高血压药物治疗2015年

高血压的药物治疗 目录 ChinJhypervol12No 6487 489 中国高血压治疗现状 中国高血压患病率不断升高 中国居民营养与慢性病状况报告 2015 约2 6亿 中国的高血压三率 知晓率治疗率控制率 1991年26 312 12 82002年30 224 76 12015年46 541 113 8 ChinJhypervol12No 6487 489 中国居民营养与慢性病状况报告 2015 1Mulrow HypertensionPrimer 1999 2Primatestaetal Hypertension 2001 38 827 832 百分比 知晓率 治疗率 控制率 预防率 1 1 1 2 1 我国高血压控制率依然很低 90 分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 我国高血压患者就诊区域分布 高血压 冠心病 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变 脑血管疾病 肾脏疾病 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2010 心血管危险水平分层 中国高血压防治指南 2010 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁 腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2 高血压的治疗目标 1 一般高血压人群 血压 140 90mmHg2 老年高血压患者 血压 150 90mmHg3 糖尿病及肾病患者 血压 130 80mmHg 高血压的非药物治疗 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入控制体重不吸烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力 保持心理平衡 利尿剂 受体阻滞剂CCB 钙离子阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 常用降压药的分类 品种噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 寿比山 髓袢类 呋塞米 速尿 托拉塞米保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 利尿剂 作用机制促进肾脏排出体内的钠盐和水分 降低血容量 从而降低血压 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na 的含量 使Na Ca2 交换减少Ca2 内流 降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性 利尿剂 利尿剂 临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 是很有价值的降压药物 特别适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压药单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 与利尿剂联用有效的药物有 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 副作用小剂量使用通常安全有效 长期大剂量使用可能产生 低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 利尿剂 利尿剂 注意事项伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 剂量宜小 不宜大 常与其他药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 孕妇慎用 品种非选择性 受体阻滞剂普萘洛尔 心得安 选择性 1 受体阻滞剂美托洛尔 倍他洛克 比索洛尔 博苏 阿替洛尔 安酰心胺 受体阻滞剂拉贝洛尔 柳胺苄心定 卡维地洛 金络 受体阻滞剂 作用机制通过选择性的与 受体结合产生多种降压效应 如降低心输出量 减少肾素释放及中枢交感神经冲动等 受体阻滞剂 受体阻滞剂 临床应用指征主要用于轻 中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 的中青年患者中或合并心绞痛时 高血压合并心绞痛心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 与二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 受体阻滞剂 副作用常见 疲劳 头痛 头晕 肢体寒冷 常见于非选择性 受体阻滞剂 少见 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛 心力衰竭加重 睡眠障碍 罕见 房室传导时间延长 肌肉痉挛 血小板减少 皮肤过敏 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项用药前心率低于55次 分 度以上房室传导阻滞时 禁用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生停药的反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 严重慢性阻塞性肺病的患者禁用 CCB 钙拮抗剂 品种二氢吡啶类 硝苯地平 心痛定 氨氯地平 洛活喜 尼卡地平 佩尔地平 拉西地平 司乐平 非洛地平 波依定 非二氢吡啶类 地尔硫卓 合心爽 维拉帕米 异搏定 CCB 钙拮抗剂 作用机制抑制血管平滑肌细胞Ca2 进入细胞内 细胞内Ca2 浓度下降 血管扩张 总外周血管阻力降低 CCB 钙拮抗剂 临床应用指征适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 