诺如病毒腹泻防控与监测高志勇

诺如病毒腹泻防控与监测,高志京市疾病预防控制中心传染病地方病控制所,腹泻病,全球每年有约17亿腹泻病例，腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因，每年有76万5岁以下儿童死于腹泻。北京市居民1年内腹泻症状报告率为17.6%。北京市每年肠道门诊有15-18万人次腹泻患者就诊。 引发腹泻的病原主要是细菌、病毒，其他有真菌、寄生虫等。,病毒性腹泻,病毒性腹泻（Viral Diarrhea），又称病毒性胃肠炎（Acute Gastroenteritis），是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适等症状，病程短，病死率低。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。,其他感染性腹泻,定义：除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻（GB17012-1997）。可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。丙类传染病中其它感染性腹泻病发病数居第二位。,病毒性腹泻病原体（不同属）,轮状病毒（Rotavirus）：呼肠孤病毒科轮状病毒属人杯状病毒（human caliciviruses ）：杯状/嵌杯病毒科 诺如病毒属（Norovirus） 扎如病毒属（Sapovirus）肠道腺病毒（Adenovirus）：腺病毒科哺乳动物腺病毒属人星状病毒（ human Astrovirus）： 星状病毒科哺乳动物星状病毒属,引起急性胃肠炎的其他病毒,Picobirnavirus Coronavirus Picornavirus (Aichivirus; Coxsackie A, B virus; Echo virus; Poliovirus) Pestivirus Parvovirus Breda virus Picotrirnavirus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6, 7 Influenza virus Respiratory syncytial virus Hepatitis A, E virus SARS, etc,肠道病毒和腹泻病毒,肠道病毒（Enteric Viruses，广义）： 并不是分类学上的名称，指主要在肠道内一过性繁殖，并可能经消化道传播的病毒。胃肠炎病毒（腹泻病毒）小RNA病毒科肠道病毒属（ Enterovirus，狭义）： 脊髓灰质炎病毒（Poliovirus） 柯萨奇病毒（Coxsackie virus） 埃可病毒（ECHO virus） 新型肠道病毒（New enterovirus）：EV68，70，71肝炎病毒：HAV，HEV呼肠孤病毒科呼肠孤病毒属：人类呼肠孤病毒,轮状病毒,Risk,Events,低收入国家轮状病毒疾病负担,1973年发现，直径70-75nm，无包膜，11节段dsRNA根据VP6，分A-G 7组，A、B、C组感染人 A组：5岁以下重症腹泻 B组：中国成人暴发 C组：散发和家庭内暴发分型： VP7(G分型) 27个，G1、G2、G3、G4、G8、G9 、G12 VP4(P分型) 35个，P4、P6、P8 组合：G1P8 、G2P4、 G3P8 、G4P8 、G9P8,诺如病毒,诺如病毒的发现过程,1929年，Zahorsky提出“冬季呕吐病”（ “Winter vomiting disease”）；20世纪40年代, Gordon 及同事将胃肠炎暴发病人的粪便样本过滤后, 接种给志愿者，导致志愿者发病；1968年, 美俄亥俄州诺瓦克镇一所小学暴发急性胃肠炎，1972年Kapikian及同事利用免疫电镜发现了病毒颗粒，命名为诺瓦克病毒（Norwalk virus），小圆结构病毒（small round structured viruses)；世界各地陆续发现类似的病毒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk like viruses）美籍华人Jiang Xi， 首次克隆基因组，首次RT-PCR检测，首次全基因组测序 Xi JN, Graham DY, Wang KN, Estes MK. Norwalk virus genome cloning and characterization. Science. 1990 Dec 14; 250(4987): 1580-3. X Jiang, J Wang, D Y Graham and M K Estes. Detection of Norwalk virus in stool by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1992, 30(10): 2529-34. Xi Jiang,Min Wang,Kening Wang,Mary K. Estes. Sequence and Genomic Organization of Norwalk Virus. Virology. 