fat pad removeal and subcutaneous cheek and neck lipoplasty.Clin Plast Surg,1989,16:343-354.11，Ranke H.Ein sangpolster in der menschlichen backe.Wirchows Arch Fr Pathol Anat,1884,43:527.12，Matarasso A.Pseudoherniation of the buccal fat pad:a new clinical syndrome.Plast Reconstr Surg,1997