心律失常的非药物治疗刘金来

心律失常的非药物治疗,刘金来中山大学附属第三医院心内科,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,外科手术,冠心病-室性心动过速(VT)：心肌梗死后室壁瘤形成伴发危险的VT心房颤动(AF）：Cox迷宫术，手术病死率在 2 - 3 ，AF的治愈率为99,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,导管消融（一）: 室上速,室上速的常规治疗手段，治愈率可达95-100 房室折返性心动过速房室交界区折返性心动过速房速,短阵房速诱发房室结折返性心动过速,射频消融房室结慢径治疗AVNRT,右前斜30,左前斜45,射频消融旁路治疗AVRT,房室结下传,旁路下传,导管消融（二）:心房扑动,典型性心房扑动心房频率在250350次/mim，II、III、avF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，房扑时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑。典型性心房扑动导管消融是首选方法，三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可，成功率达83%96%。,CARTO指导下三尖瓣峡部线性消融治疗典型房扑,导管消融（三）:房颤,房颤分类阵发性：7天，需要药物或电复律终止长期持续性：1年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤导管消融: 对阵发性和持续性房颤,成功率已经达到80%,导管消融（三）:房颤,对于阵发性房颤治疗，导管消融比抗心律失常药物更有效阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：随访9个月导管消融组86%的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有22%(n=198)A4试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融，随访1年，导管消融组(n=53)成功率为75%，药物治疗组(n=59)仅7%,J Am Coll Cardiol.2006 Dec 5;48(11):2340-7 . Circulation.2008 Dec 9;118(24):2498-505 .,导管消融（三）:房颤,2012ESC房颤指南I/A类适应证：抗心律失常药物治疗基础上复发伴症状的阵发性房颤患者，愿意接受进一步节律治疗，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗。 2012ESC房颤指南IIa/B类适应证：在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管消融治疗可替代抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状的阵发性房颤患者。抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应考虑作为一种治疗选项。,导管消融（三）:房颤,三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消融，如左房线性消融等。,CARTO指导下环肺静脉线性消融,导管消融（四）:室性早搏,室性早搏传统的导管消融适应证: 频发室性早搏，患者症状严重,影响工作、生活、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考虑导管消融治疗。,导管消融（四）:室性早搏,近年研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏20%或超过2万，可引起心室扩大，心功能降低，导致心肌病。 2009年EHRA/HRS室性心律失常消融专家共识推荐消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。,左心室后组乳头肌来源室性早搏CARTO系统标测指导射频消融,导管消融（五）:室速,特发性室速（VT）：成功率几乎达到95-100%器质性心脏病VT：心肌梗死后的复发性单形室速和无休止性室速-发病机理比较复杂、难以精确定位，目前成功率仍不够高,ENSITE指导下左室特发性室速导管消融,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应证,起搏治疗的历史,1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929 年Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932 年Hyman / Hyman MachineArtificial pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大战，未用于临床1952 年Zoll 将经胸壁起搏应用于临床,体外试验及应用阶段,永久植入型起搏试验及应用阶段1954 年Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实验1957 年Furman 和 Weirich 分别提出颈静脉和心外膜起搏1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967 年按需型起搏器问世 VVI / VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床 - CRT,起搏治疗的历史,首例起搏器设计工程师 Rune Elmqvist,植入人体的首台起搏器,首例起搏器植入医生 Ake Senning,植入首例起搏器患者 Arne Larsson,值得我们信赖的治疗技术,1958 年 10 月 8 III 度房室传导阻滞Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden VOO极大改善症状 1974 年 1 月 22 日VVI 1989 年 1 月 20 日VVIR 1996 年 11 月 7 日最后一个 VVIR总计更换 22 台起搏器2001 年 12 月 28 日卒于与起搏器无关的恶性肿瘤,1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同受奖,值得我们尊敬和缅怀的先驱,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应证,廿年来，我们与世界先进国家的差距？,起搏治疗的现状,中国已积累了丰富的经验,台数,起搏治疗的现状,未植入,植入,国内仍然仅有 3 5 % 的患者接受起搏治疗；每年新增的起搏适应证患者中，仅2的患者接受了起搏疗法,我们任重而道远！,起搏治疗的现状,人工心脏起搏,起搏治疗的历史 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应证,工作原理：监测心电、刺激心脏,临床上广泛应用的人工心脏起搏：就是用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，以治疗严重心动过缓,脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织,起搏器-人体组织系统,电池 - 为给心脏发送电脉冲提供能源电路 - 控制起搏器工作,电路,电池,脉冲发生器,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-30克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,起搏器置入过程,局部麻醉经静脉放置起搏导线和作导线测试制作囊袋、置入起搏器,手术过程只需0.51小时！,心脏起搏器治疗适应证,窦房结功能障碍（1）,类适应证有症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C）有症状性变时功能不全（C）与常规量药物有关心动过缓（C）,诊断明确有相关症状,类适应证a类有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率40bpm，但症状和心动过缓关系不明确（C）不明原因晕厥，电生理检查窦房结功能不全（C）b类：清醒时心率常40bpm，尤其伴有心脏扩大或LV不全或逸搏心律来自房室结以下部位（B）（四）运动时合并。或 。AVB，无心肌缺血证据 （C）,房室传导阻滞-类适应证,心率对血流动力学和生活质量的影响,a类无症状的。AVB，心室频率40bpm，不伴有心脏扩大（C）无症状的。型AVB，窄QRS波（若QRS波宽升为类，B）无症状的。型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统（B）。或。AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状减轻（B）,房室传导阻滞-类适应证,b类显著的。房室传导阻滞PR300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善（C）神经肌源性疾病伴。甚至任何程度的AVB，无论症状如何（B）药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后房室结功能有望恢复（？）,房室传导阻滞-类适应证,房室传导阻滞-类适应证,类适应证无症状的。AVB（B）在希氏束以上的无症状的。型AVB（C）房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）（B）,心律失常的非药物治疗,外科手术导管消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应证,ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念,Dr. Michel Mirowski1924 - 1990,历 史,Mirowski1924年生于波兰华沙的一个以色列家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入苏联红军，加入了反法西斯的波兰分队,历 史,1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Heller教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究猝死的防治,历 史,1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章,历 史,1972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。 1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数,历 史,并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验,历 史,1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与Roger Winkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术 1997年5万人植入，1998年20万人植入,历 史,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应证,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,植入型心律转复除颤器（ICD）,历史循证医学证据适应证,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常处理和心脏性猝死预防ICD适应证,类适应证心梗后至少40天，已接受最佳药物治疗，NYHA或级， EF30-40%，生存期超过一年（A）左心室功能障碍继发于过去的心肌梗死，合并持续性室速，伴血液动力学不稳定（A）非缺血性扩张型心肌病伴左室功能障碍，持续性室速或室颤（A）非缺血性扩张型心肌病， EF30-35%，心功或级（B）,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治疗适应证二级预防,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,ACC/AHA/HRS 2012年ICD治疗适应证一级预防,谁是下一个？,生活可以更精彩,男，60岁， 著名政治活动家，1978年第1次出现心肌梗死，1984年至2001年3月中接受了两次冠状动脉扩张手术 。2001年6月，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39，最终