1993, 195(1): 5161.2002年，第八届国际病毒命名委员会批准名称为Norovirus，大陆和香港均将之译为“诺如病毒”，台湾将之译成“诺罗病毒” 。,Jiang xi,病原学,直径约为2635nm，无包膜，球形，呈二十面体对称，单股正链RNA病毒。基因组大小为7700个碱基左右，包括3 个开放阅读框（Open Reading Frames，ORFs）。ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2 编码分子量约为 56Kda的衣壳蛋白；ORF3 编码分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。,病原学,RNA病毒，易变异，突变方式：点突变，基因重组。诺如病毒可分为6个基因组（GI-GVI），其中G、G、G组感染人， G 组也可感染猪， G和 G组分别感染牛和鼠 。至少39个基因型，G/4型是最活跃的基因型，自1993年以来，它引起了世界上绝大多数的胃肠炎暴发疫情。目前不能细胞培养，没有动物模型。NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4处理存活18h，60孵育30min仍有感染性，耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度（游离氯0.51.0ppm），但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。,诺如病毒的灭活,醇类消毒剂：乙醇和异丙醇，争议季铵盐类消毒剂：R-82含氯消毒剂：次氯酸钠过氧化物类消毒剂：二氧化氯，臭氧紫外线高温：100 3 min,Norovirus is more often the cause of acute gastroenteritis among people in developed countries. In developed countries, norovirus causes about 1 in 5 cases of acute gastroenteritis; in developing countries, its about 1 in 6 cases.暴发：非细菌性急性胃肠炎、食源性急性胃肠炎最主要病原体； 散发腹泻：成人首位， 5岁以下第二位在美国，诺如病毒每年引起1900-2100万病例、5.6-7.1万人住院、570-800名患者死亡，每年报告暴发疫情1200起左右。,世界流行现状,Norovirus-associated Emergency Department Visits,Norovirus-associated Outpatient Visits,暴发：2006-2013共8年间，全国突发公共卫生事件信息报告系统仅报告诺如病毒暴发疫情56起。监测：2006年起中国CDC在17个省、直辖市（包括北京），针对5岁以下住院患儿开展腹泻病毒监测。 2009-2013年轮状病毒：33.840.8% 2010-2013年杯状病毒：14.820.3% 2010-2013年肠道腺病毒：3.64.8% 2010-2013年星状病毒：2.94.7%,国内流行现状,流行特点,10-100（中位数18）个病毒颗粒即可引起感染，105-1010 copies/g粪便。潜伏期24-48小时，病程自限，一般为23天。发病后1-3天排毒高峰，发病前已开始排毒。 老年人：平均14.3天，婴幼儿：平均16天。常在医院、餐馆、学校、托儿所、孤儿院、养老院、军队、游轮、家庭及其他人群中引起暴发， “游轮病”。传染源：病人、病毒携带者。 食品加工者：近期感染诺如病毒的 食品加工者避免从事加工食品工作， 可以在饭店中从事其它工作。不能 辞退，待遇不变。,嘉年华自由号,海洋自由号,流行特点,传播途径：粪-口途径。 1. 饮用诺如病毒污染的水； 2. 食用诺如病毒污染的食物 (贝类食物：牡蛎)； 3. 接触到诺如病毒污染的物体或表面，然后手接触到口； 4. 人-人直接接触传播：直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)； 5. 病人的呕吐物可形成气溶胶。 6. 口-口传播？高危人群：老人、婴幼儿、器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者。免疫力：感染后仅获得短期对同株病毒的免疫保护（6-48月），缺乏长期免疫保护；各型别之间无交叉免疫，易反复感染。