甲状腺机能亢进症

甲状腺机能亢进症 上海市内分泌代谢病临床医学中心上海第二医科大学附属瑞金医院内分泌科汤正义 甲状腺机能亢进症的定义 机体内甲状腺素过多引起机体高代谢状态产生一系列相应临床表现 甲亢的种类 甲状腺高功能性甲亢Graves 甲亢甲状腺结节性甲亢甲状腺腺瘤伴甲亢 单发或多发 Plummer s病 甲状腺 滤泡 癌伴甲亢新生儿甲亢TSH瘤致甲亢垂体甲状腺素抵抗综合症伴癌综合症分泌TSH样物质HCG相关性甲亢 甲状腺低功能性甲亢甲状腺炎性甲亢急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎肉牙肿性甲状腺炎淋巴细胞性甲状腺炎损伤性甲状腺炎放射性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎畸胎瘤甲状腺组织甲亢药物性甲亢其它碘甲亢异位甲状腺伴甲亢 甲亢分类方法 甲状腺素产生的来源甲状腺 垂体 伴肿瘤性等甲状腺功能本身甲状腺功能高本身甲状腺功能低 Graves 甲亢 中文名称 毒性弥漫性甲状腺肿其它名称 Basedow病Graves 病 Graves 病的病因 环境因素遗传免疫因素病毒细菌感染 环境因素 工作生活环境饮食中碘含量应激 Graves 病的发病机理 遗传免疫因素家族甲亢发生积聚家族甲状腺病积聚与其它自身免疫疾病并存HLA位点与甲亢白种人 HLA B8 BW3 DR3日本人 BW35海外华人 BW46中国人 DR1 病毒感染 无直接证据病毒感染可引起甲状腺抗原释放病毒感染可引起IL 1非特异性分泌 诱导TEC表达HLA 类抗原 有抗原递呈作用病毒感染 细胞因子刺激树突细胞分泌IL 12 使TH0转化为TH1Graves 甲亢患者体内发现逆转录病毒 人泡沫病毒的序列和gag蛋白 肠道细菌免疫交叉反应 Graves 病患者小肠耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica YE 感染率较高病人血清中可检出该菌抗体 检出率明显高出正常人YE感染后 病人血清出现甲状腺抗体病人的淋巴细胞对细菌的WBC抑制试验阳性细菌膜上存在高亲和力 特异性TSH结合位点细菌与TSH结合有饱和性 并被TRAb抑制TSH受体基因片断与YE的DNA有杂交反应 Graves 病中自身抗体 Graves 病病人体内可能有的抗体TRAbTMAb TPOAb TGAbTSH AbT3 AbT4 AbNIS Ab Graves 病的有关病理解剖学变化 甲状腺弥漫 对称 质软韧 可不平或分叶血管增生 外观呈鲜牛肉色或猪肝色滤泡增生明显 滤泡细胞呈立方或高柱状 可形成乳头突入滤泡内有淋巴细胞滤泡及淋巴细胞生发中心眼部浸润性突眼 脂肪 纤维 粘多糖和糖胺葡聚糖 GAG 透明质酸沉积淋巴细胞 浆细胞浸润眼肌纤维增粗 纹理模糊 肌纤维透明变性 断裂 Graves 病的有关病理解剖学变化 胫前粘液水肿粘蛋白样透明质酸沉积伴多颗粒肥大细胞 吞噬细胞和内质网粗大的成纤维细胞肌肉其他骨骼肌 心肌 肝脏 淋巴结 骨质疏松 Graves 病的临床表现 症状高代谢症群心血管系统表现消化系统表现神经精神系统表现造血系统表现内分泌系统表现体征一般情况与各系统体征甲状腺眼征胫前粘液水肿 甲亢的高代谢症群 怕热多汗消瘦低热糖代谢 IGT或DM脂代谢 总胆固醇降低蛋白质 负氮平衡 心血管系统表现 