CCB 钙拮抗剂 副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 CCB 钙拮抗剂 注意事项不稳定型心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与 受体阻滞剂合用 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 品种卡托普利 开博通 依那普利 依苏 悦宁定 西拉普利 一平苏 雷米普利 瑞泰 贝那普利 洛汀新 培哚普利 雅施达 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素原 ANg ANg AT 受体 AT 受体 结构重塑 器官损伤 ACE 肾素 高血压 ACEI ANg血管紧张素 ACE血管紧张素转换酶 AT血管紧张素受体 循环 组织 ARB 作用机制 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 临床应用指征可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有左心室肥厚 左心室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后心室重构 糖尿病伴微量蛋白尿 降低血压的同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 副作用最常见干咳 首剂低血压反应 高钾血症 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项妊娠妇女绝对禁用 因可致胎儿畸形 肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用 因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 应用ACEI治疗前应检测血钾 血肌酐 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 品种缬沙坦 代文 氯沙坦 科素亚 厄贝沙坦 安博维 科苏 坎地沙坦 康得沙坦 替米沙坦 美卡素 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB是最新使用的一类降压药物 其适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI 受体阻滞剂 品种哌唑嗪特拉唑嗪 受体阻滞剂 作用机制选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后 1 受体相结合 通过扩张血管产生降压效应 受体阻滞剂 临床应用指征主要用于轻 中度高血压 该药最大优点是没有明显的代谢不良反应 可用于糖尿病 周围血管病 哮喘及高脂血症的高血压患者 受体阻滞剂 副作用主要的副作用为体位性低血压 尤其多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病患者 故应用过程中应监测立位血压 受体阻滞剂 注意事项为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 由于 受体阻滞剂常见恶心 呕吐 腹痛等胃肠道症状 所以高血压合并胃炎 溃疡病患者慎用 不合理用药原因 患者 男性 70岁 高血压 冠心病 慢性心功能不全 处方 尼群地平10mg po tid 福辛普利10mg po qd 吲哒帕胺2 5mg po qd 三周后随访 血压140 76mmHg HR82次 分 活动后感气急 分析 1 2009ACCF AHA 成人心力衰竭诊疗指南更新 再次建议 受体阻滞剂用于所有症状稳定的心衰 该患者没有禁忌症 所以应该加用 受体阻滞剂 2 CCB对心衰患者无益 如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB 可选用长效制剂 案例1 代谢性高血压 1 儿童青少年高血压 2 妊娠相关高血压 3 老年高血压 4 特殊人群降压治疗 代谢性高血压 概述高血压危险因素中 60 与代谢异常有关 包括肥胖相关性高血压 高血压合并糖尿病 家族性血脂异常高血压综合征 高血压伴高尿酸血症 盐敏感性高血压等 代谢性高血压 降压药物的选择 中国高血压防治指南 2010 推荐ACEI或ARB 也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂 慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 降压目标可考虑 130 80mmHg 儿童青少年高血压 概述据中国健康和营养调查 CHNS 结果显示 6 17岁人群高血压患病率由1991年的7 1 上升至2009年的13 8 只有经过3次及以上不同时机测量的血压水平 P95方可诊断为高血压 中国男性儿童血压评价标准P95 中国女性儿童血压评价标准 男性儿童 1 中国高血压防治指南 2010 降压药物的选择治疗原则一般采用升阶梯疗法 由单药最小剂量开始 逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平 ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应 通常作为首选的儿童抗高血压药物 降压药物治疗的目标是将血压控制在P95以下 儿童青少年高血压 妊娠相关高血压 概述可增加胎儿生长受限 胎盘早剥 产妇弥散性血管内凝血 急性心力衰竭等并发症 适当控制血压可降低母婴死亡率 当血压 150 100mmHg 特别是合并蛋白尿时 应考虑启动药物治疗 降压药物的选择 中国高血压防治指南 2010 推荐可选药物 甲基多巴 拉贝洛尔 美托洛尔 氢氯噻嗪 硝苯地平 目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的 除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外 