,牡蛎,牡蛎，又名蚝，别名蛎黄、海蛎子。有“养血、补血、滋阴”之功效，素有“海底牛奶”之美称，每年冬春是牡蛎收获季节，我国民间有 “冬至到清明，蚝肉肥晶晶”的俗谚，从冬至开始到次年清明的牡蛎肉最为肥美，是最好吃的时候。新鲜肥美的上川蚝刚刚打开的生蚝，还带着上川岛的海洋气息，肥硕鲜腴、格外诱人，撒上几滴柠檬汁、就着少许海水就可以直接入口，这可是品尝鲜蚝的最佳方式。 生物富集全世界各地都有在牡蛎中检测到诺如病毒的报告,嘉年华自由号,牡蛎养殖近海滩涂,诺如病毒感染暴发判断标准,粪便细菌培养阴性50%病例有呕吐症状潜伏期：24-48h（平均/中位数）病程：12-60h（平均/中位数）Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health 1982; 72:13291332.,2006年末诺如病毒在全球连续引起暴发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也暴发了25年来最严重的诺如病毒感染性腹泻疫情，疫情迅速蔓延到日本全国，据推算全国至少已有近304万人感染，数人死亡，其中195万名患者是在12月10日为止的一个月时间内发病。,大流行,近年暴发案例,2010年12月，广州市从化区发生一起水污染引起的诺如病毒感染事件，共有429人发病。2012年6月15日，美国FDA宣布从韩国进口的生蚝、蛤蜊、扇贝全面下架，怀疑诺如病毒污染。 2012年10月，德国暴发最大规模的食物中毒事件，造成11000多名学童上吐下泻，怀疑中国进口低温冷冻草莓被诺如病毒污染。 2012年12月，韩国首尔与浦项的四所高中，144名学生集体感染诺如病毒， 怀疑泡菜污染诺如病毒。2012年12月14日至22日，日本宫崎县日南市春光会东医院发生诺如病毒胃肠炎暴发疫情，6名年龄78岁至88岁之间的高龄男性患者死亡，另有5人病危。2013年3月，广州大学城多所高校出现诺如病毒引起的聚集性腹泻病例，累计确诊200多例。2013年4月，广东省揭阳职业技术学院近400名学生感染诺如病毒。2014年2月20日，浙江嘉兴的海宁市、海盐县两地部分学校511人发病，涉及10所学校、3家幼儿园，由饮用不洁桶装水引起。,人群易感性,以前：人群普遍易感。现在：感染与肠上皮细胞表面的组织血型抗原 (histo-blood group antigens，HBGAs)的表型有关。这些抗原主要是一些糖类，除分布于红细胞表面之外，泌尿生殖系统和胃肠道的上皮细胞，内皮细胞，此外唾液，乳汁等体液。ABO 抗原系统：A，B，O，ABLewis 抗原系统：ab， ab ， ab以诺如病毒原型株(GI.1)为例，O型最易感染，A型次之，最后B型。个体对每一型别的诺如病毒的易感性是不一样的。,诺如病毒感染为什么容易发生？,病原： 感染剂量低（小于100copy） 抵抗力强 型别众多，易发生基因变异 传播途径多人： 易感人群多，人口密度 感染后排毒时间长 食物：购买增加，物流 交通，旅行 感染后缺乏长期免疫保护,临床症状,感染后潜伏期多在2448h，病程一般1272h，老人、婴幼儿、器官移植病人等免疫力低下者可延长。发病突然，主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，此外，头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，严重者出现脱水。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻48次。粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规镜检WBC15，未见RBC。,诊断,临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可初步诊断为诺如病毒感染： （1）潜伏期2448h； （2）50%以上发生呕吐； （3）病程1260h； （4）粪便、血常规检查无特殊发现； （5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。,治疗,为自限性疾病，通常病程在1272h，目前尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素，预后良好。主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。,预防措施,健康教育：环境卫生和个人卫生，尤其是手卫生 肥皂和清水机械冲洗，赤手接触食物alcohol-based hand sanitizers 免疫接种：轮状病毒有疫苗，诺如病毒等其他三种病毒无 兰州生物制品研究所的羊源轮状病毒疫苗（LLR） 减毒口服疫苗；2月龄到3岁婴幼儿，每年服用1剂 保护效果为69.6 WHO：Rotarix，Rotateq 加强饮用水卫生：改水改厕，保护水源，腺病毒作为指标 食品卫生监督病毒性腹泻监测：流行病学和病原学监测，预警,洗手液或手消毒剂（酒精为主要成分）？