心动过速心尖区第一心音亢进早搏 心房纤维颤动心脏扩大心衰血压 周围血管征甲亢性心脏病 消化系统表现 多食 消瘦 老年性甲亢现代 轻甲亢大便次数 腹泻肝脏功能 厌食 神经精神系统表现 情绪不稳定 易紧张多疑 甚至有妄想等甲亢性肌炎急性甲亢性肌炎慢性甲亢性肌炎甲亢合并周期性麻痹甲亢合并重症肌无力 骨骼系统 骨质疏松负氮平衡 营养失调尿钙磷排出增多 血钙磷正常骨膜下骨炎外型似杵状指 或肥大性骨关节病骨膜下新骨形成肥皂泡样 粗糙突起 呈圆形或梭状 肺杵状指呈线状 造血系统表现 周围淋巴细胞绝对值 单核细胞增多 WBC总数偏低血容量增大 可贫血血小板寿命缩短 可伴紫癜 内分泌系统表现 激素代谢水平加快女性 月经减少或闭经男性 阳痿偶有乳房发育 PRL升高 雌激素 Graves甲亢相关体征 甲亢一般体征 甲亢面容皮肤潮湿紧张 易激动 多语肌肉震颤 手抖各系统体征已前述于系统表现中 Graves 甲亢的甲状腺 甲状腺大小分级Graves 甲亢病人的甲状腺大小质地震颤血管杂音 Graves Ophthalmopathy 分级与相应临床表现0级无症状体征1级有症状无体征2级有体征有症状3级突眼度大于18mm4级眼外肌受累5级角膜受累6级视神经受累 胫前粘液水肿 高出皮肤表面 桔皮样无感觉 骚痒 疼痛表面可以溃疡还可以见于其它部位与甲减的粘液水肿差别 实验室检查 常规检查 血常规肝功能血清电解质血清肌酶甲状腺功能状态检查甲状腺吸131I率血清甲状腺素与促甲状腺素测定反T3测定T3抑制试验TRH兴奋试验甲状腺有关抗体检查甲状腺影像学检查 Graves 甲亢一般检查 血常规 红系多正常 可合并恶性贫血白系多正常 可以是WBC减低血小板多正常 可低肝功能转氨酶早期多正常 有一定病程的病人多阳性 尤有心衰的病人肌酶LDH可因横纹肌损伤 肝损而阳性CPK可因横纹肌损伤 肝损而阳性 甲状腺功能状态检查 甲状腺功能状态检查 甲状腺吸131I率正常Graves 甲亢缺碘性甲状腺肿 甲状腺功能状态检查 血清甲状腺素测定 T3 T4 FT3 FT4测定测定方法 RIA IFA ELISA准确性 以RIA标化较好影响因素 E2 血浆蛋白 抗体正常值 各实验室有差别 注意单位临床意义甲状腺素水平高甲状腺素水平低 甲状腺功能状态检查 血清促甲状腺素测定 TSH测定方法 RIA IRMA IFA ELISA准确性 以IRMA最好正常值 各实验室有差异临床意义TSH水平高TSH水平低 甲状腺功能状态检查 T3抑制试验 原理 T3能抑制TSH目的 判断垂体 甲状腺轴调节是否正常试验方法 正常反应 能抑制TSH分泌 用药后血清TSH下降临床意义 垂体 甲状腺轴调节正常是治疗甲亢停药的标志之一禁忌症 年长 体弱 心脏病 甲状腺功能状态检查 TRH兴奋试验 试验方法 正常值 注射TRH后血清TSH水平明显升高临床意义 反映垂体 甲状腺轴调节功能是否正常 是甲亢治疗停药的指标之一 甲状腺功能状态检查 TRAb测定 TRAb测定方法 RRA 细胞生物法TSAb测定方法 细胞生物法测定方法评价在甲亢与甲状腺病中测定的意义 有关抗体检查 TRAb测定临床意义 确定Graves甲亢的诊断阳性率应在95 为甲亢治疗提供依据对治疗方法选择作参考 滴度高 建议用破坏性治疗方法判断Graves 病的预后 停药指标之一判断新生儿发生甲亢可能性部分甲减的原因 包括新生儿与成人萎缩性甲减的原因内分泌性眼病的诊断 