多数降压药物属于C类水平 血压控制目标值 150 100mmHg 妊娠相关高血压 老年高血压 概述我国60岁及以上的老年人接近半数患有高血压 且多数为单纯收缩期高血压 临床特点为收缩压升高 脉压增大 血压波动大 晨峰现象明显 昼夜节律异常 老年人易发生体位性低血压 降压药物的选择单药治疗可选 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB ACEI或ARB 受体阻滞剂 联合治疗可选 ARB ACEI与长效CCB或利尿剂联合 也可以采用CCB和利尿剂联合 降压目标值 65岁患者血压应降至 150 90mmHg 80岁高龄患者 一般血压不宜 130 60mmHg 合并糖尿病 冠心病 心力衰竭和肾功能不全患者血压目标值 140 90mmHg 老年高血压 患者 女性 72岁 发现血压升高10余年 有吸烟史 高脂血症 曾查发现餐后2小时血糖9 2mmol L 长期服用倍他乐克25mgbid 氢氯噻嗪25mgbid 血压150 170 80 90mmHg波动 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成 24小时尿蛋白定量186mg 分析 1 该患者有糖脂代谢异常 长期大剂量的 受体阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响 该患者不适合采用这种联合用药 2 CCB ACEI是适合该患者的联合用药 CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好 且有证据表明 CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展 ACEI有助于改善糖代谢 减少尿蛋白 保护肾脏 如果CCB ACEI不能使该患者血压达标 可加用小剂量利尿剂 如 氢氯噻嗪6 25 12 5mg d 案例2 高血压治疗中的联合用药问题 单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量 虽可稍稍增加控制率 但往往使副作用大幅度升高因此提出 小剂量联合治疗原则 中国高血压指南2010 联合降压方案 中华心血管病杂志2011 39 579 616 降压药的联合应用 CCB的联合应用 特点CCB联合ARB ACEI 前者直接扩张动脉 后者通过阻断RAAS 既扩张动脉又扩张静脉 同时CCB产生的踝部水肿 可被ACEI或ARB消除 二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率作用 抵消了 受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用 中国高血压防治指南 2010 降压药的联合应用 利尿剂的联合应用 特点利尿剂常作为联合用药的基本药物使用 它能够加强其他降压药物的降压疗效 优势互补 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用 利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险 因此应尽量避免该两种药物联合使用 高血压合理用药指南 降压药的联合应用 ACEI ARB的联合应用 特点ACEI ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应 利尿剂亦减少ACEI ARB扩血管时引起的水钠潴留 ACEI ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应 目前不推荐ARB 受体阻滞剂 避免使用ACEI ARB联合治疗 因为ARB 受体阻滞剂降压机制部分重叠 降压效果不能显著增加 1 1 2 而ACEI ARB有增加高钾血症的风险 且对心血管及肾脏保护无协同作用 高血压合理用药指南 患者 女性 42岁 发现血压升高5年 波动于140 160 80 110mmHg 近2年服用 珍菊降压片1粒 po tid 吲哒帕胺2 5mg po qd 反复双下肢乏力半年 查血钾最低3 0mmol l 分析 1 复方降压药中 新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药 我国传统的复方降压制剂中 也大多含有利尿剂的成分 如 珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg 在使用这些复方制剂的同时 再加用利尿剂 则会加重低血钾等药物不良反应 2 停用珍菊降压片 在服用吲哒帕胺2 5mg po qd基础上 加用厄贝沙坦150mgpo qd 二周后血压降至140 85mmHg 血钾3 8mmol l 案例3 平稳缓和的降压是管理血压的最佳方式 降压速度切勿超之过急 观察长效降压药物的最大疗效量需要2 4周的时间 对降压达标方式认识不足 误区 降压达标越快越好 降压达标越低越好 患者男性 76岁 因胸痛2小时来我院急诊就诊 追问病史 患者长期未曾测量血压 2天前 偶测血压210 110mmHg 当地医院就诊 医生予三种降压药物联合应用 且剂量较大 今晨感头晕不适 测血压110 60mmHg 之后于摒大便时突发剧烈胸痛 面色苍白 大汗 120急救车上测血压66 40mmHg 即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗 行急诊PTCA术后病情好转 分析 这样的案例并不罕见 强烈警示我们降压不能操之过急 尤其是对于老年高血压患者 过快降压会导致重要脏器的灌注不足 诱发心脑血管事件 降压药物的应用宜从小剂量开始 根据患者的血压变化情况 逐渐调节药物的剂量 在几周或2 3个月内将血压控制达标 案例4 忽略其他危险因素 充分考虑高血压患者是否合并其他危险因素 如高血脂 高血糖 高尿酸等 考虑是否合并并发症 如心肾功能不全等 综合分析病情 从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险 患者男性 56岁 高血压 2型糖尿病 有脑梗塞病史