,Of 45 facilities that reported preferential use of alcohol-based hand sanitizers, 53% experienced a conirmed outbreak of norovirus, compared with 18% of 17 facilities that used hand sanitizers less often than soap and water.,具体预防措施,1. 牡蛎等双叶贝类必须充分加热煮熟后再吃。用热水烫一下不能杀死病毒。2. 生鲜食品(蔬菜、水果类)充分洗净。3. 人厕后，做饭时，饭前认真洗手。4. 上厕后使用的毛巾等要清洁消毒。5. 不要接触感染者的粪便和呕吐物。在不慎接触的情况下要充分清洗并进行消毒。6. 在清理受到呕吐物或粪便污染的衣物时，尽量戴塑胶手套和戴口罩等。7. 受到呕吐物和粪便等污染的衣物同其他衣物分开洗涤。8. 清理呕吐物使用的用具、抹布等要用含氯漂白剂泡洗。9. 被呕吐物污染的地板，用含氯漂白剂的布覆盖，略放一会儿后进行消毒处理。10. 清理完污染物品后要认真洗手、嗽口。11. 厨师在有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发烧等类似感冒症状时，暂时停止工作。到医院检查诊治。,出现症状后2572小时内。粪便量尽量不少于5ml。贮存于28，但最多不能超过3天，长期贮存应在20或70。肛拭子、呕吐物。 血、脑脊液,标本采集,实验室诊断,电镜 胶体金 ELISA RT-PCR Real-time PCR,基因测序,感染性腹泻诊断标准（WS271-2007）中检测方法,诺瓦克病毒检验1.电镜2.ELISA：血清中急性期和恢复期双份血IgG，四倍升高。3.RT-PCR：289/290引物。,美国CDC诺如病毒检测方法,ELISA： The RIDASCREEN Norovirus 3rd Generation EIA，暴发调查时使用，不能用于散发。RT-PCR：测序、基因分型。RT-qPCR：最优选择。,水、食物和环境样本检测,水样：阳离子膜食物：PEG（polyethylene glycol）聚乙二醇沉淀，PEG6000，PEG8000环境涂抹标本：直接震荡，提取核酸。,相关标准、方案,感染性腹泻诊断标准（WS271-2007）诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行），卫生部，2007年1月。 疑似暴发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性腹泻临床诊断病例。全国病毒性腹泻监测方案（2007年修订版） 1.病毒性腹泻疑似病例 每日排便3次或3次以上，且大便性状有改变（呈稀便、水样便等），大便常规镜检WBC15，未见RBC的腹泻病例，或者病例表现为腹泻未达到3次/日，但伴有大便性状改变和呕吐症状，或以呕吐为主要症状。 2.病毒性腹泻暴发 以村、居委会、学校、工厂、托儿所、孤老院、军队或其他集体为单位，一周内发现20例及以上病毒性腹泻疑似病例；或医疗卫生保健人员判定为病毒性腹泻暴发。,我国病毒性腹泻监测体系,1.5岁以下腹泻住院儿童 四种病毒：轮状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒、星状病毒。1998年2006年，17个省市2.暴发监测,美国诺如病毒监测体系,NORS（National Outbreak Reporting System） 2009年启动，倾向于流行病：发生场所，传播路线，可疑食品CaliciNet 2009年启动，倾向于实验室，鉴定新变异株NoroSTAT（ Norovirus Sentinel Testing and Tracking ） 2012年启动，快速评估诺如活动New Vaccine Surveillance Network (NVSN) Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet),实验室检测,核酸提取： 罗氏自动核酸提取；QIAGEN：57704，52904/52906轮状病毒： ELSIA，Real time PCR；巢式、多重RT-PCR（G/P分型）诺如病毒： Real time PCR，RT-PCR，测序：聚合酶、衣壳蛋白区肠道腺病毒：PCR，引物Ad1/ Ad2星状病毒： RT-PCR，引物Mon269/270,北京市病毒性腹泻监测,散发腹泻监测聚集性腹泻,监测对象1) 5岁以下儿童腹泻病例（5岁以下）：年龄肛拭子呕吐物；环境涂抹；食物、水。 10例以下尽量全采，10以上采10例。 实验室检测：real time