有关抗体检查 甲状腺影像学检查 Graves甲亢病人普通情况不需要影像学检查推荐经济使用的B超有CT MRI B超 同位素甲状腺扫描 异后两者准确性较好 Graves 甲亢的诊断与鉴别诊断 Graves 甲亢明确诊断的指标甲亢症状 TSH低性甲亢 TRAb阳性 吸碘率高 排除其它类型甲亢甲状腺肿的鉴别诊断甲亢原因的鉴别诊断类甲亢临床表现的鉴别诊断 甲状腺肿的鉴别诊断 单纯甲状腺肿与Graves 甲亢的甲状腺肿单纯性甲状腺肿 缺碘性无甲亢症状 吸碘率高 峰正常 甲状腺多质地较韧 硬 结节 几乎无血管杂音青春期甲状腺肿轻度甲状腺肿 小 度 质地软 无结节 吸碘率正常 青春期生长发育有关Graves 甲亢的甲状腺肿有甲亢症状 吸碘率高 峰前移 甲状腺质地多软或韧 少有结节 可有血管杂音 甲亢病因的鉴别诊断 甲状腺炎性甲亢急性化脓性甲状腺炎 亚甲炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎一过性甲状腺破坏引起 吸碘率低可有局部或全身特殊表现抗体中 TRAb多阴性 如阳性为Graves 甲亢TGAb TPOAb不能作为鉴别诊断的依据 甲亢的病因鉴别诊断 甲状腺腺瘤性甲亢甲状腺单个结节 甲状腺不大 甚至萎缩TRAb阴性 TG TGAb高 TPOAb不一定无明显突眼多结节性甲亢甲状腺多结节 甲状腺多增大TRAb阴性 TGAb TPOAb不一定无明显突眼 甲亢的病因鉴别诊断 TSH瘤甲亢药物性甲亢放射性甲状腺炎畸胎瘤甲状腺组织甲亢碘甲亢异位甲状腺伴甲亢 类甲亢临床表现的鉴别诊断 神经官能症嗜铬细胞瘤慢性肠炎心脏病 Graves 甲亢的治疗 一般治疗抗甲状腺药物治疗同位素治疗手术治疗中医治疗与另类药物治疗其它情况治疗 一般性治疗 休息营养治疗镇静治疗心慌治疗其它症状性治疗 用于甲亢治疗的药物 甲巯米唑丙基硫氧嘧啶卡比马唑 受体阻滞药甲状腺素碘 过氯酸盐锂盐糖皮质激素性激素及其衍生物免疫抑制药 抗甲状腺药物治疗 用于甲亢治疗的药物抗甲状腺药物的种类抗甲状腺药物作用的机理抗甲状腺药物治疗的合适人群抗甲状腺药物治疗的副反应抗甲状腺药物治疗的开始 调整 疗程与随访 抗甲状腺药物的种类 嘧啶类药物 甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶结构 米唑类药物 甲硫米唑甲亢平结构 总的都为硫脲类衍生物 细分为 抗甲状腺药物作用机理 抑制甲状腺过氧化物酶 抑制无机碘的有机化 从而抑制甲状腺素合成PTU还在外周抑制T4向T3转化免疫抑制作用抗体滴度下降异常的T淋巴细胞数降低 抑制性T淋巴细胞在治疗初期可短暂迅速升高 后恢复正常 抗甲状腺药物治疗的适应症 轻症病人年轻病人甲亢病人手术前准备 甲状腺手术非甲状腺手术甲亢危象甲亢合并较严重突眼其它不适合同位素 手术的所有病人 抗甲状腺药物治疗的禁忌症 严重药物性皮疹治疗前WBC计数低于3000 mm3病人 或N绝对计数小于1500 mm3治疗后WBC计数低于3000 mm3病人或N绝对计数小于1500 mm3出现药物性肝损出现严重的胃肠道反应服药顺应性差的病人有血管炎的病人 禁忌用PTU 抗甲状腺药物的毒副反应 1 皮肤过敏骚痒风团红丘疹皮炎2 骨髓抑制白系损伤 详后 血小板减少全骨髓抑制 3 消化道副反应恶心腹部不适肝损肝细胞损伤 PTU肝胆汁淤积 MM4 其它PTU可引起血管炎MM可引起脱发关节痛神经痛 抗甲状腺药物与WBC减少 抗甲状腺药物损伤机理过敏性 非剂量依赖性WBC及其干细胞毒性 剂量依赖性免疫损伤作用抗甲状腺药物引起WBC减少发生率发生率非常低 仅WBC减少0 4 左右 粒细胞缺乏0 14 WBC减少发生时机粒细胞缺乏发生的潜伏期为23 60天 约5 左右超过 WBC减少的预防 有认为粒细胞缺乏是突然发生的 即使定期检测血细胞计数也不能及时识别重要的是告诉病人 如出现口炎 咽炎 发热 低热 显著乏力 关节酸痛等临床症状时应立即终止治疗 检查WBC基础WBC数值是必须的 此后检查应根据WBC基础值 决定WBC检查的频率 WBC与甲亢治疗方案 原则上 一旦WBC计数低于3000 mm3病人 或N绝对计数小于1500 mm3 应更换抗甲亢治疗方案 用同位素治疗在WBC2 500以上 同时N在1 300以上 在以下情况可以试用小剂量抗甲状腺药物治疗 经济情况良好病人经医师劝说 仍强烈拒绝同位素治疗普通升WBC治疗反应良好有白细胞集落刺激因子使用与备用没有其它细胞系损伤病人就诊依从性良好 抗甲状腺药物的剂量 初始剂量根据病情 PTU100 150mg 3次 天或MM10 15mg 3次 天减量阶段甲状腺功能正常 即可开始减量 每次为1 4 1 3 根据TSH变化调整维持剂量一般为PTU50mg或MM5mg 临床也有应用更少的 根据医师经验与病人反应决定 抗甲状腺药物初始剂量的调整 基础代谢率 安静时心率 FT4绝对值的高低 分别相应给予初始剂量服药4 6周 根据甲状腺功能 确定治疗剂量是否足量 FT3 FT4 TSH数值甲状腺摄131I率硫氰酸钾或过氯化钾试验 未能迅速从甲状腺排出 说明硫脲类药物治疗过程中 碘化物仍被结合 需要增加药量 抗甲状腺药物的减量过程 甲状腺功能正常是减量的标准甲状腺素与TSH的检查有时不可靠甲状腺吸131I同样不可靠防止仍在甲亢时减量减量将导致甲亢症状再次出现防止甲亢药物过量治疗过量会导致甲状腺肿大 突眼加重减量速度因人而异 抗甲状腺药物的疗程 抗甲状腺药物的疗程并不确定疗程取决于以下因素TRAb滴度与阴转 阳转时间 时机治疗过程中病情反复变化 或甲亢复发次数病人精神压力程度饮食中碘含量一般情况下 从治疗开始到停药 病情稳定控制 疗程在1 5 2年 或维持量治疗6个月 12个月 后结束治疗 甲亢治疗中甲状腺素使用的问题 治疗Graves 甲亢 完全可以不结合使用甲状腺素治疗Graves 甲亢时 在特定环境下需要使用甲状腺素甲状腺素合并使用剂量要适当 甲亢治疗使用甲状腺素的益处 防治药物过量导致甲减有利于甲状腺缩小适药物调整容易进行有利于突眼的恢复减少复发抑制甲状腺活动 减轻自身免疫反应 甲亢治疗合并使用甲状腺素的情况 大剂量治疗方案使T3 T4正常后常规方案中 治疗剂量使T3 T4正常后甲状腺肿大显著突眼治疗过程中病情容易波动的病人 甲亢治疗禁忌使用甲状腺素情况 有明显心律失常 如器质性早搏 房颤有心衰病人某些神经敏感的病人同位素131I治疗前与治疗后2 4周内 甲亢病人 受体阻滞剂的使用 甲亢病人由于甲状腺素提高了交感神经兴奋性 代谢加快 组织需要氧气 能量增加 常见心动过速 受体阻滞剂可以减少交感神经兴奋性 减慢心率 从而减轻心动过速与手抖等一些症状由于不能阻断甲状腺素过多的作用 如不合并使用抗甲状腺药物 受体阻滞剂作用短暂 需要多次服药 并不断增加剂量有器质性心脏病病人 特别是选择窦房结功能低下的病人 使用 受体阻滞剂时注意 抗甲状腺药物停药问题 药物治疗停药后 Graves 甲亢的复发率同治疗方案有关 抗甲状腺药物剂量大 复发率低抗甲状腺药物疗程长 复发率低抗甲状腺药物治疗非去除病因治疗 虽可达到免疫抑制 抑制程度无法判断病人仍生活在相同的基因背景和环境中 即使免疫抑制程度很好 由于免疫记忆作用 在特定情况下 Graves 甲亢仍存在复发可能性 抗甲状腺药物停药的一些指标 传统的指标临床症状甲状腺功能状态疗程维持药物剂量T3抑制试验 非传统的指标TRAb阴转时间TRH兴奋试验神经紧张状态与工作劳动强度 Graves 甲亢的131I治疗 适应症禁忌症副反应 131I治疗甲亢的适应症 年龄 国内25岁或30岁以上 可适用于青少年甲状腺手术后 或其他颈部手术后有手术禁忌症 如严重心 肝 肺 肾功能衰竭者 131I治疗甲亢的禁忌症 妊娠与哺乳期妇女干扰甲状腺摄碘情况 药物 食物 疾病疑有甲状腺恶性肿瘤年龄病人不愿同位素治疗 相对禁忌症甲状腺异常肿大突眼 活动期年龄 131I治疗的副作用与危险性 治疗数日后 甲亢症状加重 可诱发甲亢危象胃肠道不适与甲状腺轻微胀痛2 3周后可有放射性脱发 2 3月后代谢性脱发有眼症加重的危险长期 有可能增加肿瘤发生的风险 甲亢的手术治疗 适应症禁忌症术前准备并发症 甲亢手术治疗优点与适应症 优点 疗效快 甲功 复发 神经损伤等可小于1 抗甲状腺药物治疗无效 毒副作用不宜同位素碘治疗甲状腺肿大明显 同位素碘治疗疗效不好结节性甲状腺肿 甲亢手术治疗禁忌症 曾有甲状腺部位手术 再次该部位手术因解剖复杂 并发症较多重要脏器功能严重失常手术医师经验缺乏妊娠早期与晚期 甲亢手术前准备 通常情况 抗甲状腺药物使T3 T4正常后 碘以上方案 甲状腺素非常情况 心得安 碘抗甲状腺药物 心得安注意事项 服碘在T3 T4控制后手术前7 10天服碘 避开月经期心得安试验剂量较大时注意监护 甲亢手术治疗并发症 永久甲减 1 9 复发率 4 2 与手术甲状腺保留量有关甲状旁腺功能减退一过性 永久性手术死亡率几乎为0神经损伤 声带 单侧 双侧喉返神经损伤 严重可危及生命 甲亢手术治疗后处理 手术后需监护 引流 严防窒息气管切开包 钙剂备用可在手术后使用钙剂 根据血钙调整全切病人手术后即补甲状腺素 次全切除则不必 术后每2 3月查甲功 以确认是否需要补充甲状腺素多年后 约5 15 的病人复发 约20 40 的病人出现甲减 中医治疗与另类药物治疗 祖国医学对甲亢的认识一些中药的疗效其它 一些特殊类型甲亢与相应治疗 甲亢危象内分泌性眼病胫前粘液水肿T3型甲亢T4型甲亢淡漠型甲亢亚临床甲亢妊娠合并甲亢儿童甲亢新生儿甲亢 甲亢危象 临床表现甲亢危象先兆甲亢危象预后诱因防治 甲亢危象的临床表现 在所有甲亢症状加重的基础上高热39 以上心率160次 分以上 可伴心律失常大汗脱水呼吸急促 虚脱神经精神紧张 嗜睡 谵妄 昏迷T3 T4显著升高以上情况中 前三项对诊断最重要 是甲状腺素过高导致的特征性表现 甲亢危象的先兆 同甲亢危象临床表现 但所有指标未到危象情况 体温38 以上心率120次 分以上 未达160次 分大汗 但无脱水 血压正常呼吸急促 没有虚脱呼吸 甲亢危象的预后 明确的甲亢危象死亡率高 达60 这类病人多与其它病情夹杂 先因原发因素耽误诊断 延误治疗 后因病情过重 原发